TANGGAL

PEMERIKSAA
N* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

05-05-2022 3510042903850005 ANDI SUYANTO 29-03-1985

05-05-2022 3510044304860002 ANIK MURBIYAH 03-04-1986
05-05-2022 3510040108820004 SUKARDI 01-08-1982
05-05-2022 3510041506610004 ABDUL FATAH 15-06-1961
05-05-2022 3510043105950004 MUHAMAD ROI'S 31-05-1995
05-05-2022 3510046007670004 SUGIATI 20-07-1967
05-05-2022 3510045608820004 LILIK SURYANI 16-08-1982
05-05-2022 3510045112990002 DHISA AJENG RAMADANI 11-12-1999
05-05-2022 3510044204760003 NUR KAYATI 02-04-1976
05-05-2022 3510042208720002 ANIS SAMSUDI 22-08-1972
05-05-2022 3510045807650002 MUTIKAH 18-07-1965
05-05-2022 3510040107630138 SUBANENDRO 01-07-1963
05-05-2022 3510044602960003 LAILATUL FITRIYAH 06-02-1996
05-05-2022 3510045705850004 RUSMIATI NINGSIH 17-05-1985
05-05-2022 3510040506750005 KASIYANTO 05-06-1975
05-05-2022 3510044704850003 KARIYATI 07-04-1985
05-05-2022 3510041509790004 SAMSUL ARIFIN 15-09-1979
05-05-2022 3510044503940005 SUNFITRI HANDAYANI 05-03-1994
05-05-2022 3510042902920001 YUDI FERIANTO 29-02-1992
05-05-2022 3510051508900005 SAIFUL ULUM 07-06-1992
05-05-2022 3510056703710002 REHATI 27-03-1971
05-05-2022 3510041204540003 H. MASHUDI ALFA 12-04-1954
05-05-2022 3510045409990004 INDAH DAMAYANTI 14-09-1999
05-05-2022 3510040404860006 ENDRI SETYAWAN 21-04-1986
05-05-2022 3510040402740001 ISMAIL 04-02-1974
05-05-2022 3510044912030001 ARINA NAFISATUL ULYA 09-12-2003
05-05-2022 3510044703800004 YANTI YOSEPHA 07-03-1980
05-05-2022 3510044512760002 SAINI 05-12-1976
05-05-2022 3510044202700002 SUYATI 02-02-1970
05-05-2022 3510040101970007 DEDI WAHYUDI 08-06-1997
05-05-2022 3510041703810001 ANANG SUTEJO 17-03-1981
05-05-2022 3510044705860005 INDRI FITRA TINTARI 07-05-1986
05-05-2022 3510043006590044 SUPARDI 30-06-1959
05-05-2022 3510047006630047 NAFIAH 30-06-1963
05-05-2022 3510044107540011 MISINEM 01-07-1954
05-05-2022 3510040802620006 PARIYONO 08-02-1963
05-05-2022 3510044409030002 DHINI SEPTIA DWI LESTARI 04-09-2003
05-05-2022 3510044703710003 SUTIYAH 07-03-1971
05-05-2022 3510042111980004 REFAN MAHFUD 21-11-1998
05-05-2022 3510042205730001 SUGIRIN 22-05-1973
05-05-2022 3510044803790004 SUDARTIK 08-03-1979
05-05-2022 3510044807810002 LASMIRAH 08-07-1981
05-05-2022 3510041109710005 JUMARI 11-09-1971
05-05-2022 3510046309740002 FATIMAH NURHANDAYANI 23-09-1974
05-05-2022 3510040304690006 SAMHADI 03-04-1969
05-05-2022 3510045011690004 SITI MALIKAH 10-11-1969
05-05-2022 3510045604030004 DEVI WULANDARI 16-04-2003
05-05-2022 3510040811700005 HARIYANTO 08-11-1970
05-05-2022 3510040605710007 JAINUDIN 06-05-1971
05-05-2022 3510041001560001 MARSONO 10-01-1956
05-05-2022 3510045206630007 WAIJAH 12-06-1963
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

