Mar Umum KRB 2021

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
10-03-2021 5203147112459033 ILAM 31-12-1945
10-03-2021 5203140107559055 M. AMINI 01-07-1955
10-03-2021 5203144107759108 HASANAH 01-07-1975
10-03-2021 5203147112297013 SADARIAH 31-12-1997
10-03-2021 5203147112889115 IRMA YAANTIDAKI 31-12-1988
10-03-2021 5203141201870010 MUKTIDAKARIDI 12-01-1987
10-03-2021 5203144107689090 SUKIARNI 01-07-1968
10-03-2021 5203140107629089 ABDUL WAHAB 01-07-1962
10-03-2021 5203143007049003 ZAM JAMIL 30-07-2004
10-03-2021 5203143005049002 ZAM ZABIL 30-05-2004
10-03-2021 5203141609959002 REZA MAHENDRA 16-09-1995
10-03-2021 5203140602729001 SAHUDIN 06-02-1972
10-03-2021 5203144207840015 MASIAH 02-07-1986
10-03-2021 5203142112880002 ZAKARIA 20-12-1988
10-03-2021 5203140708820008 BAKRIYAADI 07-08-1982
10-03-2021 5203144707900004 DEDI HASTIDAKRIANI 07-07-1990
10-03-2021 5203147112609121 MARDI'AH 31-12-1960
10-03-2021 5203147112609117 HADIJAH 31-12-1960
10-03-2021 5203144110909003 MASNIWATIDAKI 01-10-1990
10-03-2021 5203143112569035 ABDUL HAKIM 31-12-1956
10-03-2021 5203146707989003 NURHASIAH 27-07-1998
10-03-2021 5203143112560002 ZAKIAH 03-03-2000
10-03-2021 5203145005840006 HUSNIATIDAKUN 17-05-1984
10-03-2021 5203141211899001 ARI FARIZI 12-11-1989

10-03-2021 5203145509969001 RATIDAKNA ANJANI 15-09-1996
10-03-2021 5203141012849001 SAHRUL 10-12-1984
10-03-2021 5203140401990002 MUH ASRARI 04-01-1999
10-03-2021 5203145205839002 NUR HASIAH JAMIL 12-05-1983
10-03-2021 5203140107859055 AHMAD RIFA'I 01-07-1985
10-03-2021 5203144107879104 MURDIANA 01-07-1987
10-03-2021 520314491170002 ILIN 09-11-1970
10-03-2021 5203143112939071 ARI WIBOWO 31-12-1993
10-03-2021 5203145607019003 SITIDAKI NURHALIZA 16-07-2001
10-03-2021 5203140107779091 MISNAWATIDAKI 01-07-1977
10-03-2021 5203142803739001 NASIR 28-03-1973
10-03-2021 5203145905979001 HARIANI 19-05-1997
10-03-2021 5203144107970473 HASBIANI 21-05-1997
10-03-2021 5203141110740001 HUSNI 11-10-1975
10-03-2021 5203143112850123 RASIDIN 31-12-1985
10-03-2021 5203147112840176 RAKYAAH 31-12-1984
10-03-2021 5203144107579078 HJ. NIKMATIDAKUL AINI 01-07-1957
10-03-2021 5203140506040001 MOH. YAAKUP 05-06-2004
10-03-2021 5203144107960460 ATIDAKIKA FERA FENDI 01-02-1996
10-03-2021 5203140107000450 WARDIANSYAAH 01-07-2000
10-03-2021 5203144107639043 AHIP 01-07-1963
10-03-2021 5203140107629085 NAEN 01-07-1962
10-03-2021 5203140806890003 MAHPUZ 08-06-1989
10-03-2021 520314210900001 MUHAMMAD HILMAN 21-02-1990
10-03-2021 5203144107650487 HAIYAUN 01-07-1965
10-03-2021 5203144107750669 KUSUMAWATIDAKI 01-07-1975
10-03-2021 5203144609870004 MULIATIDAKI 06-09-1987
10-03-2021 5203147112859158 RIFAIYAAH 31-12-1985

10-03-2021 5203142808939002 DARMATIDAKASIAH 28-08-1993
10-03-2021 5203143112979041 AHYAAR ROSIDI 31-12-1997
10-03-2021 5203140107771313 WAHIN 01-07-1977
10-03-2021 5203145504829001 PATIDAKIMAH 15-04-1982
10-03-2021 5203144107850717 SRIANTIDAKO 01-12-1980
10-03-2021 5203147112889114 FENI MARIANI 31-12-1988
10-03-2021 5203141308880004 WADI 13-08-1988
10-03-2021 5203145312950007 NURHAYAATIDAKI 13-12-1995
10-03-2021 5203147112879093 DIANA 31-12-1987
10-03-2021 5203143112869145 MILDAN 31-12-1986
10-03-2021 5203146802919003 LAELI SUSIYAANTIDAKI 28-02-1991
10-03-2021 5203144107520435 AIP 07-07-1952
10-03-2021 5203140107500518 RA'IS 07-07-1950
10-03-2021 5203142410849003 JAELANI EFENDI 24-10-1984
10-03-2021 5203147112810119 BQ. HARUL AINI 31-12-1981
10-03-2021 5203140107569024 AMAQ. SAOPI 01-07-1956
10-03-2021 5203144706420002 INAQ. NASRUDIN 07-06-1950
10-03-2021 5203147010009002 UWI DIYAANTIDAKI 30-10-2000
10-03-2021 5203145008940002 SULPIANA 10-08-1994
10-03-2021 5203145909769002 SALIHUN 19-09-1976
10-03-2021 5203140107570530 UCIM 01-07-1957
10-03-2021 5203144107520191 ALIMATIDAKUSSADIAH 01-07-1952
10-03-2021 5203145108709002 INAQ SAEFUL RAHMAN 11-08-1970
10-03-2021 5203144707779005 MINAH 07-07-1977
10-03-2021 5203140203679002 AMAQ SAEFUL RAHMAN 02-03-1967
10-03-2021 5203142612759003 MASTIDAKUN 26-12-1975
10-03-2021 5203147112760361 RAHAYAU 31-12-1976
10-03-2021 5203147112869118 ETIDAKI SUPIATIDAKI 31-12-1986

10-03-2021 5203147006939001 ZULIMATIDAKURRAHMAH 30-06-1993
10-03-2021 5203143112710205 SAMIRUDIN 31-12-1971
10-03-2021 5203144107760860 SAOMAH 01-07-1975
10-03-2021 5203144107870959 SARIAH 01-07-1987
10-03-2021 5203146809950001 WALNIATIDAKI 28-09-1995
10-03-2021 5203140107845246 SUBAHAN 01-07-1984
10-03-2021 5203144107890613
MUSLIHATIDAKUL FATIDAKAHILLAH01-07-1989
10-03-2021 5203140202970006 M. ABDUL RASID 02-02-1997
10-03-2021 5203141602850001 AHMAD TIDAKURMUZI 16-02-1985
10-03-2021 5203144107710388 SA,UN 01-07-1971
10-03-2021 5203144107760593 HAPSAH 01-07-1976
10-03-2021 5203140107509055AMAQ BAHAR BIN MILANG 01-07-1950
10-03-2021 5203144412859002
NIHAYAATIDAKUN NURIATIDAKI 04-12-1985
10-03-2021 5203143112750437 ABDUL RAHMAN 31-12-1975
10-03-2021 5203141412509001 IQ.BAHAR 14-12-1950
10-03-2021 5203147101719002 SUHAEN 31-01-1971
10-03-2021 5203140107679083 MAHSAN 01-07-1967
10-03-2021 5203144402969001
SUKMALA INDRA PALASTIDAKI 04-02-1996
10-03-2021 5203144107489026 IQ. IDUN 01-07-1948
10-03-2021 5203141904039003 MUH. SYAARIF R 19-04-2003
10-03-2021 5203146406820002 NURJANNAH 24-06-1982

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur BEBIDAS
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KARANG BARU TIMUR
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur BERIRIJARAK
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KARANG BARU
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur BERIRIJARAK
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KARANG BARU
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KARANG BARU TIMUR

LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur BEBIDAS
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KARANGBARU TIDAKIMUR
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur OTAK RARANGAN



PUSKESMAS
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
TIDAK SEKOLAH PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PELAJAR
SD/SLTP PELAJAR
SD/SLTP PELAJAR
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SLTA PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP BELUM BEKERJA
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP LAINNYA
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA
SD/SLTP PELAJAR
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SLTA PELAJAR
SLTA PELAJAR
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PELAJAR
SLTIDAKP/SederajaTIDAK BELUM BEKERJA
SLTIDAKA/SederajaTIDAK PEDAGANG / WIRASWASTA
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP LainnYAa
SLTA DOSEN/GURU
SLTA PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SLTA PETANI
TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA
SD/SLTP PETANI
SLTA PETANI
TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA
DIPLOMA IBU RUMAH TANGGA
SLTA PETANI
SD/SLTP PETANI
SLTA PETANI
SLTA PETANI
SD/SLTP PETANI

DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SLTA PELAJAR
SLTA PETANI
SLTA PETANI
DIPLOMA PELAJAR
SD/SLTP PETANI
SLTA PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SLTA PETANI
DIPLOMA PNS
DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA
SD/SLTP PETANI
SLTA BELUM BEKERJA
SLTA PETANI
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN
JANDA/DUDA
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
JANDA/DUDA
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
JANDA/DUDA
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
JANDA/DUDA
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
JANDA/DUDA
MENIKAH
JANDA/DUDA
MENIKAH
MENIKAH
JANDA/DUDA
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
JANDA/DUDA
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
JANDA/DUDA
MENIKAH
JANDA/DUDA
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
JANDA/DUDA
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
TIDAK YA YA YA
YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA YA
YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA YA
YA YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
YA TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
YA YA TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA TIDAK
YA YA TIDAK YA
YA YA YA YA
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA YA

TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
YA YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
YA YA YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
YA TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
YA YA TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
YA TIDAK YA YA
YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
YA YA TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA YA
YA TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
YA TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
RISIKO TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR
TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK 130
YA YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 130
YA YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 130
YA YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 100
YA YA TIDAK 100
YA YA TIDAK 110
YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK 120
YA TIDAK TIDAK 130
YA YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 100
YA YA TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK 100
YA YA TIDAK 150
TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK YA TIDAK 120
YA YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK 110

YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK 110
YA YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 100
YA YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK YA TIDAK 100
YA YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 130
YA YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 110
YA YA TIDAK 100
YA YA TIDAK 130
YA YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 130
YA TIDAK TIDAK 100
TIDAK YA TIDAK 120
YA TIDAK TIDAK 120
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK 100
YA YA TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK 110
YA YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK 120
YA YA TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 110
YA YA TIDAK 130
TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK YA TIDAK 110
YA YA TIDAK 110
YA YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 140
YA YA TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 100
YA YA TIDAK 110
YA YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 110
YA YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 130
YA YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 120
YA TIDAK TIDAK 130
TIDAK YA TIDAK 120
YA TIDAK TIDAK 110
YA YA TIDAK 130
YA YA TIDAK 120
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK 110
YA YA TIDAK 100
TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK 140
YA YA TIDAK 120
YA TIDAK TIDAK 120
YA YA TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK 120
YA YA TIDAK 110
YA YA TIDAK 170

TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
80 150 50 90 148
60 165 50 90 150
70 148 38 80 100
80 152 49 78 98
80 146 38 79 90
80 162 60 114 120
70 150 50 90 90
80 165 36 80 120
60 148 35 79 116
60 152 56 80 132
60 146 60 90 110
60 162 50 80 138
60 150 36 80 160
80 165 59 100 100
90 148 59 114 148
80 152 50 90 150
70 146 56 97 100
80 162 46 86 98
60 150 67 110 90
100 165 60 113 120
90 148 56 100 116
80 152 50 90 132
146 50 90 110
70 150 38 80 138
70 165 49 78 160
148 38 79 100
70 152 50 90 148
70 146 36 80 150
60 162 35 79 100
60 150 56 80 98
80 165 60 90 90
80 148 50 80 120
60 152 36 80 116
80 146 59 100 132
80 162 59 114 110
60 150 50 90 138
80 165 56 94 160
80 148 46 86 100
80 152 67 110 148
80 146 60 113 150
70 162 56 100 100
70 150 50 90 98
80 165 50 90 90
70 148 38 80 120
70 152 49 78 116
60 146 38 79 132
70 150 50 90 110
80 165 36 80 138
80 148 35 79 160
80 152 56 80 100
146 60 90 148
80 162 50 80 150
70 150 36 80 100
70 165 59 100 98
80 148 59 114 100
80 152 50 89 98
70 146 56 96 90
162 46 82 120
80 150 67 110 116
70 165 60 113 132
70 148 56 100 110
80 152 50 90 138
60 146 50 90 160
90 162 38 80 100
90 150 49 78 148
60 165 38 79 150
70 148 50 90 100
100 152 36 80 98
90 146 35 79 90
70 150 56 80 120
60 165 60 90 116
80 148 50 80 132
60 152 36 80 110
70 146 59 100 138
80 162 59 89 160
90 150 50 100 100
80 165 56 93 148
80 148 46 82 150
60 152 67 110 100
80 146 60 113 98
80 162 56 100 120
80 150 50 90 116
80 165 50 90 132
90 148 38 80 110
70 152 49 78 138
80 146 38 79 160
80 162 50 90 100
150 36 80 148
80 165 35 79 150
70 148 56 80 100
80 152 60 90 98
90 146 50 80 100
80 150 36 80 98
80 165 59 100 90
80 148 59 114 120
80 152 50 93 116
80 146 56 82 132
70 162 46 110 110
100 150 67 110 138
70 165 60 113 160
80 148 56 100 100

DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK




GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI




ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS




PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK NEGATIF
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

Mar Umum KRB 2021

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Mar Umum KRB 2021

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

10-03-2021 5203147112459033 ILAM 31-12-1945

10-03-2021 5203140107559055 M. AMINI 01-07-1955

10-03-2021 5203144107759108 HASANAH 01-07-1975

10-03-2021 5203147112297013 SADARIAH 31-12-1997

10-03-2021 5203147112889115 IRMA YAANTIDAKI 31-12-1988

10-03-2021 5203141201870010 MUKTIDAKARIDI 12-01-1987

10-03-2021 5203144107689090 SUKIARNI 01-07-1968

10-03-2021 5203140107629089 ABDUL WAHAB 01-07-1962

10-03-2021 5203143007049003 ZAM JAMIL 30-07-2004

10-03-2021 5203143005049002 ZAM ZABIL 30-05-2004

10-03-2021 5203141609959002 REZA MAHENDRA 16-09-1995

10-03-2021 5203140602729001 SAHUDIN 06-02-1972

10-03-2021 5203144207840015 MASIAH 02-07-1986

10-03-2021 5203142112880002 ZAKARIA 20-12-1988

10-03-2021 5203140708820008 BAKRIYAADI 07-08-1982

10-03-2021 5203144707900004 DEDI HASTIDAKRIANI 07-07-1990

10-03-2021 5203147112609121 MARDI'AH 31-12-1960

10-03-2021 5203147112609117 HADIJAH 31-12-1960

10-03-2021 5203144110909003 MASNIWATIDAKI 01-10-1990

10-03-2021 5203143112569035 ABDUL HAKIM 31-12-1956

10-03-2021 5203146707989003 NURHASIAH 27-07-1998

10-03-2021 5203143112560002 ZAKIAH 03-03-2000

10-03-2021 5203145005840006 HUSNIATIDAKUN 17-05-1984

10-03-2021 5203141211899001 ARI FARIZI 12-11-1989

10-03-2021 5203141012849001 SAHRUL 10-12-1984

10-03-2021 5203140401990002 MUH ASRARI 04-01-1999

10-03-2021 5203145205839002 NUR HASIAH JAMIL 12-05-1983

10-03-2021 5203140107859055 AHMAD RIFA'I 01-07-1985

10-03-2021 5203144107879104 MURDIANA 01-07-1987

10-03-2021 520314491170002 ILIN 09-11-1970

10-03-2021 5203143112939071 ARI WIBOWO 31-12-1993

10-03-2021 5203145607019003 SITIDAKI NURHALIZA 16-07-2001

10-03-2021 5203140107779091 MISNAWATIDAKI 01-07-1977

10-03-2021 5203142803739001 NASIR 28-03-1973

10-03-2021 5203145905979001 HARIANI 19-05-1997

10-03-2021 5203144107970473 HASBIANI 21-05-1997

10-03-2021 5203141110740001 HUSNI 11-10-1975

10-03-2021 5203143112850123 RASIDIN 31-12-1985

10-03-2021 5203147112840176 RAKYAAH 31-12-1984

10-03-2021 5203144107579078 HJ. NIKMATIDAKUL AINI 01-07-1957

10-03-2021 5203140506040001 MOH. YAAKUP 05-06-2004

10-03-2021 5203144107960460 ATIDAKIKA FERA FENDI 01-02-1996

10-03-2021 5203140107000450 WARDIANSYAAH 01-07-2000

10-03-2021 5203144107639043 AHIP 01-07-1963

10-03-2021 5203140107629085 NAEN 01-07-1962

10-03-2021 5203140806890003 MAHPUZ 08-06-1989

10-03-2021 520314210900001 MUHAMMAD HILMAN 21-02-1990

10-03-2021 5203144107650487 HAIYAUN 01-07-1965

10-03-2021 5203144107750669 KUSUMAWATIDAKI 01-07-1975

10-03-2021 5203144609870004 MULIATIDAKI 06-09-1987

10-03-2021 5203147112859158 RIFAIYAAH 31-12-1985

10-03-2021 5203143112979041 AHYAAR ROSIDI 31-12-1997

10-03-2021 5203140107771313 WAHIN 01-07-1977

10-03-2021 5203145504829001 PATIDAKIMAH 15-04-1982

10-03-2021 5203144107850717 SRIANTIDAKO 01-12-1980

10-03-2021 5203147112889114 FENI MARIANI 31-12-1988

10-03-2021 5203141308880004 WADI 13-08-1988

10-03-2021 5203145312950007 NURHAYAATIDAKI 13-12-1995

10-03-2021 5203147112879093 DIANA 31-12-1987

10-03-2021 5203143112869145 MILDAN 31-12-1986

10-03-2021 5203146802919003 LAELI SUSIYAANTIDAKI 28-02-1991