TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL
LAHIR *

02-03-2022 ULI 31-12-1950

3211083112500105
02-03-2022 UTAM 31-12-1954
03-03-2022 3211081403660001 ENA SURYANA 14-03-1966
04-03-2022 3211081301920003 BUBUN BUNYAMIN 13-01-1992
05-03-2022 3211080109420004 SUNARYA 01-09-1942
07-03-2022 321108810910003 YADI PERMANA PUTRA 08-10-1989
08-03-2022 1216055102910001 RIJAL LUBIS 11-01-1991
09-03-2022 3211086410800001 PUSPITASARI 24-10-1980
10-03-2022 3211087112650066 CUCU 31-12-1965
10-03-2022 3211085608680006 EROS ROSITA 16-08-1968
10-03-2022 3211081005800008 UDAN SAROJI 10-05-1980
11-03-2022 3211082007440002 OYO 20-07-1944
12-03-2022 3211080810900001 DEDE YUHENDAR 08-10-1990
14-03-2022 3212254207870003 IKAH 02-07-1987
14-03-2022 3211084404530001 AAN KOMALASARI 01-12-1953
15-03-2022 321108811530004 H. SUPRIYATNA 18-11-1953
15-03-2022 3211221202690011 KOSWARA 12-02-1969
15-03-2022 3211081111000005 LUKMAN 11-11-2000
15-03-2022 3211087112600102 OON 31-12-1960
16-03-2022 321108402130003 JAHRA KIRANA 24-02-2013
17-03-2022 3211081007470002 KAJA 01-07-1947
18-03-2022 3211086606590002 IIS ROHAENI 26-06-1959
19-03-2022 3211080711570004 YAYA TARYANA 07-11-1957
21-03-2022 3211084112730003 IMAS SUARSIH 23-02-1971
22-03-2022 3211086310980003 SRI RAHAYU 23-10-1998
23-03-2022 3211084604700010 EROS 06-04-1970
24-03-2022 3211085206810005 WIWIN 01-06-1981
25-03-2022 3211087006600006 MAMAH 30-06-1960
26-03-2022 3211084806640005 WAWANG 01-06-1964
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

JENIS KELAMIN TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
*
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sumedang

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sumedang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sumedang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sumedang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sumedang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sumedang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sumedang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sumedang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sumedang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sumedang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sumedang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sumedang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sumedang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sumedang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sumedang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sumedang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sumedang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sumedang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sumedang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sumedang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sumedang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sumedang
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sumedang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sumedang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sumedang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sumedang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sumedang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sumedang
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sumedang
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

PASEH KIDUL SD/SLTP

LEGOK KIDUL SD/SLTP
PADANAAN SD/SLTP
LEGOK KALER SD/SLTP
PASEH KIDUL SD/SLTP
PADANAAN SD/SLTP
PASEH KALER SLTA
PADANAAN SD/SLTP
CITEPOK SD/SLTP
PADANAAN SD/SLTP
LEGOK KIDUL SD/SLTP
PASEH KALER SD/SLTP
LEGOK KALER SD/SLTP
PADANAAN SD/SLTP
BONGKOK SD/SLTP
PASIREUNGIT SD/SLTP
MANDALAHERANG SD/SLTP
BONGKOK SLTA
LEGOK KIDUL SD/SLTP
PASEH KALER SLTA
CIJAMBE SD/SLTP
LEGOK KALER SD/SLTP
LEGOK KALER SD/SLTP
PASEH KALER SD/SLTP
PADANAAN SD/SLTP
HAURKUNING SD/SLTP
PASEH KALER SD/SLTP
BONGKOK SD/SLTP
PASEH KALER SD/SLTP
 TEKANAN DARAH

PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN GOLONGAN DARAH SISTOL

PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O 120

PETANI MENIKAH B 110
PETANI MENIKAH O 130
BURUH BELUM B 129
PETANI MENIKAH O 110
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A 120
LAINNYA MENIKAH O 90
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O 110
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B 120
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O 110
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A 130
PETANI MENIKAH O 129
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O 110
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O 120
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB 90
PETANI MENIKAH O 110
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A 120
BELUM BEKERJA BELUM O 110
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A 130
LAINNYA MENIKAH O 129
PETANI MENIKAH O 110
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B 120
PETANI MENIKAH O 90
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O 110
BELUM BEKERJA MENIKAH O 120
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B 110
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O 130
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A 129
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PERUT PEMERIKSAAN GULA GANGGUAN PEN
TINGGI BERAT (CM)
DIASTOL BADAN( BADAN
CM) (KG)
MATA KANAN

80 155 55 80 TIDAK
80 157 67 65 YA
80 155 67 80 TIDAK
89 160 67 86 TIDAK
80 155 56 85 YA
80 157 87 70 YA
80 166 87 69 TIDAK
80 155 55 80 YA
80 155 55 80 TIDAK
80 157 67 65 TIDAK
80 155 67 80 YA
89 160 67 86 YA
80 155 56 85 TIDAK
80 157 87 70 YA
80 166 87 69 TIDAK
80 155 55 80 TIDAK
80 155 55 80 TIDAK
80 157 67 65 TIDAK
80 155 67 80 YA
89 160 67 86 TIDAK
80 155 56 85 TIDAK
80 157 87 70 TIDAK
80 166 87 69 TIDAK
80 155 55 80 TIDAK
80 155 55 80 TIDAK
80 157 67 65 TIDAK
80 155 67 80 TIDAK
89 160 67 86 TIDAK
80 155 56 85 YA
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDE

MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA KATARAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA KATARAK TIDAK
YA YA RETINOPATI DIABETIK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA KATARAK TIDAK
YA YA LAINNYA TIDAK
YA TIDAK LAINNYA TIDAK
TIDAK YA KATARAK TIDAK
TIDAK TIDAK LAINNYA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA KATARAK TIDAK
YA YA KATARAK TIDAK
YA YA KATARAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK LAINNYA TIDAK
YA YA KATARAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
YA YA PRESBYOPIA TIDAK
YA YA MYOPIA TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA KATARAK TIDAK
YA YA KATARAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK LAINNYA TIDAK
A

GANGGUAN PENDENGARAN

TELINGA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS

YA TIDAK SUMBATAN SERUMEN

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK SUMBATAN SERUMEN
YA TIDAK SUMBATAN SERUMEN
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK SUMBATAN SERUMEN
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK LAINNYA
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK SUMBATAN SERUMEN
YA TIDAK LAINNYA
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK LAINNYA
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK LAINNYA
YA TIDAK LAINNYA
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK SUMBATAN SERUMEN
TIDAK TIDAK