FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien *

1 21-2-2019 1807045209530001 kamah

2 21-2-2019 1807044505570001 WAKINI
3 21-2-2019 1807045510470001 KARTINEM
4 21-2-2019 1807044208560001 LAMSARIATUN
5 21-2-2019 1807043112360002 AKAD SAUPRAPTO
6 21-2-2019 1807044511520002 SUKINAH
7 21-2-2019 1807044101600003 BUDINAH
8 21-2-2019 1872025608630001 RIANTI
9 21-2-2019 1807044802480001 KATIJEM
10 21-2-2019 1807045005510004 PURWANI
11 21-2-2019 1807046204640001 SUKINI
12 21-2-2019 1807040910520001 MAHMUD
13 21-2-2019 1807044607610002 sujiem
14 8-Feb-2019 1807041109420001 slamet
15 8-Feb-2019 1807044401630001 kamsiyem
16 8-Feb-2019 1807046711580001 siti k
17 8-Feb-2019 1807044103550006 satiyem
18 8-Feb-2019 1807045011550002 suwarni
19 8-Feb-2019 1807044107430003 walinem
20 8-Feb-2019 1807044104530001 fatonah
21 8-Feb-2019 1807044104530001 sigum
22 8-Feb-2019 1807044507530006 warinem
23 8-Feb-2019 1807044707650005 painem
24 8-Feb-2019 1807045001610002 mesnati
25 8-Feb-2019 1807046108590001 yati
26 8-Feb-2019 1807044506650001 katijah
27 8-Feb-2019 1807044707570004 kismiyati
28 8-Feb-2019 18070447701520002 marmi
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

9-Dec-1953 PEREMPUAN ISLAM pekalongan

5-May-1957 PEREMPUAN ISLAM pekalongan
15-10-1947 PEREMPUAN ISLAM pekalongan
8-Feb-1956 PEREMPUAN ISLAM pekalongan
31-12-1936 LAKI-LAKI ISLAM pekalongan
11-May-1952 PEREMPUAN ISLAM pekalongan
1-Jan-1960 PEREMPUAN ISLAM pekalongan
16-Aug-1963 PEREMPUAN ISLAM pekalongan
16-Aug-1963 PEREMPUAN ISLAM pekalongan
5-May-1951 PEREMPUAN ISLAM pekalongan
22-Apr-1964 PEREMPUAN ISLAM pekalongan
10-Sep-1952 LAKI-LAKI ISLAM pekalongan
7-Jun-1961 PEREMPUAN ISLAM pekalongan
2-Jan-1948 LAKI-LAKI ISLAM gondang rejo
14-Jan-1963 PEREMPUAN ISLAM gondang rejo
27-Nov-1958 PEREMPUAN ISLAM gondang rejo
3-Jan-1955 PEREMPUAN ISLAM gondang rejo
11-Oct-1955 PEREMPUAN ISLAM gondang rejo
7-Jan-1943 PEREMPUAN ISLAM gondang rejo
7-Jan-1943 PEREMPUAN ISLAM gondang rejo
2-Jan-1948 PEREMPUAN ISLAM gondang rejo
15-Jul-1953 PEREMPUAN ISLAM gondang rejo
7-Jul-1965 PEREMPUAN ISLAM gondang rejo
1-Oct-1961 PEREMPUAN ISLAM gondang rejo
21-Aug-1959 PEREMPUAN ISLAM gondang rejo
5-Jun-1965 PEREMPUAN ISLAM gondang rejo
17-Jul-1975 PEREMPUAN ISLAM gondang rejo
7-Jan-1952 PEREMPUAN ISLAM gondang rejo
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PEDAGANG / MENIKAH
WIRASWASTA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA BURUH MENIKAH
TIDAK PETANI MENIKAH
SEKOLAH
SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SLTA PEDAGANG / MENIKAH
WIRASWASTA
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
JANDA/DU
SD/SLTP PETANI
DA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH JANDA/DU
SD/SLTP
TANGGA DA
IBU RUMAH JANDA/DU
SD/SLTP
TANGGA DA
IBU RUMAH JANDA/DU
SD/SLTP
TANGGA DA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 138 85

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 166 98
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 197 103
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 150 72
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 144 72
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165 84
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 88
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 178 97
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 193 84
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 107 82
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115 71
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 154 85
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123 74
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 200 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 190 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 190 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 76
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

TIDAK
156 CM 71 KG 97 CM 115.00 157.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK DITEMUK
155 CM 57 KG 93 CM 97.00 181.00 DITEMUKAN AN
TIDAK DITEMUK
150 CM 45 KG 80 CM 123.00 167.00 DITEMUKAN AN
TIDAK DITEMUK
157 CM 45 KG 78 CM 133.00 187.00 DITEMUKAN AN
150 CM 57 KG 82 CM 145.00 201.00 TIDAK DITEMUK
DITEMUKAN AN
160 CM 58 KG 88 CM 154.00 234.00 TIDAK DITEMUK
DITEMUKAN AN
160 CM 58 KG 88 CM 142.00 168.00 TIDAK DITEMUK
DITEMUKAN AN
150 CM 48 KG 76 CM 151.00 TIDAK DITEMUK
DITEMUKAN AN
TIDAK
157 CM 46 KG 79 CM TIDAK DITEMUK
DITEMUKAN TIDAK
TIDAK AN
156 CM 46 KG 78 CM 213.00 DITEMUK
DITEMUKAN TIDAK
TIDAK AN
157 CM 59 KG 79 CM DITEMUK
DITEMUKAN
TIDAK AN
DITEMUK
160 cm 63 kg 89 CM 235.00
DITEMUKAN AN
TIDAK
TIDAK
155 CM 50 KG 78 CM DITEMUK
DITEMUKAN TIDAK
TIDAK AN
150 cm 50 kg 78 cm DITEMUK
DITEMUKAN
TIDAK AN
DITEMUK
155 cm 52 kg 79 cm 231.00
DITEMUKAN AN
TIDAK
TIDAK
150 cm 39 kg 70 cm DITEMUK
DITEMUKAN TIDAK
TIDAK AN
154 cm 69 kg 82 cm DITEMUK
DITEMUKAN TIDAK
TIDAK AN
150 cm 65 kg 85 cm DITEMUK
DITEMUKAN TIDAK
TIDAK AN
150 cm 65 kg 78 cm 193.00 DITEMUK
DITEMUKAN TIDAK
TIDAK AN
156 cm 65 kg 80 cm DITEMUK
DITEMUKAN
TIDAK AN
DITEMUK
150 cm 50 kg 80 cm 156.00 DITEMUKAN AN
TIDAK
TIDAK
150 cm 45 kg 77 cm 185.00 DITEMUK
DITEMUKAN
TIDAK AN
DITEMUK
153 cm 46 kg 76 cm DITEMUKAN AN
TIDAK
TIDAK
150 cm 50 kg 79 cm DITEMUK
DITEMUKAN TIDAK
TIDAK AN
154 cm 37 kg 69 cm 234.00 DITEMUK
DITEMUKAN AN
 TIDAK
145 cm 37 kg 76 cm TIDAK DITEMUK
DITEMUKAN TIDAK
TIDAK AN
150 cm 60 kg 79 cm DITEMUK
DITEMUKAN TIDAK
TIDAK AN
155 cm 55 kg 78 cm DITEMUK
DITEMUKAN AN
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Benjolan Riwayat Hasil

Abnormal Pemeriksa Periksa Pap Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2
TP
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF
TIDAK TIDAK DITEMUKAN NEGATIF
ASMA BRONCHIALE
CEDERA AKIBAT DIGIGIT ULAR
CEDERA AKIBAT KEKERASAN
CEDERA AKIBAT KLL
CEDERA AKIBAT TENGGELAM
CEDERA AKIBAT TERBAKAR
CIDERA AKIBAT JATUH
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL