Form-Offline-Ptm Maret

TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*
10-03-2022 3522060809830003 SUTEDI

10-03-2022 3522245206870006 UMRIYAH
10-03-2022 352218000931127801 WARYO
10-03-2022 352218000931128101 SAPURI
10-03-2022 352218000908039701 SAIFUDIN
10-03-2022 3522062102790004 MOH ROCHKIM
10-03-2022 3522065301860004 YUNI ANITA
10-03-2022 3522061211940001 SARWAN
10-03-2022 3522062611960001 NURSAM
10-03-2022 352218000921109001 MUSTOFA
10-03-2022 3522065012600005 MULIAH
10-03-2022 35220602129900006 TRISKA
10-03-2022 352213030190003 EKO PRASEYO
10-03-2022 3522065601980002 ENI PURWATI
10-03-2022 3522065707060002 CHOLIFATUL
10-03-2022 35220624009090001 MUHAMMAD
10-03-2022 3522064106060003 ALI YANUR
10-03-2022 3522065503090002 REFINA RISKI
10-03-2022 3522061508790005 ROHMAT
10-03-2022 3522064306030004 PUTRI TABIYA
10-03-2022 352218000931128201 JUMIATI
10-03-2022 352218000906128401 SULASTRI
10-03-2022 352218000905117701 MUSTAKIM
10-03-2022 352218000905100201 NITA TALIA
10-03-2022 3522067012870007 MIMIN ULFA
10-03-2022 3522060412760001 UMURI
10-03-2022 3522140907860005 CHOIRUL B
10-03-2022 352206430290004 NIKMATUS SHOLIKAH
10-03-2022 3522061603790005 FAHRUR ROZI
10-03-2022 35220665058100004 SITI FEBRIANI
10-03-2022 3522064302930004 NIKMATUS SHOLIKAH
10-03-2022 3522062712820005 PARTONO
15-03-2022 3522064908830001 SITI SURIANAH
15-03-2022 3522060608780005 MUSLIMIN
15-03-2022 35220650006820002 INSIYAH
15-03-2022 3522060606760009 SUPRIONO
15-03-2022 352261111760005 SAHURI
15-03-2022 352206700682001 SITI CHOIRIYAH
15-03-2022 3522064110680043 NADIAH
15-03-2022 3522062402930003 ABDUL R
15-03-2022 3522062109910001 BENI OURWANTO
15-03-2022 3522065507960004 YULIA PUTRI
15-03-2022 3522062310880003 ARIF MUSTOFA
15-03-2022 3522164201910004 LILIS NURUL
15-03-2022 3522061801890001 ANDIK
15-03-2022 3522065010980002 RIKE NUR
15-03-2022 3522064102630002 SURYATI
15-03-2022 3522066012620001 SUKARTI
15-03-2022 3522063112620120 SUCIPTO
15-03-2022 3522063112620119 JASMIN
15-03-2022 3522065105630003 MADE WINARTI
15-03-2022 3522061108630001 M DAHLAN
15-03-2022 3522060101630007 MUKMIN
15-03-2022 3522061010610003 SAHLI
15-03-2022 3522060112610006 PRAMONO
15-03-2022 3522060308610001 MUZEN
15-03-2022 35220641076100083 PAERAH
15-03-2022 3522066003610001 SAMINI
15-03-2022 3522066406600002 SRI PURWATI
15-03-2022 3522064112600010 MUNISAH
15-03-2022 3522067112600177 KASRI
15-03-2022 3522065111590002 SRI MURWATI
15-03-2022 3522064107590074 SUYATMI
15-03-2022 3522060809590001 DWI TJIPTO
15-03-2022 3522062805600002 WAHAB
17-03-2022 3522066908590002 PUDJI LESTARI
17-03-2022 3522062305590004 MARWAN
17-03-2022 3522066102590001 MALIKAH
17-03-2022 3522066108570001 SUMIRANTI
17-03-2022 3522150509570001 BAMBANG SUKISNO
17-03-2022 3522065001580004 SARNI
17-03-2022 3522061011570003 BAYU SUYONO
17-03-2022 3522061411560002 WIDODO
17-03-2022 3522062504570001 AHMAD
17-03-2022 3522065010550007 MASRIAH
17-03-2022 3522067112550134 DARWATI
17-03-2022 3522063003560001 SUKARJI
17-03-2022 3522066306550001 KUSMIATI
17-03-2022 3522062702560001 JARNO
17-03-2022 3522062409550002 SURADI
17-03-2022 3522067112540128 MUJAEMAH
17-03-2022 3522067112540126 PASIRAH
17-03-2022 3522063112540127 NAWI
17-03-2022 3522063112540125 SARIMAN
17-03-2022 3522067112520031 SUPARMI
17-03-2022 3522064102630002 MADIYEM
17-03-2022 3522061212500003 SUKARDI
17-03-2022 3522063112490068 WARDI
17-03-2022 3522063112420131 BASRI
17-03-2022 352206311420128 MUSHARI
17-03-2022 3522063112400214 SURATIN
17-03-2022 352206630650001 KUSMIAYATI
17-03-2022 3522066501070003 NADIATUS
17-03-2022 352206702060001 NAJIM
17-03-2022 3522065209070001 SITI NUR
17-03-2022 3522065004080003 FITA DWI
17-03-2022 3522060708580003 HASIM
17-03-2022 3522062010620001 M THOYIB
17-03-2022 3522064305750004 NAPSIYAH
17-03-2022 3522067103890001 IDA WAHYUNI
17-03-2022 3522060401840001 ALI FAURASIDIN
17-03-2022 3522062106970007 NUR ZALIA
17-03-2022 3522062208890003 AHGUS SETIA
17-03-2022 3522062707800001 PARLAN
17-03-2022 3522066404900006 SRI RUKANI
17-03-2022 3522066310910006 TRIGITA
17-03-2022 3523111208880001 BUDIANTO
17-03-2022 3522060707780004 SUKISNO
17-03-2022 3522066711820002 SITI ROHANI
17-03-2022 3522061906800002 M DIANTO
17-03-2022 3522065310870001 ROHMAWATI
17-03-2022 3522065006760006 SOFIATUN
IDENTITAS PESERTA POSBINDU
PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)
08-09-1983 LAKI-LAKI Jawa_Timur

12-08-1987 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-01-1998- PEREMPUAN Jawa_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU
KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)
Kab. Bojonegoro SUMODIKARAN 0854655256662

STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)
70 146 51 79 98
70 150 50 75 96
80 150 45 80 92
80 151 45 80 100
80 145 48 75 100
70 150 50 77 100
80 150 51 72 95
80 145 48 75 99
80 150 45 80 98
80 145 45 75 96
70 163 50 77 92
70 150 45 70 100
80 155 48 80 100
70 156 45 75 95
80 150 52 72 100
70 154 48 75 100
70 155 49 77 100
70 150 65 79 100
80 160 60 75 100
70 163 55 80 100
70 150 45 80 100
80 155 48 75 100
70 156 46 77 100
80 160 50 78 95
80 153 51 72 99
80 145 60 75 98
80 145 61 80 96
80 150 45 80 92
80 155 45 75 100
70 165 48 77 100
80 165 50 78 99
80 155 51 79 100
70 140 50 75 100
70 148 45 80 100
70 146 45 80 95
70 150 48 75 99
80 150 50 77 98
80 151 51 72 96
80 145 48 75 92
70 150 45 80 100
80 150 45 75 100
80 145 50 77 100
70 163 49 77 99
70 150 65 79 99
80 155 60 75 98
70 156 55 80 80
70 155 45 70 100
70 150 48 80 90
80 160 45 75 99
70 165 50 77 100
70 165 55 79 100
70 150 58 75 100
70 155 40 80 95
70 170 48 80 99
70 150 55 75 98
80 155 50 77 96
80 160 58 78 92
80 150 52 72 100
70 154 48 75 100
70 155 49 77 100
70 150 65 79 99
80 160 60 75 99
70 163 55 80 98
70 150 45 80 80
80 155 48 75 100
70 156 46 77 100
80 160 50 78 100
80 153 51 72 100
80 145 60 75 100
80 145 61 80 100
80 150 45 80 100
80 155 45 75 100
70 165 48 77 100
80 165 50 78 95
80 155 51 79 99
70 140 50 75 98
70 148 45 80 96
70 146 45 80 92
70 150 48 75 100
80 150 50 77 100
80 151 51 72 100
80 145 48 75 99
70 150 45 80 98
80 150 45 75 80
80 145 50 77 100
70 155 45 70 99
70 150 48 80 98
80 160 45 75 96
70 165 50 77 92
70 165 55 79 100
70 150 58 75 100
70 155 40 80 100
70 170 48 80 99
70 150 55 75 99
80 155 50 77 98
80 160 58 78 80
70 155 45 70 99
70 150 48 80 98
80 160 45 75 96
70 165 50 77 92
70 165 55 79 100
80 160 45 80 100
80 153 48 75 100
80 145 46 77 100
80 145 50 78 100
80 150 51 72 100
80 155 60 75 100
70 165 61 80 100
80 165 45 80 100
80 155 45 75 100
70 140 48 77 95
70 148 50 78 99
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

Form-Offline-Ptm Maret

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form-Offline-Ptm Maret

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

10-03-2022 3522060809830003 SUTEDI

PROVINSI ASAL PASIEN

08-09-1983 LAKI-LAKI Jawa_Timur

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

Kab. Bojonegoro SUMODIKARAN 0854655256662

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

You might also like