Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP No Telp. Rumah
Medis Kelamin

1 01 April 2016 3601214107580006 Imot P Pandeglang 01 July 1958 Kp. Cicalung

2 01 April 2016 3601216504410001 Hj. Rodiah P Pandeglang 25 April 1941 Kp. Kadomas
3 04 April 2016 3601210703840001 Aminah p Pandeglang 27 March 1994 Kp. Pabuaran
4 04 April 2016 3601210312760002 Asep Hidayat L Bogor 03 December 1976 Kp. Cicalung
5 04 April 2016 3601210107530003 Juman H L Lebak 20 February 1953 Kp. Jajawai
6 05 April 2016 3601216003470001 Enang P Pandeglang 31 December 1953 Kp. Pakalongan
7 06 April 2016 3601214106690007 Satariah P Pandeglang 01 June 1969 Kp. Cicalung
8 06 April 2016 3601215606420001 Hj. Nimas p Pandeglang 16 July 1942 Kp. Kadomas
9 07 April 2016 3601344808440001 Maskuah Hj P Pandeglang 08 August 1944 Kp. Cikuya
10 07 April 2016 3601210107540033 Ahmad sanusi L Pandeglang 11 July 1964 Kp. Pabuaran
11 07 April 2016 3601215705480001 Piot P Pandeglang 17 May 1948 Kp. Pakalongan
12 07 April 2016 3601214203610001 Aam P Pandeglang 02 March 1961 Kp. Kadomas
13 08 April 2016 3601210510540001 Sofwani H L Pandeglang 05 October 1954 Kp. Kadomas
14 11 April 2016 3601214510770001 Piah Sopiah P Pandeglang 05 October 1977 Kp. Pakalongan
15 11 April 2016 3601212912760001 Asep Komarudin L Pandeglang 29 December 1979 Kp. Pabuaran
16 11 April 2016 3601346705450001 Saadah P Pandeglang 27 May 1943 Kp. Ciekek Lor
17 12 April 2016 3601215208660002 Maskah P Pandeglang 12 August 1966 Kp. Kadomas
18 12 April 2016 3601214708670001 Siti Unayah P Jakarta 07 August 1967 Kp. Jajawai
19 13 April 2016 3601214606600005 Munjiah P Pandeglang 06 June 1960 Kp. Pakalongan
20 13 April 2016 3601214701590001 Saripah P Pandeglang 07 January 1959 Kp. Kadomas
21 13 April 2016 3601216310590001 Hj. Siti Saadah P Pandeglang 23 October 1959 Kp. Kadomas
22 14 April 2016 3601214307720001 Kulsum P Pandeglang 05 July 1972 Kp. Cicalung
23 14 April 2016 3601346412490001 Yusmaniar P Sijungjung 24 December 1949 Kp. Samaboa
24 18 April 2016 3601216001760001 Euis Rosita P Pandeglang 05 November 1975 Kp. Cijeruk
25 18 April 2016 3601214701590001 Saripah P Pandeglang 07 January 1959 Kp. Kadomas
26 18 April 2016 3601215606420001 Hj. Nyi Mas Nani S P Pandeglang 16 July 1942 Kp. Kadomas
27 19 April 2016 3601212706510002 Memen L Pandeglang 27 June 1951 Kp. Cicalung
28 20 April 2016 3601210704780001 Tb Anis Fuad L Pandeglang 07 April 1977 Kp. Pakalongan
29 21 April 2016 3601216411630001 Suhenah P Pandeglang 24 November 1963 Kp. Kadomas
30 21 April 2016 3601210510540001 Sofwani H L Pandeglang 05 October 1954 Kp. Kadomas
31 25 April 2016 3601340102500006 Hj. Oyok Burhawati P Pandeglang 01 February 1950 Kp. Maja Indah
32 25 April 2016 3601215705480001 Piot P Pandeglang 17 May 1948 Kp. Pakalongan
33 25 April 2016 3601306710940001 Yulan Yulianti P Pandeglang 27 October 1994 Kp. Curug Nganggur
34 26 April 2016 3601210107530003 Juman H L Lebak 20 February 1953 Kp. Jajawai
35 26 April 2016 3601216004630001 Anah P Pandeglang 20 April 1963 Kp. Cicalung
36 3601215102830003 enok hayati p Pandeglang 10 May 1981 kp babakan
37 3601215108690001 siti aisah p Pandeglang 11 August 1969
38 3601214702610001 tati
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 WAWANCARA

Golongan Kurang Kurang Konsumsi

Status Suku Pekerjaan Keterangan Merokok Aktivitas Makan
Darah Alkohol
Fisik Sayur

Menikah Lainnya Tidak Ya Tidak Tidak

Janda/Duda Lainnya Tidak Ya Ya Tidak
Menikah Lainnya Tidak Ya Tidak Tidak
Menikah Swasta Ya Tidak Ya Tidak
Menikah Lainnya Ya Ya Ya Tidak
Janda/Duda Lainnya Tidak Ya Ya Tidak
Janda/Duda Lainnya Tidak Ya Ya Tidak
Menikah Lainnya Tidak Tidak Ya Tidak
Menikah Lainnya Tidak Tidak Ya Tidak
Menikah Swasta Ya Tidak Ya Tidak
Menikah Lainnya Tidak Ya Ya Tidak
Menikah Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak
Menikah Swasta Ya Tidak Ya Tidak
Menikah Lainnya Tidak Tidak Tidak Tidak
Menikah Lainnya Ya Tidak Ya Tidak
Menikah Pensiunan Tidak Ya Tidak Tidak
Janda/Duda Lainnya Tidak Ya Ya Tidak
Belum Lainnya Tidak Tidak Tidak Tidak
Menikah Lainnya Tidak Ya Tidak Tidak
Menikah Lainnya Tidak Ya Tidak Tidak
Menikah Lainnya Tidak Ya Ya Tidak
Menikah Lainnya Tidak Tidak Tidak Tidak
Menikah Lainnya Tidak Ya Ya Tidak
Menikah Lainnya Tidak Ya Tidak Tidak
Menikah Lainnya Tidak Ya Tidak Tidak
Menikah Lainnya Tidak Ya Tidak Tidak
Menikah Swasta Ya Tidak Ya Tidak
Menikah Lainnya Ya Tidak Tidak Tidak
Menikah Lainnya Tidak Ya Tidak Tidak
 Menikah Swasta Ya Tidak Ya Tidak
A Menikah Lainnya Tidak Ya Ya Tidak
Menikah Lainnya Tidak Ya Ya Tidak
Menikah Lainnya Tidak Tidak Ya Tidak
Menikah Pedagang Ya Ya Ya Tidak
Menikah Lainnya Tidak Tidak Ya Tidak
o Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak
 IMT Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Arus
Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah Kolesterol Puncak Kadar Tes Benjolan Hasil
Sistol Diastol Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi
Badan Badan Perut Sewaktu Puasa Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara IVA
(APE)

152 48 130 80
155 60 140 80 250
160 45 140 70
165 58 150 80
158 56 130 80
157 53 130 70
159 58 140 80
159 59 130 80
155 60 130 80
159 61 110 80 100 200
157 60 130 80
156 64 150 80
157 62 150 80
158 62 130 80
175 64 150 70
158 70 110 70 250
146 54 130 80
159 50 120 70
156 54 140 80
154 47 110 80
163 64 130 70
154 46 140 70
158 57 150 80
164 58 110 80
154 47 130 80
155 67 130 70
157 54 150 70
162 64 130 80
158 64 150 90
157 62 130 70
157 61 140 70
157 60 130 80
157 60 120 80
158 56 150 80
140 70 140 70
155 55 170
 DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik

Hipertensi
Hipertensi Diabates Militus Tipe 1
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Jantung Koroner
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 1
Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2016-04-01 3601214107580006 Imot 1958-07-01 Kp. Cicalung P
2016-04-01 3601216504410001 Hj. Rodiah 1941-04-25 Kp. Kadomas P
2016-04-04 3601210703840001 Aminah 1994-03-27 Kp. Pabuaran P
2016-04-04 3601210312760002 Asep Hidayat 1976-12-03 Kp. Cicalung L
2016-04-04 3601210107530003 Juman H 1953-02-20 Kp. Jajawai L
2016-04-05 3601216003470001 Enang 1953-12-31 Kp. Pakalongan P
2016-04-06 3601214106690007 Satariah 1969-06-01 Kp. Cicalung P
2016-04-06 3601215606420001 Hj. Nimas 1942-07-16 Kp. Kadomas P
2016-04-07 3601344808440001 Maskuah Hj 1944-08-08 Kp. Cikuya P
2016-04-07 3601210107540033 Ahmad sanusi 1964-07-11 Kp. Pabuaran L
2016-04-07 3601215705480001 Piot 1948-05-17 Kp. Pakalongan P
2016-04-07 3601214203610001 Aam 1961-03-02 Kp. Kadomas P
2016-04-08 3601210510540001 Sofwani H 1954-10-05 Kp. Kadomas L
2016-04-11 3601214510770001 Piah Sopiah 1977-10-05 Kp. Pakalongan P
2016-04-11 3601212912760001 Asep Komarudin 1979-12-29 Kp. Pabuaran L
2016-04-11 3601346705450001 Saadah 1943-05-27 Kp. Ciekek Lor P
2016-04-12 3601215208660002 Maskah 1966-08-12 Kp. Kadomas P
2016-04-12 3601214708670001 Siti Unayah 1967-08-07 Kp. Jajawai P
2016-04-13 3601214606600005 Munjiah 1960-06-06 Kp. Pakalongan P
2016-04-13 3601214701590001 Saripah 1959-01-07 Kp. Kadomas P
2016-04-13 3601216310590001 Hj. Siti Saadah 1959-10-23 Kp. Kadomas P
2016-04-14 3601214307720001 Kulsum 1972-07-05 Kp. Cicalung P
2016-04-14 3601346412490001 Yusmaniar 1949-12-24 Kp. Samaboa P
2016-04-18 3601216001760001 Euis Rosita 1975-11-05 Kp. Cijeruk P
2016-04-18 3601214701590001 Saripah 1959-01-07 Kp. Kadomas P
2016-04-18 3601215606420001 Hj. Nyi Mas Nani S 1942-07-16 Kp. Kadomas P
2016-04-19 3601212706510002 Memen 1951-06-27 Kp. Cicalung L
2016-04-20 3601210704780001 Tb Anis Fuad 1977-04-07 Kp. Pakalongan L
2016-04-21 3601216411630001 Suhenah 1963-11-24 Kp. Kadomas P
2016-04-21 3601210510540001 Sofwani H 1954-10-05 Kp. Kadomas L
2016-04-25 3601340102500006 Hj. Oyok Burhawati 1950-02-01 Kp. Maja Indah P
2016-04-25 3601215705480001 Piot 1948-05-17 Kp. Pakalongan P
2016-04-25 3601306710940001 Yulan Yulianti 1994-10-27 Kp. Curug Nganggur P
2016-04-26 3601210107530003 Juman H 1953-02-20 Kp. Jajawai L
2016-04-26 3601216004630001 Anah 1963-04-20 Kp. Cicalung P
3601215102830003 enok hayati 1981-05-10 kp babakan P
3601215108690001 siti aisah 1969-08-11 P
3601214702610001 tati
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
4 2 1 2
4 21 2 1 1
4 2 1 2
4 1 2 1
4 1 1 1
4 2 1 1
4 2 1 1
4 2 2 1
4 2 2 1
5 1 2 1
4 2 1 1
4 2 2 2
4 1 2 1
4 2 2 2
4 1 2 1
21 2 1 2
4 2 1 1
3 2 2 2
4 2 1 2
3 2 1 2
4 2 1 1
4 2 2 2
4 2 1 1
3 2 1 2
4 2 1 2
4 2 1 2
4 1 2 1
4 1 2 2
4 2 1 2
4 1 2 1
4 2 1 1
4 2 1 1
4 2 2 1
4 1 1 1
4 2 2 1
2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 152 48 130 80
2 155 60 140 80 250
2 160 45 140 70
2 165 58 150 80
2 158 56 130 80
2 157 53 130 70
2 159 58 140 80
2 159 59 130 80
2 155 60 130 80
2 159 61 110 80 100
2 157 60 130 80
2 156 64 150 80
2 157 62 150 80
2 158 62 130 80
2 175 64 150 70
2 158 70 110 70 250
2 146 54 130 80
2 159 50 120 70
2 156 54 140 80
2 154 47 110 80
2 163 64 130 70
2 154 46 140 70
2 158 57 150 80
2 164 58 110 80
2 154 47 130 80
2 155 67 130 70
2 157 54 150 70
2 162 64 130 80
2 158 64 150 90
2 157 62 130 70
2 157 61 140 70
2 157 60 130 80
2 157 60 120 80
2 158 56 150 80
2 140 70 140 70
2 155 55 170
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Pandeglang Menikah
Pandeglang Janda/Duda
Pandeglang Menikah
Bogor Menikah
Lebak Menikah
Pandeglang Janda/Duda
Pandeglang Janda/Duda
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Janda/Duda
Jakarta Belum
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Sijungjung Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang A Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang Menikah
Lebak Menikah
Pandeglang Menikah
Pandeglang o Menikah
Pandeglang
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Swasta
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Swasta 200
Lainnya
Swasta
Swasta
Lainnya
Lainnya
Pensiunan
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Swasta
Lainnya
Lainnya
Swasta
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Pedagang
Lainnya
IRT/Tidak Bekerja
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp