Form Offline Posbindu 2022 Copy.202206186

TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*
16-06-2022 3514161509650058 KUSNOTO

16-06-2022 3514160701040041 JIHAN
16-06-2022 3514160906070006 M.ROYAN
16-06-2022 3514161708930001 M.SOLEH
16-06-2022 3514160305700001 ABDUL GOFUR
16-06-2022 3514164411730001 NURUL HIDAYATI
16-06-2022 3514162511040004 M.ADRIAN ALY
16-06-2022 3514160807680035 M.SUBADAR
16-06-2022 3514164611790024 MUSRIFA
16-06-2022 3514160611040023 ALFI ROFIKI
16-06-2022 3514160504940001 IMRON NASIRI
16-06-2022 3514075408960001 NUR FAIZAH
16-06-2022 3514161510050001 ALFA ZAHRO
16-06-2022 3514164608670003 ARBAINA
16-06-2022 3514161507990004 USMAN ARIFIN
16-06-2022 3514162712030007 NANANG FAUZI
16-06-2022 3514164910720023 DEWI HAULAH
16-06-2022 3514162903940002 ARIF HIDAYATULLOH
16-06-2022 3514162702030002 JAINUL HAQIQI
16-06-2022 3514162208880001 KHISBULLOH HUDA
16-06-2022 3514166710970002 ANA MUFIDA
16-06-2022 3514164107880001 LILIK SUMIATI
16-06-2022 3514162411750057 SODIK
16-06-2022 3514164810900044 FADILAH
16-06-2022 3514164506850052 ZUHRO
16-06-2022 3514166006000003 NIHAYA AFIFA
16-06-2022 3514167007790036 WASIAH
16-06-2022 3514166909790072 SUMAIYAH
16-06-2022 3514162511730079 NUR HASAN
16-06-2022 3514161203800064 MUKSIN
16-06-2022 3514165304820036 MAHMUDAH
16-06-2022 3514160811080001 KASIATI
16-06-2022 3514162512820002 SUADI
16-06-2022 3514165710990001 SAILA RIZQIYAH
16-06-2022 3514161107770008 SOLIHIN
16-06-2022 3514160303020004 M.AINUR RIFKY
16-06-2022 3514160206740006 ABD.MUFID
16-06-2022 3514164507790098 SITI KARIMAH
16-06-2022 3514160703700006 AHMAD FAKIH
16-06-2022 3514165603770002 KHUSNUL KHOTIMAH
16-06-2022 3514163006750002 JUBADRI
16-06-2022 3514162003990001 SAINI
16-06-2022 3514162805860001 ROHMAN
16-06-2022 3514164401920001 LAILATUL M
16-06-2022 3514161003830002 M.ZAMRONI
16-06-2022 3514164108870003 SITI AZIZAH
16-06-2022 3514161110710006 SLAMET TEGUH
16-06-2022 3514164306820013 KHOIRUN NISAK
16-06-2022 3514162104040002 M.RISKI PRABOWO
16-06-2022 3514165108650002 CHASANAH
16-06-2022 3514165508830002 DAWAMAH
16-06-2022 3514164302040002 SHOPIYAH
16-06-2022 3514163008050003 ABD,HAMID
16-06-2022 3514164506000001 KHOIRIYAH
16-06-2022 3514160408810033 BADRUS SOLEH
16-06-2022 3514165911810001 SITI FATIMAH
16-06-2022 3514160303820003 SAIFUL ARIF
16-06-2022 3514165612880002 SUILAH
16-06-2022 3513166508790002 SUILAH
16-06-2022 3514160302740056 M.UMAR
16-06-2022 3514164306740063 ENDANG SUJIATI
16-06-2022 3514161412990031 M.AMINUDIN
16-06-2022 3514166402810002 SITI FATIMAH
16-06-2022 3513165507790046 SUMILAH
16-06-2022 3514166010780004 MUDRIKA
16-06-2022 3514166810000001 AMALIATUL ROHMA
16-06-2022 3514163007700005 ABDUL ROHMAN
16-06-2022 3514165207730008 AMINAH
16-06-2022 3513165707950016 BADIATUR ROHMAH
16-06-2022 3514165205850040 SITI ANISAH
16-06-2022 3514164309750001 UYUNUR ROHMAH
16-06-2022 3514166402020005 HIKMATUS S
16-06-2022 3514165203960001 SITI SOFEYAH
16-06-2022 3514162068900002 WAHYUDI
16-06-2022 3511476606970002 SULIYANA
16-06-2022 3514166508820008 SITI ZULLAIKHA
16-06-2022 3514162601070002 NAJI SAPUTRA
16-06-2022 3514160904900008 NUKMAN
16-06-2022 3514162508920001 JUNAEDI
16-06-2022 3514167005930001 ANISA
16-06-2022 3514166809060003 AINUR RISKI
16-06-2022 3514160106960005 M.SYAFIUL ANAM
16-06-2022 3514164412990004 ISMI MASRUROH
16-06-2022 3514075907960003 UMYANA
16-06-2022 3514164406770004 SALAMAH
16-06-2022 3514160701000001 M SUKRON
16-06-2022 3514162201930001 M. YUSUF
16-06-2022 3514164710970003 LAILIYAH FAIZIH
16-06-2022 3514160406770001 NASIHUL
16-06-2022 3514164406890036 NURUL AINI
16-06-2022 3514161403810006 MANARUL HUDA
16-06-2022 3514166303870001 ILMIATUR ROHMA
16-06-2022 3514161608770003 M FATONI
16-06-2022 3514164802850002 NUR SUILAH
16-06-2022 3514165903050001 NAYYIROH F
16-06-2022 3514162802790001 BENNY S
16-06-2022 3514165411870002 DEWI ASIA
16-06-2022 3514160405680001 A.SOFYAN
16-06-2022 3514165105760001 SRIATUN
16-06-2022 3514167010980002 CHALIMATUS S
16-06-2022 3514167010980001 AMINATUS S
IDENTITAS PESERTA POSBINDU
PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)
15-09-1965 LAKI-LAKI Jawa_Timur

10-01-2004 PEREMPUAN Jawa_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU
KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)
Kab. Pasuruan PUKUL RT 02 RW 03 -

Kab. Pasuruan PUKUL RT 02 RW 03
Kab. Pasuruan PUKUL RT 02 RW 03 -
Kab. Pasuruan PUKUL RT 03 RW03
STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH O

SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH B
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SLTA PELAJAR BELUM B
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA O
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM A
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O
SLTA BELUM BEKERJA BELUM O
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH B
SLTA BELUM BEKERJA BELUM B
SD/SLTP PENGEMUDI MENIKAH A
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP BURUH MENIKAH A
SLTA BELUM BEKERJA BELUM O
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH A
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH A
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O
SLTA BELUM BEKERJA BELUM A
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA B
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SD/SLTP PENGEMUDI MENIKAH B
SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM B
DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH B
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM A
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DI
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
Penyakit Diabetes TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TEKANAN DARAH IMT
KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)
TIDAK 140 90 164 59

TIDAK 110 70 150 45
TIDAK 120 80 167 59
TIDAK 110 70 167 60
TIDAK 140 90 165 66
TIDAK 120 80 150 60
TIDAK 110 70 165 50
TIDAK 140 90 160 60
TIDAK 150 90 153 62
TIDAK 119 70 160 48
TIDAK 110 70 165 56
TIDAK 100 60 150 56
TIDAK 110 70 153 47
TIDAK 110 70 155 50
TIDAK 110 70 165 55
TIDAK 110 70 160 50
TIDAK 120 80 160 60
TIDAK 110 70 167 60
TIDAK 110 70 167 50
TIDAK 120 80 167 60
TIDAK 120 80 160 69
TIDAK 120 80 150 55
TIDAK 130 80 160 60
TIDAK 120 80 150 50
TIDAK 119 70 155 54
TIDAK 110 70 155 50
TIDAK 110 70 150 50
TIDAK 120 80 155 58
TIDAK 130 90 155 55
TIDAK 120 80 167 60
TIDAK 110 70 150 55
TIDAK 110 80 154 50
TIDAK 120 80 167 60
TIDAK 120 80 156 70
TIDAK 110 70 165 60
TIDAK 120 80 167 60
TIDAK 110 70 160 55
TIDAK 120 80 150 67
TIDAK 120 80 165 60
TIDAK 130 90 154 65
TIDAK 110 70 165 60
TIDAK 110 70 165 60
TIDAK 120 80 165 69
TIDAK 110 70 156 60
TIDAK 120 80 160 56
TIDAK 110 70 150 50
TIDAK 110 70 165 60
TIDAK 130 80 153 55
TIDAK 110 70 167 50
TIDAK 130 90 154 50
TIDAK 110 70 150 56
TIDAK 100 60 153 45
TIDAK 110 70 160 45
TIDAK 110 70 153 50
TIDAK 110 70 165 65
TIDAK 120 80 150 55
TIDAK 120 80 167 60
TIDAK 110 70 155 55
TIDAK 120 80 156 70
TIDAK 120 80 165 70
TIDAK 110 70 155 80
TIDAK 120 80 165 55
TIDAK 110 70 153 67
TIDAK 110 70 150 60
TIDAK 130 80 157 45
TIDAK 110 70 150 43
TIDAK 130 90 167 80
TIDAK 110 70 153 56
TIDAK 100 60 150 47
TIDAK 110 70 152 50
TIDAK 180 100 154 57
TIDAK 110 70 153 48
TIDAK 120 80 154 50
TIDAK 120 80 167 65
TIDAK 120 80 155 59
TIDAK 110 70 155 56
TIDAK 120 80 156 40
TIDAK 120 80 165 65
TIDAK 120 80 167 65
TIDAK 110 70 150 56
TIDAK 120 80 167 50
TIDAK 120 80 165 60
TIDAK 120 80 154 50
TIDAK 110 70 153 49
TIDAK 120 80 150 45
TIDAK 120 80 167 60
TIDAK 120 80 167 65
TIDAK 120 80 160 65
TIDAK 120 80 160 55
TIDAK 110 70 153 48
TIDAK 120 80 165 60
TIDAK 120 80 150 50
TIDAK 120 80 165 70
TIDAK 160 90 150 60
TIDAK 120 80 152 45
TIDAK 120 80 168 67
TIDAK 120 80 155 79
TIDAK 110 70 160 60
TIDAK 120 80 152 50
TIDAK 120 80 153 55
TIDAK 120 80 154 54
GANGGUAN PENG
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN
89 100MG/DL TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

105 120M/DL TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

EDUKASI
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA

Form Offline Posbindu 2022 Copy.202206186

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Offline Posbindu 2022 Copy.202206186

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

16-06-2022 3514161509650058 KUSNOTO

PROVINSI ASAL PASIEN

15-09-1965 LAKI-LAKI Jawa_Timur

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

Kab. Pasuruan PUKUL RT 02 RW 03 -

SD/SLTP BURUH MENIKAH O

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

TIDAK 140 90 164 59

89 100MG/DL TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

You might also like