Jawa_Timur Kab. Banyuwangi

Laki-laki PURWOREJO
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi DAMBUNTUNG
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi DAMBUNTUNG
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi SUMBEREJO
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi SUMBEREJO
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi SUMBEREJO
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi BAYATREJO
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi DAMTELU
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi DAMTELU
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi DAMTELU
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi PURWOREJO
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi PURWOREJO
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi PURWOREJO
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi BAYATREJO
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi BAYATREJO
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi KALIAGUNG
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi KALIAGUNG
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi KEDUNGSUMUR
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi KEDUNGSUMUR
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi SUMBERKEPUH
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi SUMBERKEPUH
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi SUMBERKEPUH
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi KUTOREJO
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi KUTOREJO
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi KRAJAN
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi KRAJAN
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi KRAJAN
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi KRAJAN
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi SUMBERKEPUH
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi SUMBERKEPUH
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi SUMBERLUHUR
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi SUMBERLUHUR
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi SUMBERREJO
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi SUMBERREJO
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi RINGIN ANOM
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi SUMBERKEPUH
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi SUMBERKEPUH
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi SUMBERKEPUH
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ASEMBAGUS
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ASEMBAGUS
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ASEMBAGUS
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi DAMTELU
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi DAMTELU
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi DUSUN PURWOREJO
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi DUSUN PURWOREJO
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi GEMPOLDAMPIT
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi GEMPOLDAMPIT
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi GEMPOLDAMPIT
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi SUMBERMULYO
Laki-laki Jawa_Timur Kab. Banyuwangi TEGALSARI KIDUL
Perempuan Jawa_Timur Kab. Banyuwangi TEGALSARI KIDUL
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH

SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PELAJAR/MAHASISWA BELUM
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SLTA WIRASWASTA BELUM
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PELAJAR/MAHASISWA BELUM
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SLTA WIRASWASTA BELUM
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PELAJAR/MAHASISWA BELUM
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
SLTA PETANI/PEKEBUN MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

O
O
A
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
A
O
O
O
O
A
O
O
A
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
A
O
A
O
O
B
O
O
A
O
O
O
O
O
O
O
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 155 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 80
YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 160 90
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

167.00 65.00 80 100

160.00 61.00 78 120
157.00 58.00 78 112
163.00 64.00 74 90
163.00 65.00 88 100
159.00 57.00 76 130
153.00 64.00 88 136
155.00 47.00 78 100
163.00 46.00 80 160
160.00 52.00 78 120
158.00 62.00 78 112
162.00 79.00 78 114
162.00 57.00 90 108
151.00 62.00 76 130
157.00 59.00 80 100
165.00 65.00 78 145
164.00 59.00 76 120
159.00 70.00 76 134
167.00 65.00 80 114
160.00 61.00 80 126
157.00 58.00 78 130
163.00 64.00 76 136
163.00 65.00 76 100
159.00 57.00 80 190
153.00 64.00 76 112
155.00 47.00 78 117
163.00 46.00 76 119
159.00 49.00 80 123
154.00 57.00 78 120
159.00 50.00 76 134
163.00 57.00 76 136
164.00 79.00 80 100
162.00 60.00 78 120
151.00 62.00 78 112
152.00 59.00 74 90
158.00 70.00 88 100
160.00 65.00 76 130
164.00 51.00 88 136
158.00 58.00 78 100
162.00 79.00 80 100
162.00 57.00 78 120
151.00 62.00 78 112
157.00 59.00 78 114
165.00 65.00 90 108
164.00 59.00 76 130
159.00 70.00 80 100
167.00 65.00 78 145
160.00 61.00 76 120
157.00 58.00 76 134
163.00 64.00 80 114
163.00 65.00 80 126
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua

YA
TIDAK
 Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara

n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura