TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

01-07-2021 3403051405950003 FEBRI NUR RAHMAT 14-05-1995

01-07-2021 3505150512650001 SADIRAN 05-12-1965
01-07-2021 3172020207740004 RIDHO KASIONO 02-07-1974
01-07-2021 2171071904920001 DWI KURNIAWAN 19-04-1992
01-07-2021 3505155301800001 SULIN 13-01-1980
01-07-2021 3505155112750002 MESIYAH 11-12-1975
01-07-2021 3505155503730006 SUTRI 15-03-1973
01-07-2021 3172027112790009 DWI SAPITRI 31-12-1979
01-07-2021 3505195905990003 EMI DWI JAYANTI 19-05-1999
01-07-2021 2171075811920004 YULIANA SRI LESTARI 18-11-1992
01-07-2021 3505150706970007 NOVA AZIZI 07-06-1997
01-07-2021 3505152104710001 MULYANI 21-04-1971
01-07-2021 3505150208930002 FERI AGUS RIYANTO 02-08-1993
01-07-2021 3505151811950005 DIAN FATAMI 18-11-1995
01-07-2021 3505156410860003 SITI ASIYAH 24-10-1986
01-07-2021 3505156404860001 SRIATI 24-04-1986
01-07-2021 3505151003030002 FEBRI AQA SETIAWAN 10-03-2003
01-07-2021 3505155010760004 WAGIYEM 10-10-1976
01-07-2021 3505152312980002 ANDRIYANI SAPUTRA 23-12-1998
01-07-2021 3505156705790002 SUPRIHATIN 27-05-1979
01-07-2021 3505156011800001 MUDRIKAH 20-11-1980
01-07-2021 3505156105010004 SRI MERIA WATI 21-05-2001
01-07-2021 3505154709970004 EMILIANA IKA SEPTIANI 07-09-1997
01-07-2021 3505220211930001 SAMSUL RIFAI 02-11-1993
01-07-2021 3505156012800001 MISTIANI 18-12-1979
01-07-2021 3505156808990002 DITA RACHMA NIRMALA 28-08-1999
01-07-2021 3505156401000003 RENI RAHAYU 24-01-2000
01-07-2021 3505151010770005 JUNAEDI 10-10-1977
01-07-2021 3505151005780003 MALIK ABDUL AZIZ 10-05-1978
01-07-2021 3401085612860001 ISNAWATI 16-12-1986
01-07-2021 3505154105970003 KUSNUL KASIAH SETYORINI 01-05-1997
01-07-2021 3505154610020002 TITA RATNAWATI 06-10-2002
01-07-2021 3505150609840001 SAIFUL ASMADI 06-09-1984
01-07-2021 3505150107950057 ANGGA DIAS BUDI 01-07-1995
01-07-2021 3505150807990002 ARFAN SULISTYONO 08-07-1999
01-07-2021 3505151004780003 SANUJI 10-04-1978
01-07-2021 3505154906780004 MURTIANI 09-06-1978
01-07-2021 3505153112740001 SUWANTO 31-12-1974
01-07-2021 3505155312920002 LINAWATI 13-12-1992
01-07-2021 3505155009980001 KHILMATUL M 10-09-1998
01-07-2021 3505150107740129 SUPRIANTO 01-07-1974
01-07-2021 3505151207900001 BAMBANG FAUJI 12-07-1990
01-07-2021 3505151501860001 TRIYONO 15-01-1986
01-07-2021 3505154107570195 MUJIANI 01-07-1957
01-07-2021 3505154107790091 ANDRI UTAMI 01-07-1979
01-07-2021 3505156812990002 ANGGI PUTRI 28-12-1999
01-07-2021 3505515129400001 DEPI YULIANTO 05-12-1994
01-07-2021 3505152305700001 MUHSONI 23-05-1970
01-07-2021 3505152805850002 SANURI 28-05-1985
01-07-2021 3505155904000002 NURUL YULITA 19-04-2000
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT*
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar BINTANG 4/1

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar PURWOSARI 1/1
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar PURWOSARI 4/1
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar PURWOSARI 2/2
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 2/1
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 2/1
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 1/2
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar PURWOSARI 4/1
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/2
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar PURWOSARI 2/2
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/2
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/2
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar PURWOSARI 1/1
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/2
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/1
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/2
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/2
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/2
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/2
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/2
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 2/2
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/2
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar BINTANG 4/1
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar BINTANG 4/1
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar PURWOSARI 2/2
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar PURWOSARI1/1
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/2
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/2
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 2/2
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar BINTANG 1/2
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/1
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 1/1
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar BINTANG 1/2
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/1
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/2
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 2/2
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/2
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar PURWOSARI 4/1
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 1/2
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 1/1
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/2
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar BINTANG 2/2
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar BINTANG 1/1
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 1/1
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 1/1
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar BINTANG 1/1
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 3/2
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar PURWOSARI 1/2
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar GONDOROSO 1/2
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar BINTANG 1/1
 STATUS
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN
DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI S

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 90 60 160 47
TIDAK 150 90 155 56
TIDAK 110 70 160 65
TIDAK 100 70 172 61
TIDAK 100 60 150 60
TIDAK 130 80 146 52
TIDAK 150 90 150 52
TIDAK 100 60 155 52
TIDAK 100 60 155 50
TIDAK 140 90 161 60
TIDAK 100 60 160 47
TIDAK 100 70 153 55
TIDAK 120 80 170 71
TIDAK 120 80 180 57
TIDAK 120 80 154 46
TIDAK 110 70 145 59
TIDAK 120 80 176 53
TIDAK 120 80 155 76
TIDAK 130 90 156 49
TIDAK 110 70 148 62
TIDAK 120 80 140 47
TIDAK 120 80 150 47
TIDAK 120 80 153 49
TIDAK 100 60 164 60
TIDAK 120 80 151 44
TIDAK 140 90 157 88
TIDAK 110 80 159 44
TIDAK 150 90 163 77
TIDAK 120 80 155 51
TIDAK 110 70 154 45
TIDAK 100 60 146 51
TIDAK 100 70 150 45
TIDAK 120 80 163 67
TIDAK 110 70 155 72
TIDAK 120 80 167 54
TIDAK 140 90 158 55
TIDAK 140 90 146 56
TIDAK 110 70 163 59
TIDAK 120 80 153 67
TIDAK 90 60 143 40
TIDAK 160 100 153 47
TIDAK 120 90 168 85
TIDAK 120 80 161 58
TIDAK 140 90 137 40
TIDAK 160 100 140 52
TIDAK 120 80 153 63
TIDAK 120 80 170 56
TIDAK 160 100 170 65
TIDAK 150 90 160 51
TIDAK 120 80 155 55
 GANGGUAN PENGELIHATA
LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK
PERUT(CM) GULA PAYUDARA PUSKESMAS
MATA KANAN

72 100 TIDAK
88 89 TIDAK
95 99 TIDAK
76 96 TIDAK
88 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
77 89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
79 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
80 99 TIDAK
67 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
85 95 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
81 90 TIDAK
78 96 TIDAK
91 99 TIDAK
70 100 TIDAK
63 95 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
83 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
66 95 TIDAK
98 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
72 100 TIDAK
86 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
82 89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
85 92 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
68 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
82 96 TIDAK
68 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
90 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
70 89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
95 96 TIDAK
84 100 TIDAK
68 89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
84 92 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
65 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
80 96 TIDAK
95 96 TIDAK
70 86 TIDAK
80 95 TIDAK
91 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
75 86 TIDAK
93 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
62 86 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
70 99 TIDAK
98 90 TIDAK
76 95 TIDAK
75 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
100 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
82 95 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
80 96 TIDAK
84 95 TIDAK
75 96 TIDAK
77 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS
EDUKASI