Identitas Peserta Puskesmas

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
01-03-2023 3208112604690001 RASUM 26-04-1969

01-03-2023 3208115612670002 KASWATI 01-12-1967
01-03-2023 3208114406760005 MUNAH R 04-06-1976
01-03-2023 3208116210720007 DESRI 22-10-1972
01-03-2023 3208115401770002 CALIS 01-01-1977
01-03-2023 3208115010710004 RASYATI 10-10-1971
01-03-2023 3208114403730006 ENAH W 04-03-1973
02-03-2023 3208114503780002 RUMSITI 05-03-1978
02-03-2023 3208115110730001 MUTIAH 11-10-1973
02-03-2023 3208114107640002 RASTINI 01-07-1964
02-03-2023 3208114910770003 DARTI 09-10-1977
02-03-2023 3208116111830005 CICIH 21-11-1983
02-03-2023 3082114107660242 RATM 01-07-1966
03-03-2023 3208114108680002 SUNIAH 01-08-1968
03-03-2023 3208115003640002 NENI 10-03-1964
03-03-2023 3208114702690004 IIN 07-02-1969
03-03-2023 3208115602770001 MIMIN RUSMINAH 16-02-1977
03-03-2023 3208114405690002 JURAEMAH 04-05-1969
03-03-2023 3209011506660024 TAMANA 15-06-1966
03-03-2023 3208116107800001 NURIPAH 21-07-1980
03-03-2023 3208112512950005 NURKHOLIK 25-12-1995
07-03-2023 3208114107800136 ATIMAH 04-07-1980
07-03-2023 3208116808810001 DARNI 25-08-1981
07-03-2023 3208114206550002 ROHAYATI 02-06-1955
07-03-2023 3028115008690002 RESIH 10-08-1969
07-03-2023 3208115607670001 ICIH SUMIARSIH 15-07-1967
07-03-2023 3208114308740002 NANI ROHANI 03-08-1974
07-03-2023 3208114902730001 UNING ROHANI 09-02-1973
07-03-2023 3208114107650292 UMIYATI 01-07-1965
07-03-2023 3208114508780004 WERAH 05-08-1978
07-03-2023 3208110107680474 SUHENDI 01-07-1968
07-03-2023 3028115207850004 SITI MAEMUNAH 12-07-1985
07-03-2023 3208115004960002 SATINAH 12-07-1996
07-03-2023 3208114806910003 KOKOM 08-06-1991
07-03-2023 3208114107680004 DEDI KARWADI 01-07-1996
07-03-2023 3208114204660004 ICIH K 02-04-1966
07-03-2023 3208114107640189 RUYAT 01-07-1964
07-03-2023 3208114909900009 ENDAH PUSPITASARI 09-09-1990
07-03-2023 3208114108760001 ERNI JOHANI 01-08-1976
07-03-2023 3208114704750003 NUNUNG NURHAYATI 07-04-1975
10-03-2023 3208095605790006 NENG ETI R 16-05-1979
10-03-2023 3208115606740008 MUHIKOH 16-06-1974
10-03-2023 3208116905840001 OOH N 29-05-1984
10-03-2023 3208116001650003 RASPI 20-01-1965
10-03-2023 3208114204680002 MARIAH 02-04-1968
13-03-2023 3208116203810002 RUKMINI 22-03-1981
13-03-2023 3208106806760003 JUJU JUNAH 28-06-1976
13-03-2023 3208115711660001 SUNITI 17-11-1966
13-03-2023 3208111010730004 DUDUNG 10-10-1973
13-03-2023 3208115603730002 AAN ANITI 16-03-1973
13-03-2023 3208116610850001 YANI 26-10-1985
13-03-2023 3208114806780008 MIMI 08-06-1978
13-03-2023 3208116411640002 ROKAYAH 24-11-1964
13-03-2023 3208115203730009 IJAH 12-03-1973
15-03-2023 3208115707710003 AAT SUPRIYATIN 17-07-1971
15-03-2023 3208115808650005 EHA J 18-08-1965
15-03-2023 3208115603820002 ADE IKA 16-03-1982
15-03-2023 3208114106690004 JARKASI 01-06-1969
15-03-2023 3208110912750001 WASIH 091-2-1975
15-03-2023 3208115408680006 INI WARTINI 14-08-1968
15-03-2023 3208114107710253 MUNISAH 01-07-1971
15-03-2023 3208110509760003 EMAN K 05-09-1976
15-03-2023 3208115404640003 ENAH W 14-04-1964
15-03-2023 3208114211770001 INI SURTINI 02-11-1977
15-03-2023 3208110402640225 INING 04-02-1968
15-03-2023 3208114206850005 WARTINAH 27-12-1997
15-03-2023 3208115606710003 SAMI 13-11-1987
15-03-2023 3208115311870002 NURHAYATI 03-03-1978
15-03-2023 3208114303780004 WIWI TARWI 20-03-1966
16-03-2023 3208112508760004 ENJEN 25-08-1976
16-03-2023 3208115001680007 DARKINI 10-01-1968
16-03-2023 3208114107690263 ROHATI 01-07-1969
16-03-2023 3208115212780001 INAH T 12-12-1978
16-03-2023 3208114902830000 ETI 09-02-1983
17-03-2023 3208115211670004 SANI 12-11-1967
20-03-2023 3208116006690012 SARTIAH 20-06-1969
20-03-2023 3208116007710002 CARTINAH 20-07-1971
22-03-2023 3208110406640003 SALMAH 06-06-1967
22-03-2023 3208114201690001 ROKMINI 02-01-1969
22-03-2023 3208116203700004 ETI SUHETI 22-03-1970
22-03-2023 3208116802670003 PUPUNG 28-02-1967
22-03-2023 3208114212670002 SRI MULYANI 02-12-1967
22-03-2023 3208114107750270 KASNIAH 01-07-1975
22-03-2023 3208114107630509 NURUNTI 01-07-1963
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Kuningan

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Kuningan
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN
DUSUN PUHUN, DESA JATIMULYA - SD/SLTP

DUSUN MANIS, DESA NANGGELA - SD/SLTP
DUSUN KLIWON, DESA CIBULAN - SD/SLTP
DUSUN KLIWON, DESA CIKEUISK - SD/SLTP
DUSUN KLIWON, DESA CIKEUISK - DIPLOMA
DUSUN KLIWON, DESA CIKEUISK - SLTA
DUSUN MANIS, DESA CIHIDEUNGGIRANG - SD/SLTP
DUSUN CIKAWUNG, DESA CIHIDEUNGHILIR - SD/SLTP
DUSUN CIKAWUNG, DESA CIHIDEUNGHILIR - SLTA
DUSUN MANIS, DESA LEGOK - SLTA
DUSUN MANIS, DESA LEGOK - SD/SLTP
DUSUN WAGE, DESA CIEURIH - SD/SLTP
DUSUN KLIWON, DESA KERTAWINANGUN - DIPLOMA
DUSUN KLIWON, DESA KERTAWINANGUN - SD/SLTP
DUSUN KLIWON, DESA BUNDER - SD/SLTP
DUSUN PUHUN, DESA DATAR - SD/SLTP
DUSUN PUHUN, DESA DATAR - SD/SLTP
DESA CIDAHU - SD/SLTP
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK M
STATUS
PEKERJAAN PERKAWINAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B
DOSEN/GURU MENIKAH O
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH AB
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A
WAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
WAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
Penyakit Diabetes TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL SISTOL DIASTOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 141 91

TIDAK TIDAK 141 80
TIDAK TIDAK 152 66
TIDAK TIDAK 164 90
TIDAK TIDAK 164 107
TIDAK TIDAK 178 101
TIDAK TIDAK 141 94
TIDAK TIDAK 194 72
TIDAK TIDAK 157 106
TIDAK TIDAK 144 88
TIDAK TIDAK 189 112
TIDAK TIDAK 159 104
TIDAK TIDAK 148 87
TIDAK TIDAK 184 110
TIDAK TIDAK 144 93
TIDAK TIDAK 177 106
TIDAK TIDAK 142 91
TIDAK TIDAK 157 101
TIDAK TIDAK 161 92
TIDAK TIDAK 153 98
TIDAK TIDAK 103 84
TIDAK TIDAK 154 107
TIDAK TIDAK 157 55
TIDAK TIDAK 173 100
TIDAK TIDAK 144 93
TIDAK TIDAK 194 99
TIDAK TIDAK 157 87
TIDAK TIDAK 148 101
TIDAK TIDAK 152 85
TIDAK TIDAK 141 91
TIDAK TIDAK 182 108
TIDAK TIDAK 145 94
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 150 97
TIDAK TIDAK 151 86
TIDAK TIDAK 167 111
TIDAK TIDAK 146 86
TIDAK TIDAK 157 112
TIDAK TIDAK 163 106
TIDAK TIDAK 157 98
TIDAK TIDAK 135 85
TIDAK TIDAK 171 90
TIDAK TIDAK 127 83
TIDAK TIDAK 150 82
TIDAK TIDAK 162 58
TIDAK TIDAK 155 105
TIDAK TIDAK 211 108
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 161 95
TIDAK TIDAK 142 88
TIDAK TIDAK 186 101
TIDAK TIDAK 150 92
TIDAK TIDAK 141 95
TIDAK TIDAK 145 81
TIDAK TIDAK 156 102
TIDAK TIDAK 160 101
TIDAK TIDAK 146 81
TIDAK TIDAK 146 81
TIDAK TIDAK 153 130
TIDAK TIDAK 203 111
TIDAK TIDAK 156 112
TIDAK TIDAK 150 98
TIDAK TIDAK 168 99
TIDAK TIDAK 162 102
TIDAK TIDAK 153 99
TIDAK TIDAK 144 101
TIDAK TIDAK 173 115
TIDAK TIDAK 126 82
TIDAK TIDAK 201 109
TIDAK TIDAK 168 104
TIDAK TIDAK 153 97
TIDAK TIDAK 155 80
TIDAK TIDAK 152 63
TIDAK TIDAK 156 80
TIDAK TIDAK 151 89
TIDAK TIDAK 175 89
TIDAK TIDAK 139 90
TIDAK TIDAK 140 92
TIDAK TIDAK 130 91
TIDAK TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK 168 88
TIDAK TIDAK 160 91
TIDAK TIDAK 182 106
TIDAK TIDAK 175 97
IMT
LINGKAR
PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA
TINGGI
BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)
157 71 85 213
152 53 91 251
145 41 67 84
150 73 100 113
150 66 96 98
154 57 88 98
145 54 82 92
158 76 89 101
154 64 89 100
156 45 75 350
149 64 91 140
153 59 84 142
144 52 87 134
142 65 100 138
144 51 101 102
145 63 107 101
143 63 107 111
154 81 108 93
159 72 77 353
146 67 87 359
167 37 95 552
148 57 84 95
157 55 83 97
141 56 92 99
144 54 96 16
148 57 92 19
160 73 104 211
145 38 84 154
147 60 100 140
153 57 82 133
155 47 85 130
164 65 83 130
150 57 8 101
156 76 94 110
151 67 95 121
150 51 85 134
143 41 78 161
168 74 93 97
151 63 80 89
150 71 96 98
153 58 79 267
147 61 90 120
157 65 81 375
157 55 84 137
153 79 120 142
150 60 97 158
149 54 88 306
152 50 85 98
157 60 85 99
153 53 93 393
150 77 103 390
155 75 98 100
158 65 96 94
149 55 87 114
152 56 103 130
154 89 105 150
148 47 76 76
156 62 87 204
185 70 93 216
140 52 92 94
159 71 107 103
161 76 104 112
188 84 111 325
152 52 137 98
161 92 88 137
154 43 86 88
167 84 100 86
158 58 86 270
164 60 85 113
165 77 107 126
144 53 95 103
152 66 101 108
147 58 93 99
159 81 105 93
149 45 70 196
148 60 89 94
144 48 82 207
158 54 83 319
143 44 84 397
159 83 96 92
146 53 85 90
143 54 80 115
143 57 83 161
149 67 91 142
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
YA HIPERTENSI DIABETES MILITUS GESTASIONAL

YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA DIABETES MILITUS GESTASIONAL
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
TIDAK ADA BENJOLAN KONSELING 1

FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua
YA
TIDAK
Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara
n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura

Identitas Peserta Puskesmas

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Identitas Peserta Puskesmas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

01-03-2023 3208112604690001 RASUM 26-04-1969

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Kuningan

DUSUN PUHUN, DESA JATIMULYA - SD/SLTP

PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Penyakit Diabetes TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK 141 91

YA HIPERTENSI DIABETES MILITUS GESTASIONAL

Diberikan Obat Gizi

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

TIDAK ADA BENJOLAN KONSELING 1

CAR RUJUK UBM KONDISI

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

You might also like