Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 12 April 2017 3302217112480034 RISEM RISEM

2 3302217112620057 PURNIATI PURNIATI
3 3302213112440020 SUCHEDI TILAM SUCHEDI
4 SUMIARTI SUMIARTI
5 NARWI NARWI
6 3302215304630001 SARTINAH SARTINAH
7 3302214804550001 NILEM NILEM
8 3302217103650002 KARWI KARWI
9 3302212707550002 WANDIARJI WANDIARJI
10 3302217112490068 RATEM RATEM
11 3302214107380031 SALEM SALEM
12 3302217112440056 SARWEN SARWEN
13 3302214107410021 DARKEM DARKEM
14 3302214604560003 DJENAB DJENAB
15 3302215001610003 YARNI YARNI
16 3302217112530066 KERI KERI
17 KARSIKEM KARSIKEM
18 3302214502360004 PARINAH PARINAH
19 3302214101680001 SUPRIYATI SUPRIYATI
20 3302213112290012 SUWARJI TARSAN SUWARJI
21 3302214312660001 TIRSEM TIRSEM
22 3302215406770004 ROSITI ROSITI
23 3302215011840006 SUMINAH SUMINAH
24 3302211407650003 KARWEN KARWEN
25 3302216101640001 TARYANTI TARYANTI
26 3302217112440033 NARIKEM NARIKEM
27 3302215003450002 DARKEM DARKEM
28 3302217112350093 RASILEM RASILEM
29 3302217112560024 RAIDEM RAIDEM
30 3302215106560003 WARKEM WARKEM
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

31 December 1948 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 03/02

31 December 1962 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/04
31 December 1944 L Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/02
P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/02
08 July 1964 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/05
13 April 1963 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 03/01
08 April 1955 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/01
31 March 1965 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 03/02
27 July 1955 L Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/02
01 December 1949 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/01
01 July 1938 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/01
31 December 1944 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/02
01 July 1941 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/01
16 April 1956 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/03
10 January 1961 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 03/01
31 December 1953 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 03/01
31 December 1957 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/01
05 February 1936 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 03/01
01 January 1968 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/05
31 December 1929 L Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/02
03 December 1966 P Islam Banjarsari Wetan,RT.
14 June 1977 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 03/05
10 November 1984 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/01
01 July 1965 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/02
21 January 1964 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/01
31 December 1944 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/01
10 March 1945 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/02
31 December 1935 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/01
31 December 1956 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/02
P Islam Banjarsari Wetan,RT. 03/02
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SLTA Lainnya Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 140 90 7,6

Tidak Tidak 160 70
Tidak Tidak 140 70
Tidak Tidak 160 90
Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak 100 70
Tidak Tidak 160 80
Tidak Tidak 100 70
Tidak Tidak 130 70
Tidak Tidak 140 80
Tidak Tidak 160 90
Tidak Tidak 160 90
Ya Tidak 120 80 151 39
Tidak Tidak 168 96 91
Tidak Tidak 120 90
Tidak Tidak 160 90
Tidak Tidak 140 80
Tidak Tidak 170 80
Tidak Tidak 130 90
Tidak Tidak 190 120
Tidak Tidak 110 60 70
Tidak Tidak 106 60 107
Tidak Tidak 130 90
Tidak Tidak 123 80
Tidak Tidak 120 80
Ya Tidak 150 90
Ya Tidak 130 70
Ya Tidak 140 80
Tidak Tidak
Tidak Tidak 120 60
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

295

206

150
152

268
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2017-04-12 3302217112480034 RISEM RISEM 1948-12-31 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 03/02

3302217112620057 PURNIATI PURNIATI 1962-12-31 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/04

3302213112440020 SUCHEDI TILAM SUCHEDI 1944-12-31 L Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/02

SUMIARTI SUMIARTI P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/02

NARWI NARWI 1964-07-08 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/05

3302215304630001 SARTINAH SARTINAH 1963-04-13 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 03/01

3302214804550001 NILEM NILEM 1955-04-08 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/01

3302217103650002 KARWI KARWI 1965-03-31 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 03/02

3302212707550002 WANDIARJI WANDIARJI 1955-07-27 L Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/02

3302217112490068 RATEM RATEM 1949-12-01 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/01

3302214107380031 SALEM SALEM 1938-07-01 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/01

3302217112440056 SARWEN SARWEN 1944-12-31 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/02

3302214107410021 DARKEM DARKEM 1941-07-01 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/01

3302214604560003 DJENAB DJENAB 1956-04-16 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/03

3302215001610003 YARNI YARNI 1961-01-10 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 03/01

3302217112530066 KERI KERI 1953-12-31 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 03/01

KARSIKEM KARSIKEM 1957-12-31 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/01

3302214502360004 PARINAH PARINAH 1936-02-05 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 03/01

3302214101680001 SUPRIYATI SUPRIYATI 1968-01-01 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/05

3302213112290012 SUWARJI TARSAN SUWARJI 1929-12-31 L Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/02

3302214312660001 TIRSEM TIRSEM 1966-12-03 P Islam Banjarsari Wetan,RT.

3302215406770004 ROSITI ROSITI 1977-06-14 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 03/05

3302215011840006 SUMINAH SUMINAH 1984-11-10 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/01

3302211407650003 KARWEN KARWEN 1965-07-01 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/02

3302216101640001 TARYANTI TARYANTI 1964-01-21 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/01

3302217112440033 NARIKEM NARIKEM 1944-12-31 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/01

3302215003450002 DARKEM DARKEM 1945-03-10 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/02

3302217112350093 RASILEM RASILEM 1935-12-31 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 02/01

3302217112560024 RAIDEM RAIDEM 1956-12-31 P Islam Banjarsari Wetan,RT. 01/02

3302215106560003 WARKEM WARKEM P Islam Banjarsari Wetan,RT. 03/02

pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SLTA Lainnya Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_bad berat_badalingkar_perpengukura
2 2 2 2 140 90
2 2 2 2 160 70
2 2 2 2 140 70
2 2 2 2 160 90
2 1 2 2 120 80
2 2 2 2 100 70
2 2 2 2 160 80
2 2 2 2 100 70
2 1 2 2 130 70
2 1 2 2 140 80
2 2 2 2 160 90
2 1 2 2 160 90
2 1 1 2 120 80 151 39
2 2 2 2 168 96
2 1 2 2 120 90
2 2 2 2 160 90
2 1 2 2 140 80
2 2 2 2 170 80
2 2 2 2 130 90
2 2 2 2 190 120
2 2 2 2 110 60
2 1 2 2 106 60
2 2 2 2 130 90
2 2 2 2 123 80
2 2 2 2 120 80
2 2 1 2 150 90
2 1 1 2 130 70
2 1 1 2 140 80
2 2 2 2
2 2 2 2 120 60
gula kolesterol trigliserida benjolan_piva kadar_alkotes_amfetapenyuluhanpenyuluha penyuluhan_cedera
7,6 295

206

91 150
152

70
107
268
penyuluhan_cedera
1 posbindu