Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 03 March 2007 3601110709990001 Adi L

2 06 March 2007 3601112007430005 Rukminah P
3 07 March 2007 3601144501580004 Eno P
4 07 March 2007 3601144101540002 Acih P
5 07 March 2007 3600114610775003 Kamsah P
6 07 March 2007 3601112008740001 Lisnawat P
7 07 March 2007 3601110701590001 M. zein L
8 07 March 2007 3601110807550002 Emah P
9 09 March 2007 3600114610775003 Rodiah P
10 09 March 2007 3601145101540001 Maah P
11 09 March 2007 3600114610775203 Nurhaeni P
12 10 March 2007 3601144101540002 Acih P
13 13 March 2007 3601110706020001 M Latf L
14 13 March 2007 3601110807550002 Ade W L
15 15 March 2007 3600114610775003 Samah P
16 15 March 2007 3601145101540001 Mariamah P
17 15 March 2007 3600114610775203 Khutbi L
18 16 March 2007 3601144101540002 surakman L
19 20 March 2007 3601104107620020 Inah P
20 20 March 2007 3601144101540002 Acih P
21 21 March 2007 3601110060450001 Wat P
22 21 March 2007 3601112008740001 Lisnawat P
23 21 March 2007 3601110701590001 M. zein L
24 21 March 2007 3601145101540001 Maah P
25 23 March 2007 3600114610775003 Rodiah P
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

Pandeglang 07 September 1999 Cibaliung

Pandeglang 20 August 1955 Koncang
Pandeglang 05 January 1958 Kp sabrang
Pandeglang 01 January 1954 Kp Pasir Angin Kd Dampit
Pandeglang 02 April 1965 Kadu Keong
Pandeglang 20 August 1974 Kadu Dampit
Pandeglang 07 January 1959 Ciandur
Pandeglang 21 May 1966 Sodong
Pandeglang 21 July 1975 Sodong
Pandeglang 11 January 1955 Kp sabrang
Pandeglang 11 August 1988 Cahaya Mekar
Pandeglang 01 January 1954 Kp Pasir Angin Kd Dampit
Pandeglang 07 June 2002 Babakan Kaju
Pandeglang 11 January 1969 Pasir Kaju
Pandeglang 06 April 1965 Jasugih
Pandeglang 21 May 1966 Sodong
Pandeglang 07 August 1964 Saket
Pandeglang 20 August 1974 Kadu jumpi
Pandeglang 16 June 1958 Kp Dukuh Pasir Bojong
Pandeglang 01 January 1954 Kp Pasir Angin Kd Dampit
Pandeglang 06 April 1965 Jasugih
Pandeglang 20 August 1974 Kadu Dampit
Pandeglang 07 January 1959 Ciandur
Pandeglang 11 January 1955 Kp sabrang
Pandeglang 21 July 1975 Sodong
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Tidak Ya Tidak 160 52 90 110 70

Ya Tidak Tidak 150 48 79 140 90
Tidak Ya Tidak 147 58 97 140 90
Tidak Ya Tidak 153 87 109 130 80
Ya Ya Tidak 156 49 88 170 90
Ya Tidak Tidak 155 52 83 150 90
Tidak Ya Tidak 157 67 94 150 90
Tidak Ya Tidak 155 46 80 140 80
Tidak Ya Tidak 157 52 90 160 90
Tidak Tidak Tidak 144 46 91 150 90
Tidak Ya Tidak 150 58 85 110 80
Tidak Ya Tidak 153 87 109 130 80
Tidak Ya Tidak 160 55 90 110 70
Tidak Ya Tidak 153 87 89 120 80
Tidak Ya Tidak 147 55 88 140 90
Tidak Ya Tidak 153 87 89 140 80
Tidak Ya Tidak 157 67 94 150 90
Tidak Ya Tidak 165 86 93 110 80
Tidak Ya Tidak 153 51 86 120 80 189
Tidak Ya Tidak 153 87 109 130 80
Tidak Ya Tidak 147 55 88 140 90
Ya Tidak Tidak 155 52 83 150 90
Tidak Ya Tidak 157 67 94 150 90
Tidak Tidak Tidak 144 46 91 150 90
Tidak Ya Tidak 157 52 90 160 90
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Cedera Akibat KLL

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi
Cedera Akibat KLL
Cedera Akibat KLL
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2007-03-03 3601110709990001 Adi 1999-09-07 Cibaliung L
2007-03-06 3601112007430005 Rukminah 1955-08-20 Koncang P
2007-03-07 3601144501580004 Eno 1958-01-05 Kp sabrang P
2007-03-07 3601144101540002 Acih 1954-01-01 Kp Pasir Angin Kd Dampit P
2007-03-07 3600114610775003 Kamsah 1965-04-02 Kadu Keong P
2007-03-07 3601112008740001 Lisnawat 1974-08-20 Kadu Dampit P
2007-03-07 3601110701590001 M. zein 1959-01-07 Ciandur L
2007-03-07 3601110807550002 Emah 1966-05-21 Sodong P
2007-03-09 3600114610775003 Rodiah 1975-07-21 Sodong P
2007-03-09 3601145101540001 Maah 1955-01-11 Kp sabrang P
2007-03-09 3600114610775203 Nurhaeni 1988-08-11 Cahaya Mekar P
2007-03-10 3601144101540002 Acih 1954-01-01 Kp Pasir Angin Kd Dampit P
2007-03-13 3601110706020001 M Latf 2002-06-07 Babakan Kaju L
2007-03-13 3601110807550002 Ade W 1969-01-11 Pasir Kaju L
2007-03-15 3600114610775003 Samah 1965-04-06 Jasugih P
2007-03-15 3601145101540001 Mariamah 1966-05-21 Sodong P
2007-03-15 3600114610775203 Khutbi 1964-08-07 Saket L
2007-03-16 3601144101540002 surakman 1974-08-20 Kadu jumpi L
2007-03-20 3601104107620020 Inah 1958-06-16 Kp Dukuh Pasir Bojong P

2007-03-20 3601144101540002 Acih 1954-01-01 Kp Pasir Angin Kd Dampit P

2007-03-21 3601110060450001 Wat 1965-04-06 Jasugih P
2007-03-21 3601112008740001 Lisnawat 1974-08-20 Kadu Dampit P
2007-03-21 3601110701590001 M. zein 1959-01-07 Ciandur L
2007-03-21 3601145101540001 Maah 1955-01-11 Kp sabrang P
2007-03-23 3600114610775003 Rodiah 1975-07-21 Sodong P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktfitas
kurang_sayur
18 2 2 1
4 2 1 2
4 2 2 1
4 2 2 1
4 2 1 1
4 2 1 2
4 2 2 1
4 2 2 1
4 2 2 1
4 2 2 2
3 2 2 1
4 2 2 1
18 2 2 1
18 2 2 1
4 2 2 1
4 2 2 1
4 2 2 1
3 2 2 1
2 2 1
4 2 2 1
4 2 2 1
4 2 1 2
4 2 2 1
4 2 2 2
4 2 2 1
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 160 52 90 110 70
2 150 48 79 140 90
2 147 58 97 140 90
2 153 87 109 130 80
2 156 49 88 170 90
2 155 52 83 150 90
2 157 67 94 150 90
2 155 46 80 140 80
2 157 52 90 160 90
2 144 46 91 150 90
2 150 58 85 110 80
2 153 87 109 130 80
2 160 55 90 110 70
2 153 87 89 120 80
2 147 55 88 140 90
2 153 87 89 140 80
2 157 67 94 150 90
2 165 86 93 110 80
2 153 51 86 120 80 189
2 153 87 109 130 80
2 147 55 88 140 90
2 155 52 83 150 90
2 157 67 94 150 90
2 144 46 91 150 90
2 157 52 90 160 90
apebenjolan_payudara
positf_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
Pandeglang
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutn dirujuk
2 fktp