FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 1-May-2019 3204110101000003 Irma Rahmawati

2 1-May-2019 3204111211740011 Yani Diani
3 1-May-2019 3204111804880002 M. Teguh
4 3-May-2019 32014110101980001 Desti Novianti
5 6-May-2019 3204113009970002 Bhani Iskandar
6 6-May-2019 3204110808920005 Evi Susanti
7 7-May-2019 3204110801930005 Ratnasari
8 8-May-2019 3204110305790003 Ende Hasbulloh
9 8-May-2019 3204111011010004 M. Jaelani
10 9-May-2019 3204112612840001 Reni L
11 10-May-2019 3204111902780005 Ani Suryani
12 10-May-2019 3204112311790005 Tantan Priyatna
13 11-May-2019 3204111501040002 Jingga Pemola
14 13-May-2019 3204110111020005 Rinaldy Syahril
15 13-May-2019 3204111002960005 Indra
16 15-May-2019 3204110311750005 Tita Nurhaeti
17 15-May-2019 3204112907850001 Nurlaela
18 16-May-2019 3204110202970008 Nurul Ulfah
19 17-May-2019 3204110404020003 Rangga
20 17-May-2019 320411040490002 ernawati
21 22-May-2019 320411080700005 Teni S
22 23-May-2019 320411138880005 Atang
23 25-May-2019 3204112008890007 Caca
24 25-May-2019 3204111712950004 Dewi Kamillah
25 27-May-2019 3204110203890004 Cucu Hedrawati
26 27-May-2019 3204111904910008 Reza
27 28-May-2019 3204110808830005 Eneng ira
28 29-May-2019 3204111705030001 Amelia
29 31-May-2019 3204111904900014 Dian Kurniadi
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

1-Jan-2000 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 01/13

12-Nov-1974 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 01/13
19-Apr-1988 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Pangauban RT 1/13
1-Jan-1998 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 01/02
30-Sep-1997 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Pangauban RT 03/09
8-Aug-1992 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 04/06
8-Jan-1991 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 01/04
3-May-1979 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Pangauban RT 05/03
10-Nov-2001 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Pangauban RT 03/08
26-Dec-1984 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 03/05
19-Feb-1978 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 01/04
23-Sep-1979 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 03/11
15-Jan-2004 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 03/12
1-Nov-2002 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Pangauban RT 02/12
10-Feb-1996 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Pangauban RT 03/11
3-Nov-1975 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 05/03
29-Jul-1985 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 03/07
2-Feb-1997 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 02/04
4-Apr-2002 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Pangauban RT 03/12
4-Apr-1990 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 03/05
7-Aug-2000 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 03/06
13-Aug-1988 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Pangauban RT 01/12
20-Aug-1989 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 05/03
17-Dec-1995 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 03/06
2-Mar-1989 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 04/11
19-Apr-1991 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Pangauban RT 02/07
8-Aug-1983 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 05/05
17-May-2003 PEREMPUAN ISLAM Ds. Pangauban RT 02/01
19-Apr-1990 LAKI-LAKI ISLAM Ds. Pangauban RT 03/14
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

Tidak Ada SLTA BURUH MENIKAH

Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA BURUH MENIKAH
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA KARYAWAN / BELUM
PEGAWAI
Tidak Ada SLTA KARYAWAN / MENIKAH
PEGAWAI
Tidak Ada SLTA BURUH MENIKAH
Tidak Ada SLTA PEDAGANG / MENIKAH
WIRASWASTA
Tidak Ada SLTA BURUH MENIKAH
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA KARYAWAN / MENIKAH
PEGAWAI
Tidak Ada SLTA PELAJAR BELUM
Tidak Ada SLTA PELAJAR BELUM
Tidak Ada SD/SLTP LAINNYA BELUM
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SD/SLTP PELAJAR BELUM
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SD/SLTP PELAJAR BELUM
Tidak Ada SD/SLTP PENGEMUDI MENIKAH
Tidak Ada SLTA PEDAGANG / MENIKAH
WIRASWASTA
Tidak Ada SLTA KARYAWAN / BELUM
PEGAWAI
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SLTA BURUH BELUM
Tidak Ada SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
Tidak Ada SD/SLTP PELAJAR BELUM
Tidak Ada SLTA BURUH MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kurang
Kolesterol Kurang Sayur Konsumsi Tinggi
Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM)
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 60 155.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 80 155.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 90 70 162.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70 150.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 172.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 150.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 150.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 168.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 90 70 156.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 163.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 152.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 159.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 150.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 167.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 90 70 168.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 100 151.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 146.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 157.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 160.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 160.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 156.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 170.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 165.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 158.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70 153.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 90 70 149.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 147.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 150.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 167.00
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol
Badan(Kg) Payudara Payudara

40.00 TIDAK TIDAK TIDAK

51.00 TIDAK TIDAK TIDAK
47.00 TIDAK TIDAK TIDAK
70.00 TIDAK TIDAK TIDAK
55.00 TIDAK TIDAK TIDAK
59.00 TIDAK TIDAK TIDAK
70.00 TIDAK TIDAK TIDAK
54.00 TIDAK TIDAK TIDAK
47.00 TIDAK TIDAK TIDAK
73.00 TIDAK TIDAK TIDAK
50.00 TIDAK TIDAK TIDAK
53.00 TIDAK TIDAK TIDAK
63.00 TIDAK TIDAK TIDAK
52.00 TIDAK TIDAK TIDAK
65.00 TIDAK TIDAK TIDAK
60.00 TIDAK TIDAK TIDAK
53.00 TIDAK TIDAK TIDAK
60.00 TIDAK TIDAK TIDAK
40.00 TIDAK TIDAK TIDAK
77.00 TIDAK TIDAK TIDAK
62.00 TIDAK TIDAK TIDAK
52.00 TIDAK TIDAK TIDAK
57.00 TIDAK TIDAK TIDAK
71.00 TIDAK TIDAK TIDAK
62.00 TIDAK TIDAK TIDAK
47.00 TIDAK TIDAK TIDAK
58.00 TIDAK TIDAK TIDAK
37.00 TIDAK TIDAK TIDAK
65.00 TIDAK TIDAK TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Krioterapi
Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
an IVA IVA

HIPERTENSI

HIPERTENSI
 Rujuk RS
Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU HIPER KOLESTROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL