Form Offline Posbindu Juli 2022

TANGGAL
PEMERIKSAAN TANGGAL LAHIR

* NIK NAMA PASIEN* *
8207051112790002 WALTER MANDES RAKAMOLE 11-12-1979

8207055803900001 MARSALINA GILALO 18-03-1988
8207052709760001 HERMES KAMARIKA 27-09-1976
8207052602620002 FRANGKIN LABAKA 26-02-1962
8207055910490001 BERSALINA LANONI 01-10-1949
8207050604530002 YEHOSUA AMBARI 15-04-1947
8207051211440001 SIMON BRABAR 12-11-1944
8207055905520001 MASIANA HIHIKA 19-05-1952
8207050203500001 WELSON NGATO 02-05-1953
8207054107510003 BETSEBA DEHE 01-07-1951
8207054501520001 SUMIATI UBE 05-01-1952
8207050309830001 ERENSIUS NGATO 03-09-1983
8207052706950003 SANDRO PELEU 27-06-1995
8207050601710001 HOFNI BAYANI 06-01-1970
8207050307840001 AIRES DARA 15-01-1985
8207056109740001 YURIKE SALAUNAUNG 04-04-1980
8207050901550001 YAHYA HIHIKA 09-01-1955
8207054107780001 SARNAWIA AYANG 01-07-1978
8207056006680002 YULIANA HIHIKA 20-06-1968
8207056009730001 ASNA RITA MANUEL 20-09-1973
8207056122930002 ESTER PATTY 24-12-1993
FREDIK OLU
8207051310500001 ANTON CICO 13-10-1950
AGUSTINA LAHO
8207051505870001 HEINARD NGATO 15-06-1987
8207054308520001 ALICE PUNYIA 03-08-1952
8207054307520001 YUSPINA LABAKA 03-07-1952
8207050404460001 HUSTAB TANGKUO 04-04-1946
8207055503770001 ALDERIKA TUTUDU 26-04-1976
8207050406670001 HERMON RAKOMOLE 04-06-1967
8207053007590001 MELKIOR BANYO 30-07-1959
8207050907769001 MORBY ARFAYAN 09-07-1976
8207055010989001 OKTOFINA AMBARI 26-03-1992
8207050308590001 MASIANA LIBE 03-08-1959
8207050508580002 BELTASAR LAHU 05-08-1958
SALOMI PODI-PODI 04-01-1954
8207051108550001 KORES HABIUA 11-08-1955
ABIA LAWODI
8207054107550003 SALOMI LABAKA 01-07-1955
8207052011530001 YOKTAN KAMARIKA 20-11-1968
8207055005660001 OKTOVINA LABAKA 10-05-1966
8207052006710001 DEMETRUS LAHU 20-06-1971
8207051206930002 LEOYON KOBE 12-06-1993
8207052409830001 MARKUS RAKOMOLE 24-09-1983
8203054810880004 FETI JUANTI MODJO 08-10-1988
8207050309720001 SORS AMBARI 30-03-1972
8207051012960001 YENIS LAHU 10-12-1996
8207054607670002 RENCI PODI PODI 06-07-1967
8207051008550001 YANSEN LANONI 10-08-1955
8207053010590001 LUTHER RAKOMOLE 30-10-1959
8207056602640001 FERONIKA LABAKA 26-02-1964
8203060110770003 ERWIN RAKOMOLE 01-10-1977
9171050710910003 MARSELINA LALONG 07-10-1977
8207055202570001 FERONIKA PARAMATA 12-02-1957
8207052005500001 YONAN LABAKA 20-05-1950
8207054103670001 MARCE TUGANYITA 01-03-1967
8207053107580001 MAUDANG HIHIKA 31-07-1958
8207052906790001 ZEPNAT ARFAYAN 29-06-1979
8207050205840001 RITNO PUNIA 14-02-1993
8207055807670002 BENJAMINA RAHMATI 18-07-1967
8207054107580002 KRISTINA THOMORI 01-07-1958
8207054802790001 ETNI RAKOMOLE 08-02-1979
8207050505710001 HIBUR LANONI 05-05-1971
8203174604710001 NUSIAN H LABAKA 06-04-1971
8207050505579001 YUBER RUMRAWER 05-05-1957
8207054504850001 ALCE GAPANG 05-04-1985
8207056304740002 RASNA LABAKA 23-04-1974
8207054412600001 JUMRA PALUE 13-08-1957
8207054106680001 BAHADIA LIMORO 01-06-1968
8207050104740001 LAUHIN PINOA 04-01-1974
8207055809550001 HAKIMA PINANG 18-09-1955
8207052111510001 AUJAN PALUE 21-11-1951
8207052307720001 HIDAYAT BANDARI 23-07-1972
8207055311490001 FAUJIA BUDIMAN 23-11-1949
8207050802949002 IRFAN SIDIN 08-02-1994
8207055310540001 RANIMA BANDARI 13-10-1954
8207054309650001 RAMSIA MOJO 03-09-1965
8207052807740001 RUSLI TUANG 20-07-1974
8207056910770001 NURIATI TIBU 29-10-1977
8207050908540001 M.TAHER BUDIMAN 09-08-1954
8207015505860002 SUHARNI TUANG 15-05-1986
8207051904610001 KAMEL PINOA 19-04-1961
8207055411940001 NURMILA PINOA 10-03-1991
8207055012790001 RUKIA SIBUA 10-12-1979
8207052704520001 NAIB BORENGO 07-04-1952
8207056802680001 NURBAYA PALUE 28-02-1968
8207056512700001 HUSNI BANDARI 25-12-1970
8207050406030001 WAHYUDIN BURENGO 04-06-2003
8207055010940002 ANITA KOPMAN 28-03-1992
8207050707780001 BAKRI SAPPY 07-07-1978
8207054107590004 MONIKA KANABA 01-07-1959
8207055402600001 REGINA PINOA 24-02-1960
8207051205850001 LIDYA PINOA 12-05-1985
8207054206530001 LISTINA BAYANI 02-06-1953
8203112809780001 FERI KANABA 28-09-1978
8207050102920001 HARWIDA AMAR 01-02-1992
8203116803810001 LUSIANA DUNGIR 28-03-1981
8207054612880001 FANTI LABAKA 06-12-1988
8207052008750001 ARIS PINOA 30-08-1975
8207055906850001 YERIN PINOA 19-07-1985
8207055101780001 SULIANTI IWISARA 11-01-1979
8207054711640002 NON BICARA 07-11-1964
8207052107610001 NAJID KADERA 02-07-1961
8207056305420002 NELA LIMORO 23-05-1942
8207052801830001 NOCE BANDARI 28-01-1983
8207056409520001 RAJIDA LANOKO 24-09-1952
8207056203499001 RAMLIA LANONI 22-03-1949
8207070107530003 MARTEN IDRUS 01-12-1953
8207053112440001 KAHAR NIHI 03-12-1944
8207055809660001 UMIAN PINOA 01-09-1966
8207052011490001 MULIS KADIR 02-11-1949
8207054107610002 ALICE MALANGI 01-07-1961
8207052105680001 NAJI LABAKA 21-05-1968
8207050307780001 HENGKI GUHUHUKU 03-07-1978
8207050501899001 RIPKA BAYANI 05-01-1989
8207055110530001 KALARCE TAJIBU 11-10-1953
8207054901440001 KOLONIKA POLULU 09-01-1944
8207054110670002 LINCE MOLOKU 10-01-1967
8207055711470001 LEMARCI TAJIBU 24-03-1951
8207051503550001 DOMINGGUS TAJIBU 13-03-1955
8207054201930001 FERDELITA SAID 02-01-1993
8207050901790001 ELION KAPISI 09-01-1979
8207051006600004 DIESEL AMBARI 10-06-1960
8207051601520001 NOK MOLOKU 16-01-1952
8207054605560002 MARICE PODIPODI 06-05-1956
8207055305850001 YONICE KITONG 13-05-1985
8207053012810002 ELFI HIHIKA 30-12-1981
8207054405030002 LESTIM WOHAN 04-05-2003
IDENTITAS PESERTA POSBINDU
PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

JENIS KELAMIN (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
* MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT*
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Pulau Morotai BUHO-BUHO

PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Pulau Morotai BUHO-BUHO
PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Pulau Morotai SESELI JAYA
LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Pulau Morotai SESELI JAYA
Maluku_Utara Kab. Pulau Morotai SESELI JAYA
LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Pulau Morotai HINO
PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Pulau Morotai HINO
PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Pulau Morotai WEWEMO
LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Pulau Morotai WEWEMO
PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Pulau Morotai GOSOMA MALUKU
LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Pulau Morotai GOSOMA MALUKU
PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Pulau Morotai LIFAO
LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Pulau Morotai LIFAO
STATUS STATUS GOLONGAN
NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA BELUM
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH LAINNYA JANDA/DUDA
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TEKANAN DARAH IMT
TINGGI LINGKAR PEMERIKSAAN

KONSUMSI BERAT PERUT(CM) GULA
ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(C BADAN (KG)
M)
TIDAK 120 80 159 58 74

TIDAK 110 80 152 62 73
TIDAK 130 80 162 56 77
TIDAK 140 90 157 63 78
TIDAK 160 100 149 57 80
TIDAK 120 80 158 51 76
TIDAK 140 100 157 54 77
TIDAK 180 110 155 71 99
TIDAK 140 90 166 52 83
TIDAK 120 80 152 54 74
TIDAK 150 100 156 49 77
TIDAK 120 80 167 56 78
TIDAK 110 70 159 60 78
TIDAK 120 70 154 62 79
TIDAK 120 80 161 52 75
TIDAK 110 70 158 55 77
TIDAK 130 80 161 57 78
TIDAK 120 80 159 56 78
TIDAK 140 90 148 52 77
TIDAK 130 80 160 54 78
TIDAK 100 70 155 49 76
TIDAK 160 100 161 63 74
TIDAK 120 70 152 64 80
TIDAK 150 90 154 74 87
TIDAK 110 70 161 53 77
TIDAK 120 80 157 58 79
TIDAK 110 80 156 62 93
TIDAK 200 110 164 60 77
TIDAK 120 80 154 44 78
TIDAK 120 80 167 69 88
TIDAK 160 100 163 68 89
TIDAK 120 70 158 54 78
TIDAK 110 80 157 58 80
TIDAK 200 100 154 46 79
TIDAK 140 90 154 63 81
TIDAK 180 110 156 60 80
TIDAK 120 80 163 42 78
TIDAK 150 90 157 68 101
TIDAK 130 80 148 60 95
TIDAK 140 90 152 81 108
TIDAK 110 80 158 56 79
TIDAK 120 80 163 69 88
TIDAK 120 80 154 49 76
TIDAK 110 70 161 62 84
TIDAK 120 70 155 51 77
TIDAK 100 60 154 61 79
TIDAK 110 80 162 54 77
TIDAK 130 80 156 46 76
TIDAK 180 110 163 72 96
TIDAK 130 80 166 59 85
TIDAK
TIDAK 110 70
TIDAK 120 80 157 52 78
TIDAK 160 100 153 49 77
TIDAK 170 90 167 59 88
TIDAK 140 90 158 50 81
TIDAK 120 80 167 52 78
TIDAK 110 70 154 57 81
TIDAK 110 80 162 51 76
TIDAK 100 60 158 50 81
TIDAK 120 70 151 43 76
TIDAK 110 70 161 58 81
TIDAK 130 80 157 52 78
TIDAK 120 80 153 60 81
TIDAK 130 80 159 53 78
TIDAK 100 70 156 51 77
TIDAK 110 80 161 56 80
TIDAK 110 80 154 60 90
TIDAK 150 90 147 70 96
TIDAK 120 80 158 57 80
TIDAK 110 70 154 49 77
TIDAK 130 80 162 65 81
TIDAK 120 80 155 76 93
TIDAK 160 100 149 55 79
TIDAK 110 70 151 52 77
TIDAK 140 90 148 41 76
TIDAK 100 70 161 60 83
TIDAK 170 100 173 61 87
TIDAK 120 80 156 51 77
TIDAK 130 80 162 65 82
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK 200 100 157 66 82
TIDAK 160 80 155 66 83
TIDAK 120 70 160 51 77
TIDAK 130 80 155 53 78
TIDAK 120 80 165 60 81
TIDAK 110 70 153 55 76
TIDAK 120 80 156 54 78
TIDAK 110 70 158 57 79
TIDAK 120 70 165 104 110
TIDAK 140 90 159 63 80
TIDAK 130 70 155 82 89
TIDAK 160 100 159 54 79
TIDAK 140 90 152 51 77
TIDAK 120 70 157 53 78
TIDAK 120 80 158 65 81
TIDAK 110 80 151 48 75
TIDAK 140 90 154 45 76
TIDAK 120 80 162 56 78
TIDAK 120 70 155 47 75
TIDAK 160 90 157 72 91
TIDAK 180 100 154 51 77
TIDAK 120 80 158 57 79
TIDAK 130 80 155 59 80
TIDAK 120 70 161 57 78
TIDAK 110 80 164 58 81
TIDAK 130 80 152 62 93
TIDAK 180 100 154 68 88
TIDAK 120 80 158 87 104
TIDAK 150 100 153 44 76
TIDAK 140 90 168 55 79
TIDAK 120 80 157 70 96
TIDAK 100 70 168 63 79
TIDAK 120 80 156 48 77
TIDAK 120 80 167 72 95
TIDAK 140 90 155 61 89
TIDAK 110 80 149 64 88
TIDAK 120 70 155 55 76
TIDAK 110 70 143 56 75
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK

Form Offline Posbindu Juli 2022

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Offline Posbindu Juli 2022

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL

PEMERIKSAAN TANGGAL LAHIR

8207051112790002 WALTER MANDES RAKAMOLE 11-12-1979

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Pulau Morotai BUHO-BUHO

SD/SLTP PETANI MENIKAH

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TINGGI LINGKAR PEMERIKSAAN

TIDAK 120 80 159 58 74

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

You might also like