Form Offline Posbindu (5) .2022060410

TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*
17-05-2022 3514162003740004 MOCH SODIKIN

17-05-2022 3514165103830006 NIHAYATUS SA'ADAH
17-05-2022 3514162303880003 ABDUL FATA
17-05-2022 3514164707890002 NI'MATUS SOLIHAH
17-05-2022 3514162709640002 IMAM EDI PRAYETNO
17-05-2022 3514166405680002 ENDANG SULASTRI
17-05-2022 3514161004610001 BUDI SANTOSA
17-05-2022 3514165212750001 SITI AISYAH
17-05-2022 3514160306930001 MOCH GILANG ARIFIN
17-05-2022 3514165010000002 NURUL AINI
17-05-2022 3514165205620007 MUTAMMIMAH
17-05-2022 3514162601590001 H KHOZIN MUCHTAR
17-05-2022 3514164707640003 MUTMAINAH
17-05-2022 3514164404990003 YULIATUL WASHILAH
17-05-2022 3514162007710001 ZAINUL ARIFIN
17-05-2022 3514165804730005 LULUK DURATINISAK
17-05-2022 3514165212650009 WIWIK NURHAYATI
17-05-2022 3514160403620001 WAJIB
17-05-2022 3514165001660001 SITI KHOTIJAH
17-05-2022 3514165307970001 ELIA DWI LESTARI
17-05-2022 3527141212700003 MOCH HARIS
17-05-2022 3527146307750001 ROCHMATUL UBAIDAH
17-05-2022 3514160701490001 HAPI
17-05-2022 3514164509570001 JUMANI
17-05-2022 3514165705950002 FATIMATUS ZHRO
17-05-2022 3575010607780008 M SUUDI
17-05-2022 3575016506820004 KHUSNAH
17-05-2022 3514160904760006 BAHRUL ULUM
17-05-2022 3514164201830010 LILIK FARIDA
17-05-2022 3514162906670003 M ILYAS NOER
17-05-2022 3514166012720007 SITI ASIYAH
17-05-2022 3514160707940006 BADRUL TAMAM
17-05-2022 3514162612990006 M YUSUF LAILUL QODRI
17-05-2022 3514161205590013 H ABD WAHID MANAN
17-05-2022 3514165707820005 ZULAIKHA
17-05-2022 3514160102630005 HASIM
17-05-2022 3514165903650007 SUMI'ATI
17-05-2022 3514161002750013 NUR HANDOKO
17-05-2022 3514165204730014 ASPI'ATI
17-05-2022 3514163006640019 ACH HUSAIRI
17-05-2022 3514165011650004 TAHIYAH
17-05-2022 3514160804970002 SULAIMAN
17-05-2022 3514161610730006 MUH SAHAL
17-05-2022 3514165306760003 ROBIATUL ADAWIYAH
17-05-2022 3514164211990008 WIRANTIKA SUKMA ARUM
17-05-2022 3514161702790041 MUSTAKIM
17-05-2022 3514164203860028 MUTMAINAH
17-05-2022 3514166403040021 FATIMATUS ZAHRO
17-05-2022 3514161208770010 RAHMAD HIDAYAT
17-05-2022 3514164707780004 YANI MUKTIANI
17-05-2022 3514161901540001 SYAFIUDDIN
17-05-2022 3514164607580005 SANATI
17-05-2022 3514166003350010 SAWIYAH
17-05-2022 3514160604650058 SALIM
17-05-2022 3514165603680051 MASLIHA
17-05-2022 3514163006640017 MUHTAR
17-05-2022 3514164506640002 NUR HASANAH
17-05-2022 3514163006660011 SYARIF
17-05-2022 3514165203690005 MUZAIYANAH
17-05-2022 3514161708690002 M JAUHARI
17-05-2022 3514166505790002 SITI MALICHAH
17-05-2022 3514161804840002 AHMAD MUDHOFIR
17-05-2022 3514165206870002 KHANUM MUYASAROH
17-05-2022 3514163006610011 M MAHFUD
17-05-2022 3514166006650005 RUQIYATIN
17-05-2022 3514161108580050 MUQIM
17-05-2022 3514166505610032 ROMLAH
17-05-2022 3514165002010006 SITI MUNAWAROH
17-05-2022 3514161605710004 NOER YASIN
17-05-2022 35145166506750016 ALIYAH
17-05-2022 3514165205950007 LU'LUIL MASRUROH
17-05-2022 3514161607730005 MUSLIM
17-05-2022 3514164407810008 SITI MALIHAH
17-05-2022 3514161210720013 KHOFID
17-05-2022 3514166701800012 LAILATUL MUKARROMAH
17-05-2022 3514166611670001 SITI KHOIRUL ROSIDAH
17-05-2022 3514160906930006 AINUL LUAI
17-05-2022 3514161208790006 M THOHA
17-05-2022 3514165709820004 SUWAIBATUL ASLAMIYAH
17-05-2022 3514161903990001 KHOIRUL ANAM
17-05-2022 3514162004640001 BUDIN
17-05-2022 3514165203760008 ZAIHIMAH
17-05-2022 3514165604960001 SITI JULAIKHA
17-05-2022 3514161204820002 ABDUL MUJIB
17-05-2022 3514165309870063 NURUL HUDA
17-05-2022 3514161210740007 SUBANDI
17-05-2022 3514165405780008 UMMI KULSUM
17-05-2022 3514165003500001 SAROHA
17-05-2022 3514161103790006 SYARONI
17-05-2022 3514162206820005 HARIYANTO
17-05-2022 3514165305830001 ASTUTIK
17-05-2022 3514161205680010 SANAI
17-05-2022 3514164201660001 JUMA'ATI
17-05-2022 3514162909700003 JAUHARI
17-05-2022 3514166103800002 SALMAH
17-05-2022 3514161909820001 M KHOIRUDIN
17-05-2022 3514165111840001 SITI KHOIRIYAH
17-05-2022 3514164407600003 AMALA
17-05-2022 3514161107590014 MU'ALLIMIN
17-05-2022 3514164405670004 SAPI'ATIN
17-05-2022 3514161208780006 SHOLEHUDIN
17-05-2022 3514165902800002 WAQIA
17-05-2022 3514164908790005 UYUN NUR ROHMAH
17-05-2022 3514162808920001 MULTAZAM
17-05-2022 3514161708970003 M SUBHAN
17-05-2022 3514165810690007 MUSRIA
17-05-2022 3514160812790008 NASIRUDIN
17-05-2022 3514164802840002 AISYAH
17-05-2022 3514162506020005 M MAHBUBIL
17-05-2022 3514160903660003 MUSLIH
17-05-2022 3514164406800005 JUMAATI
17-05-2022 3514164106990001 SITI WAKHIDA
17-05-2022 3514160907040001 AHMAD JUNAIDI
17-05-2022 3514161506670006 ABD WAHAB
17-05-2022 3514164607710003 HABIBAH
17-05-2022 3514160808900003 M NUR HIDAYAT
17-05-2022 3514160807950004 M HERIYANTO
17-05-2022 3514164508010003 SITI NUR AZIZAH
17-05-2022 3514163006700014 M SULLAM TAUFIK
17-05-2022 3514166506670003 USWATUN HASANAH
17-05-2022 3514166506670003 HIKMATUL MAULIDIA
17-05-2022 3514160202010005 M SADAM HUSEN
17-05-2022 3514160706540068 SUPANDI
17-05-2022 3514165204740068 ASMINIK
17-05-2022 3514165402990007 SITI SA'DIYAH
17-05-2022 3514160311900001 M SUJAI
17-05-2022 3514165407930005 USWATUN HASANAH
17-05-2022 3514161604800004 GHUFRON
17-05-2022 3514164803900008 AINUL KHUROTIN
17-05-2022 3514161011820001 ISMAIL
17-05-2022 3514160202740068 MUSTAIN
17-05-2022 3514164910800063 LULUK FARIDA
17-05-2022 3514161603970009 M GOFUR
17-05-2022 3514166206000002 LAILATUL BAROKAH
17-05-2022 3514166504800006 CHUSNUL CHOTIMAH
17-05-2022 3514166506950025 NIKMATUL THOYIBAH
17-05-2022 3514160208770006 ACH HASYIM
17-05-2022 3514164812800007 HALIMAH
17-05-2022 3514165403750002 SUMIATI
17-05-2022 3514161211940001 ZAKARIYAH
17-05-2022 3514161910830001 YEFRI AMARULLOH
17-05-2022 3514165005120001 SITI SULIHATI
17-05-2022 3514163006590023 H HAMZAH
17-05-2022 3514165403770071 KHOIRIYAH
17-05-2022 3514166510640001 RUKAIYYAH
17-05-2022 3514161208560004 M ADNAN
17-05-2022 3514165512620003 MUSRIAH
17-05-2022 3514162903800081 MOH SALIM
17-05-2022 3514164405840047 MARIA ULFA
17-05-2022 3514164203650007 MARUA
IDENTITAS PESERTA POSBINDU
PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)
20-03-1974 LAKI-LAKI Jawa_Timur

21-03-1983 PEREMPUAN Jawa_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU
KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)
Kab. Pasuruan DUSUN JANTI RT 01 / RW 01

Kab. Pasuruan DUSUN JETIS RT 03 / RW 03
Kab. Pasuruan D-UTARA RT 01 / RW 04
STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH O

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SD/SLTP PETANI MENIKAH B
SLTA DOSEN/GURU MENIKAH B
SLTA PENGEMUDI MENIKAH A
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
SLTA PENGEMUDI BELUM O
SLTA PENDIDIKAN BELUM O
TIDAK SEKOLAH PETANI JANDA/DUDA O
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
DIPLOMA PELAJAR BELUM AB
SLTA PETANI MENIKAH A
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH A
SARJANA PNS MENIKAH B
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH B
SARJANA PELAJAR BELUM A
SLTA DOSEN/GURU MENIKAH A
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
TIDAK SEKOLAH BURUH MENIKAH O
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP PELAJAR BELUM O
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH AB
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
SLTA LAINNYA MENIKAH A
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM B
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
SD/SLTP BURUH MENIKAH B
SD/SLTP PENGEMUDI MENIKAH O
SD/SLTP PELAJAR BELUM A
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O
SD/SLTP PELAJAR BELUM B
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH A
SD/SLTP PETANI MENIKAH A
SD/SLTP PNS MENIKAH B
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH B
SARJANA DOSEN/GURU BELUM B
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM A
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA A
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA O
SLTA PETANI MENIKAH O
SLTA PENDIDIKAN BELUM B
SD/SLTP LAINNYA BELUM O
SD/SLTP DOSEN/GURU MENIKAH O
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O
SLTA PNS BELUM A
SD/SLTP LAINNYA BELUM B
SLTA PENDIDIKAN BELUM B
SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM AB
SD/SLTP BURUH MENIKAH AB
SD/SLTP BURUH JANDA/DUDA O
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM A
SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM B
SD/SLTP BURUH JANDA/DUDA B
SD/SLTP BURUH BELUM O
SD/SLTP BURUH JANDA/DUDA O
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH B
SLTA DOSEN/GURU MENIKAH A
TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA JANDA/DUDA B
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH B
TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA JANDA/DUDA O
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK YA TIDAK 140
TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)
70 162.00 71.00 95.00 126.00

100 144.00 86.00 104.00 107.00
70 158.00 52.00 78.00 127.00
80 145.00 67.00 94.00 134.00
80 170.00 64.00 92.00 143.00
70 150.00 60.00 82.00 163.00
90 163.00 85.00 110.00 167.00
70 162.00 74.00 93.00 163.00
70 170.00 65.00 88.00 162.00
70 155.00 55.00 83.00 147.00
80 146.00 57.00 92.00 256.00
80 164.00 55.00 88.00 168.00
80 154.00 51.00 88.00 181.00
70 155.00 54.00 86.00 157.00
80 165.00 67.00 93.00 168.00
100 154.00 66.00 95.00 163.00
70 153.00 51.00 91.00 156.00
90 163.00 68.00 95.00 164.00
90 148.00 62.00 93.00 440.00
70 144.00 51.00 81.00 139.00
80 160.00 51.00 80.00 167.00
90 155.00 60.00 86.00 250.00
90 172.00 50.00 75.00 168.00
70 155.00 65.00 83.00 146.00
70 145.00 48.00 70.00 145.00
80 170.00 87.00 112.00 164.00
70 144.00 67.00 94.00 157.00
90 166.00 86.00 100.00 168.00
70 157.00 74.00 95.00 157.00
90 162.00 56.00 86.00 135.00
80 145.00 65.00 89.00 101.00
70 163.00 67.00 93.00 128.00
70 165.00 57.00 83.00 135.00
90 164.00 83.00 105.00 167.00
70 155.00 86.00 102.00 134.00
80 162.00 73.00 97.00 167.00
80 146.00 47.00 84.00 175.00
90 172.00 68.00 83.00 162.00
80 162.00 67.00 92.00 147.00
80 155.00 84.00 110.00 147.00
90 143.00 64.00 93.00 181.00
70 161.00 65.00 86.00 143.00
80 170.00 65.00 95.00 155.00
80 150.00 55.00 85.00 135.00
70 160.00 54.00 76.00 156.00
70 154.00 64.00 92.00 143.00
80 144.00 52.00 78.00 146.00
70 132.00 43.00 75.00 132.00
70 167.00 68.00 89.00 154.00
70 155.00 67.00 93.00 176.00
80 160.00 50.00 65.00 134.00
80 145.00 75.00 103.00 145.00
80 150.00 50.00 70.00 135.00
80 160.00 65.00 70.00 154.00
90 155.00 67.00 94.00 154.00
80 160.00 70.00 85.00 143.00
80 155.00 55.00 75.00 143.00
80 155.00 50.00 60.00 129.00
70 155.00 68.00 95.00 154.00
80 170.00 68.00 85.00 165.00
70 155.00 65.00 84.00 165.00
70 164.00 58.00 83.00 147.00
60 150.00 55.00 75.00 132.00
80 160.00 60.00 75.00 143.00
90 150.00 60.00 83.00 145.00
80 170.00 68.00 76.00 128.00
70 150.00 55.00 85.00 134.00
70 155.00 45.00 60.00 103.00
70 170.00 69.00 80.00 134.00
80 150.00 55.00 80.00 346.00
70 153.00 58.00 80.00 142.00
80 155.00 50.00 70.00 123.00
90 155.00 65.00 85.00 154.00
80 155.00 50.00 72.00 162.00
80 155.00 66.00 86.00 156.00
80 150.00 68.00 88.00 167.00
70 160.00 55.00 83.00 148.00
80 165.00 68.00 86.00 145.00
80 145.00 50.00 70.00 134.00
70 160.00 50.00 70.00 142.00
80 170.00 65.00 76.00 138.00
80 155.00 68.00 92.00 267.00
70 150.00 46.00 65.00 143.00
80 160.00 65.00 80.00 161.00
70 140.00 60.00 84.00 142.00
80 160.00 68.00 85.00 145.00
80 155.00 69.00 90.00 162.00
90 150.00 55.00 86.00 350.00
80 160.00 68.00 85.00 123.00
80 170.00 68.00 86.00 145.00
80 150.00 5.00 82.00 136.00
70 160.00 65.00 80.00 154.00
90 150.00 45.00 75.00 250.00
80 160.00 70.00 85.00 165.00
80 145.00 60.00 82.00 256.00
80 155.00 60.00 75.00 146.00
80 155.00 72.00 95.00 145.00
80 150.00 38.00 65.00 123.00
80 160.00 55.00 70.00 145.00
80 160.00 55.00 75.00 162.00
100 175.00 80.00 105.00 165.00
90 160.00 55.00 76.00 165.00
70 155.00 45.00 78.00 135.00
80 165.00 68.00 97.00 146.00
70 145.00 54.00 87.00 165.00
80 132.00 41.00 70.00 123.00
80 150.00 67.00 95.00 146.00
70 144.00 65.00 93.00 156.00
80 144.00 72.00 100.00 143.00
70 160.00 65.00 87.00 145.00
70 145.00 55.00 80.00 110.00
80 165.00 50.00 80.00 120.00
70 160.00 70.00 102.00 145.00
80 155.00 70.00 105.00 137.00
80 157.00 50.00 80.00 113.00
80 163.00 55.00 75.00 124.00
70 160.00 65.00 91.00 134.00
90 150.00 40.00 70.00 123.00
80 172.00 67.00 92.00 146.00
90 160.00 72.00 96.00 167.00
80 173 82 110 175
80 153.00 63.00 95.00 175.00
70 160.00 56.00 82.00 123.00
80 164.00 65.00 84.00 153.00
90 165.00 66.00 94.00 360.00
90 145.00 45.00 75.00 165.00
70 160.00 54.00 80.00 135.00
70 152.00 55.00 78.00 125.00
80 158.00 65.00 90.00 134.00
80 154.00 66.00 91.00 125.00
70 143.00 45.00 70.00 131.00
80 160.00 68.00 85.00 145.00
80 155.00 67.00 92.00 135.00
90 172.00 57.00 81.00 154.00
80 151.00 64.00 93.00 157.00
80 170.00 55.00 80.00 152.00
80 150.00 67.00 95.00 154.00
70 158.00 55.00 86.00 132.00
70 153.00 55.00 78.00 142.00
80 164.00 67.00 94.00 132.00
70 150.00 46.00 80.00 144.00
60 160.00 63.00 82.00 152.00
80 155.00 64.00 93.00 124.00
60 150.00 63.00 89.00 134.00
90 160.00 67.00 92.00 151.00
100 175.00 80.00 105.00 165.00
90 160.00 55.00 76.00 165.00
70 155.00 45.00 78.00 135.00
80 165.00 68.00 97.00 146.00
70 145.00 54.00 87.00 165.00
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK IYA IYA TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS
TIDAK TIDAK TIDAK YA

IYA IYA TIDAK YA
IYA IYA TIDAK YA
IYA IYA TIDAK YA
IYA IYA TIDAK YA
IYA IYA TIDAK YA
IYA IYA TIDAK YA

Form Offline Posbindu (5) .2022060410

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Offline Posbindu (5) .2022060410

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

17-05-2022 3514162003740004 MOCH SODIKIN

PROVINSI ASAL PASIEN

20-03-1974 LAKI-LAKI Jawa_Timur

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

Kab. Pasuruan DUSUN JANTI RT 01 / RW 01

SD/SLTP BURUH MENIKAH O

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

70 162.00 71.00 95.00 126.00

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA

You might also like