TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

04-03-2020 3512017012810001 ANA NURROHMANIYAH 30-12-1981

04-03-2020 3512022506860001 SAIFUL JUBRI 25-06-1986
04-03-2020 3512025804880003 DWI SETIANINGSIH 18-04-1988
04-03-2020 3512021207700003 BAGUS JULIANTO 12-07-1970
04-03-2020 3512025409800003 RASIATI HIDAYAH 14-09-1980
04-03-2020 3512021707780001 BUDI WAHYUDI 17-07-1978
04-03-2020 3512028111800002 YAYUK INDA MINARTI 21-11-1980
04-03-2020 3513181312860002 M. DAFIQ ARDIANSYAH 13-12-1986
04-03-2020 3512026903930004 KHAIRUL NISA 29-03-1993
04-03-2020 3512021203690007 M.AMIN 12-03-1969
04-03-2020 3512026801740003 SUFIAH FAJRI 28-01-1974
04-03-2020 3512022404970004 M.FAHMINARIFIN AMIN 24-04-1997
04-03-2020 3512021403010003 M. ILHAM S.HAMDANI 14-03-2001
04-03-2020 3512021205620003 TRI HERY PURWANTO 12-05-1962
04-03-2020 3512026003620001 SUSIANAH 20-03-1962
04-03-2020 3512024805850005INZIAJ MOUNTINADEWI SARI 08-05-1985
04-03-2020 3512025701900002
UZIAH RIZKIANA WIJAYA NINGRUM17-01-1990
04-03-2020 3512022203630004 SIFU SAIFUDIN 22-03-1963
04-03-2020 3512024505710001 RUKMI SUFIYATUN 05-05-1971
04-03-2020 3512024809960004 IKA FAIQATUL HIMMAH 08-09-1996
04-03-2020 3512024804000005 SOFI ISDA WARDANI 08-04-2000
04-03-2020 3512021310870001 PRASETYO ADI 13-10-1987
04-03-2020 3512024711870003
HELGA MARISTA NOVA SULISTIANA07-11-1987
04-03-2020 3512021512640001 ARTAMO 15-12-1964
04-03-2020 3512026812640002 HASIYATI 28-12-1964
04-03-2020 3512020606640001 SUTARTONI 06-06-1964
04-03-2020 3512026006680002 LILIK FATMALIA 20-06-1968
04-03-2020 3512024105960001 FARAH FANISSA 01-05-1996
04-03-2020 3512023103040001 VELIAN PRAPATONI 31-03-2004
04-03-2020 3512027103040001 NAFISAH FARAFI 31-03-2004
04-03-2020 3512022103730002 ALEK SUHARDIONO 21-03-1973
04-03-2020 3512026410790001NINING SRIYUTRIANINGSIH 24-10-1979
04-03-2020 3512026703980002 NINGGRAINI LEXDAYANA 27-03-1997
04-03-2020 3512021208640003 AGUSTONO 12-08-1964
04-03-2020 3512025212730004 LILIS ANDRIANI 15-12-1973
04-03-2020 3512026504050002
ALIF MAULIDINA APRILIANTINI 25-04-2005
04-03-2020 3512021008650004 ABD.LATIF 10-08-1965
04-03-2020 3512025106670003 ALFIYAH 11-06-1967
04-03-2020 3512020807950005 AHMAD ARIFANDI 08-07-1995
04-03-2020 3512024712680001 SARIA 07-12-1968
04-03-2020 3512021603860002 DIDIYANTO 16-03-1986
04-03-2020 3512020104780003 BUDI WAHYUDI 01-04-1978
04-03-2020 3512020104650005 SUWARSO 01-04-1965
04-03-2020 3512025204680003 SULASTRI 12-04-1968
04-03-2020 3512022407870002 M.LUTFI 24-7-1987
04-03-2020 3512027006610022 MISYANI 30-06-1961
04-03-2020 3512020505690004 BASSORI 05-5-1969
04-03-2020 3512024303800004 JUMAATI 03-03-1980
04-03-2020 3512024802970002 EVA NOVIYANTI 08-09-1997
04-03-2020 3512025806610001 RUKYATI 16-06-1961
04-03-2020 3512022105800001 CUNG HARI 04-02-1985
04-03-2020 3512025209760002 BENG HAYATI 12-09-1976
04-03-2020 3512025203770003 SATAMI 12-03-1977
04-03-2020 3512022003760002 ABDULLAH 20-03-1976
04-03-2020 3512026303790004 MARSIAM 23-03-1979
04-03-2020 3512026707990003 PURI EKA RAHAYU 27-07-1999
04-03-2020 3512020607700006 ASHARI 06-07-1970
04-03-2020 3512024406720003 SATIK 04-06-1972
04-03-2020 3512020506960003 M.IDRIS HAMBALY 05-051996
04-03-2020 3512020107620088 SUTOMO 01-07-1962
04-03-2020 3512020101700045 BAHARI 01-01-1970
04-03-2020 3512020506730002 M.JAIS 05-05-1973
04-03-2020 3512024506850003 ISNAINI 05-06-1985
04-03-2020 3512024809720005 SYURIFAH 08-09-1972
04-03-2020 3512020611750001 HALIS 06-11-1975
04-03-2020 3512025209850001 MARFUAH 12-09-1985
04-03-2020 3512024711780002 SUPRIYATIN 07-11-1978
04-03-2020 3512021208880002 SUHARTONO 12-08-1988
04-03-2020 3512026702900006 LATIFAH 27-02-1990
04-03-2020 3512020403920002 ISHAQ 04-03-1992
04-03-2020 3512026107960001 ULFA MAISAROH 21-07-1996
04-03-2020 3512025304770002 TORINA 13-04-1977
04-03-2020 3512020104890001 SUTRISNO AFRIADI 01-04-1989
04-03-2020 3512025412900001 WIWIK MUJIASIH 14-12-1990
04-03-2020 3512021007690003 SUJIANTO 10-07-1969
04-03-2020 3512024605740005 WIWIK NANINGSIH 06-05-1974
04-03-2020 3512026809020003 KHOIRUN NISA 28-09-2002
04-03-2020 3512020404870007
FRIENDRAAPRESIO PURWOKO 04-04-1987
04-03-2020 3512027006900002
YUNIAR KURNIAWANDINI PUTRI 30-06-1990
04-03-2020 3512020201680001 ABU HASAN 02-01-1968
04-03-2020 3512026912690003 SUMARNI 29-12-1969
04-03-2020 3512027006940001 YUNI DWI NINGSIH 30-06-1994
04-03-2020 3512020212720002 HUSDI 02-12-1972
04-03-2020 3512025805970002 SITI MASRUROH 18-05-1997
04-03-2020 3512022808980004 MAS'UDI 28-08-1998
04-03-2020 3512027012950003 ASILAH 30-12-1995
04-03-2020 3512020412990002 M.HAFID AYATULLAH 04-12-1999
04-03-2020 3512022207620002 M.ZAENAL FATAH 22-07-1962
04-03-2020 3512025005660001 IKA PURNAWINARSIH 10-05-1966
04-03-2020 3512020609930002 NANDA DWI PURWANTO 06-09-1993
04-03-2020 3512022112900002 AGUNG WARDANA 21-12-1990
04-03-2020 3512020212630002 SUHARTONO 02-12-1963
04-03-2020 3512025607720003 MUHAYYAH 16-07-1972
04-03-2020 3512022001920005AINUR RISKI HIDAYATULLAH 20-01-1992
04-03-2020 3512020409990003 TAUFIK HIDAYAT 04-09-1999
04-03-2020 3512025912860002 DESI MUJI RAHAYU 19-12-1986
04-03-2020 3512022102690001 FADNUR RAHMAN 21-02-1969
04-03-2020 3512025708740003 HALIMATUS SYA'DIYAH 17-08-1974
04-03-2020 3512020901000001 FITRATUR RAHMAN HAFIZ 09-01-2000
04-03-2020 3512024302040001DWINTAANNISA FARADINA 03-02-2004
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Situbondo LANGKAP
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

DIPLOMA PNS MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
DIPLOMA DOSEN/GURU MENIKAH
DIPLOMA DOSEN/GURU MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PENGEMUDI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
DIPLOMA PNS MENIKAH
DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
DIPLOMA DOSEN/GURU MENIKAH
DIPLOMA DOSEN/GURU MENIKAH
DIPLOMA DOSEN/GURU MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
 SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PENGEMUDI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SD/SLTP BURUH JANDA/DUDA
SD/SLTP PENGEMUDI JANDA/DUDA
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SLTA PENGEMUDI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
DIPLOMA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PENGEMUDI MENIKAH
 SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
DIPLOMA PNS JANDA/DUDA
SARJANA PNS MENIKAH
SLTA PNS MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP PELAJAR BELUM
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
 YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 130 80
TIDAK 160 90
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 130 80
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 120 80
TIDAK 130 80
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 100 60
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 130 80
TIDAK 130 80
TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 100 60
TIDAK 90 60
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 110 70
TIDAK 130 80
TIDAK 120 80
TIDAK 100 60
TIDAK 120 80
TIDAK 130 80
TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 120 80
TIDAK 130 80
TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 130 80
TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 140 90
TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 130 80
TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 100 60
TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 160 90
TIDAK 130 80
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 130 80
TIDAK 120 80
TIDAK 100 60
TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 130 80
TIDAK 140 90
TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 110 70
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 120 80
TIDAK 170 90
TIDAK 110 70
TIDAK 120 80
TIDAK 130 80
TIDAK 120 80
TIDAK 120 80
TIDAK 110 70
TIDAK 120 80
TIDAK 130 80
TIDAK 120 80
TIDAK 100 60
TIDAK 100 60
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

150.00 66.00 92 114

159.00 59.00 89 98
153.00 62.00 90 93
160.00 69.00 93 126
152.00 60.00 89 94
159.00 65.00 90 112
150.00 60.00 89 102
160.00 62.00 89 100
152.00 54.00 82 95
162.00 67.00 93 121
150.00 65.00 90 135
165.00 54.00 80 96
155.00 45.00 78 84
160.00 65.00 90 125
150.00 67.00 94 132
155.00 58.00 85 98
152.00 55.00 80 84
159.00 62.00 88 141
151.00 65.00 93 118
150.00 47.00 79 95
150.00 44.00 78 84
160.00 68.00 95 114
154.00 58.00 84 98
155.00 75.00 95 134
148.00 65.00 96 141
159.00 67.00 96 111
150.00 66.00 95 103
150.00 52.00 80 92
147.00 40.00 76 80
147.00 39.00 75 82
165.00 67.00 93 108
150.00 58.00 86 98
150.00 60.00 90 96
165.00 68.00 93 121
152.00 62.00 92 98
147.00 40.00 76 80
156.00 53.00 86 125
152.00 65.00 89 110
160.00 58.00 85 95
150.00 47.00 80 102
165.00 49.00 79 93
160.00 68.00 90 120
159.00 67.00 95 99
150.00 68.00 96 117
158.00 59.00 85 109
150.00 67.00 96 134
158.00 69.00 98 109
150.00 67.00 92 103
150.00 54.00 84 95
155.00 68.00 95 127
158.00 55.00 80 98
150.00 58.00 85 115
154.00 67.00 96 104
156.00 57.00 89 107
150.00 69.00 98 97
150.00 45.00 76 84
158.00 65.00 98 122
150.00 67.00 99 103
159.00 55.00 84 93
161.00 68.00 99 134
158.00 55.00 89 115
159.00 62.00 93 98
150.00 75.00 102 96
150.00 45.00 79 116
156.00 55.00 83 94
150.00 54.00 82 96
153.00 65.00 93 116
160.00 61.00 92 109
150.00 58.00 85 87
159.00 54.00 81 97
153.00 56.00 82 92
150.00 69.00 98 119
162.00 59.00 88 106
153.00 56.00 84 98
150.00 58.00 88 126
151.00 70.00 102 118
156.00 54.00 79 84
160.00 65.00 96 99
155.00 55.00 80 96
150.00 65.00 92 107
146.00 45.00 83 107
150.00 47.00 79 98
160.00 63.00 94 132
155.00 45.00 79 98
159.00 52.00 81 94
160.00 47.00 80 84
158.00 46.00 79 82
158.00 56.00 88 132
148.00 52.00 83 119
153.00 45.00 79 84
160.00 55.00 80 98
162.00 65.00 89 116
151.00 66.00 92 131
159.00 52.00 81 93
159.00 46.00 78 84
159.00 58.00 85 98
160.00 67.00 96 137
152.00 65.00 97 120
156.00 45.00 79 80
157.00 45.00 77 82
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
 GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI