Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 11 March 2019 000026 3315162801780001 Iskandar L

2 11 March 2019 002060 3315160507660003 Rokim L
3 11 March 2019 002061 3315162501900001 Widiyaningsih P
4 11 March 2019 000075 3315161612630005 Jasman L
5 11 March 2019 002068 3315163112590001 Dasilah P
6 11 March 2019 002070 3315160306970002 Ahmad Samsudin L
7 11 March 2019 000831 3315165012700001 Sugiyant P
8 11 March 2019 001664 3315162603980001 Alfina P
9 11 March 2019 002071 3315165510900003 Ami Lestari P
10 11 March 2019 002069 3315162709760001 Parji L
11 11 March 2019 001622 3315160710930001 Uswatun Hasanah P
12 11 March 2019 000828 3315160910880001 Sri Rahayu P
13 11 March 2019 001641 3315168506870004 Kholifatun P
14 11 March 2019 3315162108910001 Hari Susant P
15 11 March 2019 002067 3315161208880002 Sri Susilowat P
16 11 March 2019 001654 3315165802000001 Sit Khotjah P
17 11 March 2019 002072 3315161703880001 Alistqomqh P
18 11 March 2019 002064 3315165705940002 Umi Masrodil P
19 11 March 2019 002057 3315164902990001 Sit Masitoh P
20 11 March 2019 009252 3315160412930001 Wiik Hindrawat P
21 11 March 2019 002073 3315160707930001 Faradisa P
22 11 March 2019 002043 3315160909980001 Ika Sept P
23 11 March 2019 3315160504980001 Bagus Kusrina L
24 11 March 2019 3315162711820001 Setawan L
25 11 March 2019 3315161307780001 Maryoto L
26 11 March 2019 3315161211950001 Dany Mardhiyah P
27 11 March 2019 3315160307690001 Yusri L
28 11 March 2019 3315161011850001 Nurhadi L
29 11 March 2019 3315160109990002 Septan P
30 11 March 2019 3315164110850004 Elia S P
31 11 March 2019 3315161907670001 Murniat P
32 11 March 2019 3315161806630001 Askur L
33 11 March 2019 3315161202750002 M. Misbah Lutfi L
34 11 March 2019 3315162010680002 Rukin L
35 11 March 2019 3315160112950006 Eko S L
36 11 March 2019 3315166901860001 Rina Suryani P
37 11 March 2019 3315161608940001 Agus Setyawan L
38 11 March 2019 3315160708840001 Noorindah P
39 11 March 2019 3315161212900002 Sit Sulitat P
40 11 March 3029 3315160806780002 Mustainatun P
41 11 March 2019 3315162602930001 Ananda P
 42 11 March 2019 3315162709790001 Kholik L
43 11 March 2019 3315161512820002 Ninik Indriyat P
44 11 March 2019 3315161505000002 Lutfah Khobin L
45 11 March 2019 3315160503690002 Slamet L
46 11 March 2019 3315161205950001 Dwi Setyaningsih P
47 11 March 2019 3315161803910003 Andi Riyanto L
48 01 March 2019 3315162704690001 Iskak Nawawi L
49 01 March 2019 3315165608720001 Sundari P
50 01 March 2019 3315165402850003 Silah P
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

Grobogan 28 January 1978 Gundi rt 02/05 Kec. Godong

Grobogan 05 July 1966 Kemloko rt 02/01 Kec. Godong
Grobogan 25 January 1990 Sambung rt 04/03 K3cc. Godong
Grobogan 16 December 1963 Keetangirejo rt 02/07 Kec. Godong
Grobogan 31 December 1959 Dorolegi rt 07/02 Kec. Godong
Grobogan 03 June 1997 Sambung rt 01/04 K3cc. Godong
Grobogan 10 December 1970 Sumurgede rt 03/04 Kec. Godong
Grobogan 26 March 1998 Sambung rt 10/03 Kec. Godong
Grobogan 15 October 1993 Sumurgede rt 04/04 Kec. Godong
Grobogan 27 September 1976 Guci rt 02/02 Kec. Godong
Grobogan 07 October 1993 Werdoyo rt 02/01 Kec. Godong
Grobogan 09 October 1988 Dorolegi rt 07/02 Kec. Godong
Grobogan 18 June 1987 Werdoyo rt 06/01 Kec. Godong
Grobogan 21 August 1991 Werdoyo rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 12 August 1988 Guyangan rt 01/04 kec. Godong
Grobogan 18 March 2000 Sumurgede rt 02/04 Kec. Godong
Grobogan 17 March 1988 Tungu rt 05/01 Kec. Godong
Grobogan 17 March 1994 Sambung rt 03/03 Kec. Godong
Grobogan 09 February 1999 Latak rt 01/05 Kec. Godong
Grobogan 04 December 1993 Sumurgede rt 02/01 Kec. Godong
Grobogan 07 July 1993 Sumurgede rt 01/01 Kec. Godong
Grobogan 09 September 1998 sambung rt 01/01 K3cc. Godong
Grobogan 05 April 1998 Sambung rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 27 November 1982 sambung rt 01/01 K3cc. Godong
Grobogan 13 July 1978 Anggaswangi rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 12 November 1995 Kemloko rt 10/03 Kec. Godong
Grobogan 03 July 1969 Kemloko rt 06/02 Kec. Godong
Grobogan 10 November 1985 Dorolegi rt 01/03 Kec. Godong
Grobogan 01 September 1999 Sumurgede rt 01/06 Kec. Godong
Grobogan 01 October 1985 Anggaswangi rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 19 July 1967 Kemloko rt 02/01 Kec. Godong
Grobogan 18 June 1963 Kemloko rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 12 February 1975 Kemloko rt 06/02 Kec. Godong
Grobogan 20 October 1968 Sambung rt 02/04 Kec. Godong
Grobogan 01 December 1995 Sambung rt 02/03 Kec. Godong
Grobogan 29 January 1986 Anggaswangi rt 02/02 Kec. Godong
Grobogan 16 August 1994 Sumurgede rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 07 August 1984 Sumurgede rt 03/02 Kec. Godong
Grobogan 12 December 1990 Sumurgede rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 08 June 1978 Sumurgede rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 26 February 1993 Sambung rt 03/02 Kec. Godong
 Grobogan 27 September 1979 Sumurgede rt 04/01 Kec. Godong
Grobogan 15 December 1982 Pahesan rt 04/01 Kec. Godong
Grobogan 15 May 2000 Dorolegi rt 06/03 Kec. Godong
Grobogan 05 March 1969 Sambung rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 12 May 1995 Dorolegi rt 05/01 Kec. Godong
Grobogan 18 March 1991 Sambung rt 01/03 Kec. Godong
Grobogan 27 April 1969 Dorolegi rt 09/02 Kec. Godong
Grobogan 16 August 1972 Dorolegi rt 09/02 Kec. Godong
Grobogan 19 February 1985 Dorolegi rt 09/02 Kec. Godong
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah Petani Tidak

Menikah Petani Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Petani Tidak
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Pedagang Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Pedagang Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Pedagang Ya
Menikah Pedagang Ya
Menikah Karyawan Swasta Ya
Belum Karyawan Swasta Tidak
Belum Lainnya Ya
Menikah Petani Ya
Belum Karyawan Swasta Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Lainnya Ya
Menikah Petani Ya
Belum Lainnya Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Belum IRT/Tidak Bekerja Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
 Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 164 65 120 80

Tidak Tidak Tidak 165 63 110 70
Tidak Tidak Tidak 153 68 90 60
Tidak Tidak Tidak 165 65 140 90
Tidak Tidak Tidak 155 66 90 60
Tidak Tidak Tidak 162 62 110 70
Tidak Tidak Tidak 157 56 140 80
Tidak Tidak Tidak 160 45 110 70
Tidak Tidak Tidak 147 50 110 70
Tidak Tidak Tidak 165 65 120 80
Tidak Tidak Tidak 153 48 110 80
Tidak Tidak Tidak 146 45.8 100 70
Tidak Tidak Tidak 144.5 47.5 90 60
Tidak Tidak Tidak 158 73 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 71.6 110 70
Tidak Tidak Tidak 145 50.2 90 60
Tidak Tidak Tidak 154 62.4 110 60
Tidak Tidak Tidak 153 40 120 80
Tidak Tidak Tidak 155 53.4 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 50 120 80
Tidak Tidak Tidak 155 50 110 70
Tidak Tidak Tidak 158 44.8 110 70
Tidak Tidak Tidak 165 80 120 80
Tidak Tidak Tidak 167 60 110 70
Tidak Tidak Tidak 169 58 110 70
Tidak Tidak Tidak 162 54 110 70
Tidak Tidak Tidak 176 53 110 70
Tidak Tidak Tidak 177 54 110 70
Tidak Tidak Tidak 165 60 110 70
Tidak Tidak Tidak 157 42 110 70
Tidak Tidak Tidak 158 55 120 80
Tidak Tidak Tidak 165 60 110 80
Tidak Tidak Tidak 174 70 110 70
Tidak Tidak Tidak 166 60 100 70
Tidak Tidak Tidak 161 48 110 70
Tidak Tidak Tidak 154 66 100 70
Tidak Tidak Tidak 153 50 140 80
Tidak Tidak Tidak 149 63 120 80
Tidak Tidak Tidak 149 36 90 60
Tidak Tidak Tidak 147 44 100 70
Tidak Tidak Tidak 158 59 110 70
 Tidak Tidak Tidak 163 49 110 70
Tidak Tidak Tidak 153 45 110 70
Tidak Tidak Tidak 169 52 110 70
Tidak Tidak Tidak 159 60 110 70
Tidak Tidak Tidak 157 50 100 70
Tidak Tidak Tidak 168 66 110 70
Tidak Tidak Tidak 156 68.2 134 90
Tidak Tidak Tidak 164 74.2 141 92
Tidak Tidak Tidak 154 44.2 128 84
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2019-03-11 000026 3315162801780001 Iskandar 1978-01-28 Gundi rt 02/05 Kec. Godong L
2019-03-11 002060 3315160507660003 Rokim 1966-07-05 Kemloko rt 02/01 Kec. Godong L

2019-03-11 002061 3315162501900001 Widiyaningsih 1990-01-25 Sambung rt 04/03 K3cc. Godong P

2019-03-11 000075 3315161612630005 Jasman 1963-12-16 L

Keetangirejo rt 02/07 Kec. Godong

2019-03-11 002068 3315163112590001 Dasilah 1959-12-31 Dorolegi rt 07/02 Kec. Godong P

2019-03-11 002070 3315160306970002 Ahmad Samsudin 1997-06-03 Sambung rt 01/04 K3cc. Godong L

2019-03-11 000831 3315165012700001 Sugiyant 1970-12-10 Sumurgede rt 03/04 Kec. GodongP

2019-03-11 001664 3315162603980001 Alfina 1998-03-26 Sambung rt 10/03 Kec. Godong P

2019-03-11 002071 3315165510900003 Ami Lestari 1993-10-15 Sumurgede rt 04/04 Kec. GodongP
2019-03-11 002069 3315162709760001 Parji 1976-09-27 Guci rt 02/02 Kec. Godong L

2019-03-11 001622 3315160710930001 Uswatun Hasanah 1993-10-07 Werdoyo rt 02/01 Kec. Godong P

2019-03-11 000828 3315160910880001 Sri Rahayu 1988-10-09 Dorolegi rt 07/02 Kec. Godong P

2019-03-11 001641 3315168506870004 Kholifatun 1987-06-18 Werdoyo rt 06/01 Kec. Godong P

2019-03-11 3315162108910001 Hari Susant 1991-08-21 Werdoyo rt 03/01 Kec. Godong P

2019-03-11 002067 3315161208880002 Sri Susilowat 1988-08-12 Guyangan rt 01/04 kec. Godong P

2019-03-11 001654 3315165802000001 Sit Khotjah 2000-03-18 Sumurgede rt 02/04 Kec. GodongP
2019-03-11 002072 3315161703880001 Alistqomqh 1988-03-17 Tungu rt 05/01 Kec. Godong P

2019-03-11 002064 3315165705940002 Umi Masrodil 1994-03-17 Sambung rt 03/03 Kec. Godong P

2019-03-11 002057 3315164902990001 Sit Masitoh 1999-02-09 Latak rt 01/05 Kec. Godong P

2019-03-11 009252 3315160412930001 Wiik Hindrawat 1993-12-04 Sumurgede rt 02/01 Kec. GodongP
2019-03-11 002073 3315160707930001 Faradisa 1993-07-07 Sumurgede rt 01/01 Kec. GodongP
2019-03-11 002043 3315160909980001 Ika Sept 1998-09-09 sambung rt 01/01 K3cc. Godong P

2019-03-11 3315160504980001 Bagus Kusrina 1998-04-05 Sambung rt 03/01 Kec. Godong L

2019-03-11 3315162711820001 Setawan 1982-11-27 sambung rt 01/01 K3cc. Godong L

2019-03-11 3315161307780001 Maryoto 1978-07-13 L

Anggaswangi rt 01/02 Kec. Godong

2019-03-11 3315161211950001 Dany Mardhiyah 1995-11-12 Kemloko rt 10/03 Kec. Godong P

2019-03-11 3315160307690001 Yusri 1969-07-03 Kemloko rt 06/02 Kec. Godong L

2019-03-11 3315161011850001 Nurhadi 1985-11-10 Dorolegi rt 01/03 Kec. Godong L

2019-03-11 3315160109990002 Septan 1999-09-01 Sumurgede rt 01/06 Kec. GodongP

2019-03-11 3315164110850004 Elia S 1985-10-01 P
Anggaswangi rt 03/01 Kec. Godong

2019-03-11 3315161907670001 Murniat 1967-07-19 Kemloko rt 02/01 Kec. Godong P

2019-03-11 3315161806630001 Askur 1963-06-18 Kemloko rt 03/01 Kec. Godong L

2019-03-11 3315161202750002 M. Misbah Lutfi 1975-02-12 Kemloko rt 06/02 Kec. Godong L

2019-03-11 3315162010680002 Rukin 1968-10-20 Sambung rt 02/04 Kec. Godong L

2019-03-11 3315160112950006 Eko S 1995-12-01 Sambung rt 02/03 Kec. Godong L

2019-03-11 3315166901860001 Rina Suryani 1986-01-29 P

Anggaswangi rt 02/02 Kec. Godong

2019-03-11 3315161608940001 Agus Setyawan 1994-08-16 Sumurgede rt 01/02 Kec. GodongL

2019-03-11 3315160708840001 Noorindah 1984-08-07 Sumurgede rt 03/02 Kec. GodongP
2019-03-11 3315161212900002 Sit Sulitat 1990-12-12 Sumurgede rt 01/02 Kec. GodongP
3029-03-11 3315160806780002 Mustainatun 1978-06-08 Sumurgede rt 01/02 Kec. GodongP
2019-03-11 3315162602930001 Ananda 1993-02-26 Sambung rt 03/02 Kec. Godong P

2019-03-11 3315162709790001 Kholik 1979-09-27 Sumurgede rt 04/01 Kec. GodongL

2019-03-11 3315161512820002 Ninik Indriyat 1982-12-15 Pahesan rt 04/01 Kec. Godong P
2019-03-11 3315161505000002 Lutfah Khobin 2000-05-15 Dorolegi rt 06/03 Kec. Godong L

2019-03-11 3315160503690002 Slamet 1969-03-05 Sambung rt 01/02 Kec. Godong L

2019-03-11 3315161205950001 Dwi Setyaningsih 1995-05-12 Dorolegi rt 05/01 Kec. Godong P

2019-03-11 3315161803910003 Andi Riyanto 1991-03-18 Sambung rt 01/03 Kec. Godong L

2019-03-01 3315162704690001 Iskak Nawawi 1969-04-27 Dorolegi rt 09/02 Kec. Godong L
2019-03-01 3315165608720001 Sundari 1972-08-16 Dorolegi rt 09/02 Kec. Godong P
2019-03-01 3315165402850003 Silah 1985-02-19 Dorolegi rt 09/02 Kec. Godong P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktfitas
kurang_sayur
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 164 65 120 80
2 165 63 110 70
2 153 68 90 60
2 165 65 140 90
2 155 66 90 60
2 162 62 110 70
2 157 56 140 80
2 160 45 110 70
2 147 50 110 70
2 165 65 120 80
2 153 48 110 80
2 146 45.8 100 70
2 144.5 47.5 90 60
2 158 73 110 70
2 155 71.6 110 70
2 145 50.2 90 60
2 154 62.4 110 60
2 153 40 120 80
2 155 53.4 110 70
2 155 50 120 80
2 155 50 110 70
2 158 44.8 110 70
2 165 80 120 80
2 167 60 110 70
2 169 58 110 70
2 162 54 110 70
2 176 53 110 70
2 177 54 110 70
2 165 60 110 70
2 157 42 110 70
2 158 55 120 80
2 165 60 110 80
2 174 70 110 70
2 166 60 100 70
2 161 48 110 70
2 154 66 100 70
2 153 50 140 80
2 149 63 120 80
2 149 36 90 60
2 147 44 100 70
2 158 59 110 70
2 163 49 110 70
2 153 45 110 70
2 169 52 110 70
2 159 60 110 70
2 157 50 100 70
2 168 66 110 70
2 156 68.2 134 90
2 164 74.2 141 92
2 154 44.2 128 84
apebenjolan_payudara
positf_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
Petani
Petani
Karyawan Swasta
Petani
Petani
IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

Pedagang
Petani
IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Pedagang
IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta
Pedagang
Pedagang
Karyawan Swasta

Karyawan Swasta
Lainnya
Petani
Karyawan Swasta

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

Petani
Lainnya
Petani
Lainnya
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta
Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutn dirujuk
2 fktp