FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien *

1 2-Mar-2019 3510135107430001 nengah

2 2-Mar-2019 3510135706450004 salamah
3 2-Mar-2019 3510131706940003 dinul
4 2-Mar-2019 3510136802650002 jamilah
5 2-Mar-2019 3510146905990003 endang
6 2-Mar-2019 3510145811830004 muflihah
7 2-Mar-2019 3510141006860019 nurhadi
8 2-Mar-2019 3510146509950004 hasna
9 2-Mar-2019 3510135507580012 anjanah
10 2-Mar-2019 3510136002950003 riya
11 2-Mar-2019 3510130810990004 saiful
12 2-Mar-2019 3510130502710001 sugianto
13 2-Mar-2019 3510134909990006 dian
14 2-Mar-2019 3510135102780003 indayani
15 2-Mar-2019 3510135610870002 st hotimah
16 2-Mar-2019 3510135608770003 st aklamiyah
17 2-Mar-2019 3510134107660056 sulasiya
18 2-Mar-2019 3510126611910001 alf
19 2-Mar-2019 3510131308790004 andi
20 2-Mar-2019 3510130304390001 tohak
21 2-Mar-2019 3510135503670001 sutriya
22 2-Mar-2019 3510135409930004 dwi
23 2-Mar-2019 3510144107770094 masruroh
24 2-Mar-2019 3510131704910003 muhaimin
25 2-Mar-2019 3510136506500002 tarmi
26 2-Mar-2019 3510146004540002 iklimah
27 2-Mar-2019 3510130107600029 mukarom
28 2-Mar-2019 3510130407560007 kasmudi
29 2-Mar-2019 3510130703020003 dian
30 2-Mar-2019 3510134911020001 fathur
31 2-Mar-2019 3510140106680005 said
32 2-Mar-2019 3510145505920010 istianah
33 2-Mar-2019 3510144211950004 jamroji
34 2-Mar-2019 3510146709920001 koniatus
35 2-Mar-2019 3510136107600003 aliyah
36 2-Mar-2019 3510144107640067 hotimah
37 2-Mar-2019 3510135806570002 sukarti
38 3-Mar-2019 3510141511870007 m syukuran
39 3-Mar-2019 3510142207920002 ali fkri
40 3-Mar-2019 3510132806690001 nur huda
41 3-Mar-2019 3510130101960004 mubarok
42 3-Mar-2019 3510136711960006 retno
43 3-Mar-2019 3510142460600005 kusairi
44 3-Mar-2019 3510136804450001 anipah
45 3-Mar-2019 3510130208890002 agus
46 3-Mar-2019 3510134107550073 suryani
47 3-Mar-2019 3510134902890005 umi kulsum
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

11-Jul-1943 watukebo
17-Jun-1945 bomo
17-Jun-1994 blimbingsari
28-Feb-1965 patoman
20-May-1999 skj
18-Nov-1983 badean
10-Jun-1986 sukojati
25-Sep-1995 sukojati
15-Jul-1958 patoman
20-Feb-1996 karangrejo
8-Oct-1999 karangrejo
5-Feb-1971 karangrejo
3-Sep-1999 patoman
11-Feb-1978 patoman
16-Oct-1987 blimbingsari
16-Aug-1977 kaotan
1-Jul-1966 watukebo
28-Nov-1991 badean
13-Aug-1997 bentengan
3-Apr-1939 kaotan
15-Mar-1967 patoman
14-Sep-1993 patoman
1-Jul-1977 sukojati
17-Apr-1991 patoman
25-Jun-1980 bomo
20-Apr-2004 badean
1-Jul-1960 kaotan
4-Jul-1960 patoman
17-Mar-2002 watukebo
9-Nov-2002 sukojati
10-Jun-1968 sukojati
5-May-1992 sukojati
2-Nov-1995 badean
27-Sep-1992 sukojati
4-Oct-1976 blimbingsari
1-Jul-1964 badean
18-Jun-1957 kaligung
15-Nov-1987 badean
22-Jul-1992 badean
28-Jun-1969 kaotan
1-Jan-1996 blimbingsari
27-Nov-1996 gintangan
24-Apr-1969 watukebo
28-Apr-1945 blimbingsari
8-Aug-1989 blimbingsari
1-Jul-1955 watukebo
9-Feb-1984 badean
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
ya TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
ya TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
ya TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
ya TIDAK TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
ya TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
ya TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
ya TIDAK TIDAK TIDAK 1209 80
ya TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
ya TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
ya TIDAK TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

155.00 54.00 80.00

162.00 50.00 79.00
161.00 50.00 82.00
159.00 63.00 98.00
160.00 47.00 78.00
152.00 52.00 83.00
160.00 59.00 89.00
153.00 59.00 86.00
160.00 63.00 94.00
163.00 55.00 80.00
166.00 60.00 91.00
153.00 49.00 79.00
148.00 50.00 78.00
159.00 55.00 84.00
162.00 61.00 87.00
156.00 53.00 83.00
150.00 45.00 75.00
160.00 58.00 94.00
163.00 58.00 91.00
158.00 52.00 87.00
165.00 50.00 80.00
162.00 60.00 86.00
149.00 52.00 83.00 118

151.00 49.00 76.00 109

160.00 50.00 80.00 120

158.00 47.00 77.00 166

161.00 50.00 81.00 255

155.00 75.00 103.00 110

159.00 59.00 85.00 125

164.00 34.00 73.00 116

165.00 60.00 86.00 127

168.00 61.00 89.00 130

152.00 46.00 79.00 116

161.00 70.00 102.00 132

150.00 49.00 78.00 112

145.00 48.00 76.00 129

147.00 50.00 80.00 102

172.00 84.00 108.00 98

166.00 58.00 89.00 100

160.00 67.00 89.00 225

161.00 54.00 80.00 120

158.00 43.00 78.00 166

151.00 56.00 84.00 120

148.00 46.00 79.00 113

157.00 52.00 80.00

158.00 58.00 83.00
148.00 43.00 78.00
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Benjolan Riwayat Hasil

Abnormal Pemeriksa Periksa Pap Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2
TP
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF
TIDAK TIDAK DITEMUKAN NEGATIF
ASMA BRONCHIALE
CEDERA AKIBAT DIGIGIT ULAR
CEDERA AKIBAT KEKERASAN
CEDERA AKIBAT KLL
CEDERA AKIBAT TENGGELAM
CEDERA AKIBAT TERBAKAR
CIDERA AKIBAT JATUH
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL