Form Ofline Juni 2022

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*
02-06-2022 1571080506600001 Bambang setiawan

02-06-2022 1571081008460001 A. Gani
02-06-2022 1571081605580021 Rusli
02-06-2022 1571084202590001 Sumiatun
02-06-2022 1571075502430001 Hasanah
02-06-2022 1571084506490042 Romini
02-06-2022 1571087112550181 Rohani
02-06-2022 1571082111870201 Budi saputra
02-06-2022 1571020307970022 Yogi Juliansyah
02-06-2022 1508032112990002 Bagas rahmadhan
02-06-2022 1571082308950041 Dian saputra
02-06-2022 3321132802940001 Peggie Fernandes
03-06-2022 1305070906670001 Susanto
03-06-2022 1571082711740061 Iskandar
03-06-2022 1571083011740001 Syawaludin
03-06-2022 1571080706670001 M.Taib
03-06-2022 1305075009670002 Ermawati
03-06-2022 1571084201660001 Salakin
03-06-2022 1571085907620001 Junaida
03-06-2022 1571085409650001 Sartiem
03-06-2022 1571085012920001 Dwi damayanti
03-06-2022 1571086710960001 Bella oktari
03-06-2022 1571084507000001 Elsa susanti
04-06-2022 1571030804880001 Adi safutra oki
04-06-2022 1508036012960001 Yola susanti

04-06-2022 1571086708940041 Eka saputri
04-06-2022 1571084810880041 Eva oktavia
04-06-2022 1571081407900001 Ismanto
04-06-2022 1571086202900041 Trika sri yanti
04-06-2022 1571086801940021 Mardiana saputri
04-06-2022 1508034603020002 Dian permata dewita
04-06-2022 1305076110040001 Suci oktafia ramadani
04-06-2022 1571085509030001 Nurjanah
04-06-2022 1571081106040041 Rgi tri sucipto
04-06-2022 1571084809710001 Sri astuti

04-06-2022 1571086211770001 Sukriani
04-06-2022 1571084104700021 Kartika wati
06-06-2022 15710313128300212 Joni martono
06-06-2022 1571086201900041 Dwi lestari
06-06-2022 1571086712820021 Sofiatun

06-06-2022 1571084406800081 Sugianti
06-06-2022 1571082409660001 Sugito
06-06-2022 1571084412710001 Sri rahayu
06-06-2022 157108150800001 Adi purnomo
06-06-2022 1571080407940041 Jaka wicaksono
06-06-2022 1571086009020021 Septia windari
06-06-2022 1571085112670001 Ramlah
06-06-2022 1571080209980001 Seuriyandi
07-06-2022 1571087112640001 Sumini

07-06-2022 1571084702640001 Ngatini
07-06-2022 1571081010000021 Raja arwana
07-06-2022 1571084802000001 Febi utami putri
07-06-2022 1571086206030021 Tasya aulia fadila
07-06-2022 1571082705860121 Suprianto
08-06-2022 1571084106740021 Lasmi Kurniasih
08-06-2022 1571084408680021 Samihah
08-06-2022 1571084304760001 Widiyarni
08-06-2022 1571085801720021 Erniwati
08-06-2022 1571084106700041 Elvita
08-06-2022 1571081504690001 Sutaryo
13-06-2022 1571081207750021 Suharlis
13-06-2022 1571080209760001 Eka jaya alamsyah
13-06-2022 1571080904690021 Romijan
13-06-2022 1571082402740001 Sukirno
13-06-2022 15710866087700071 Sri wahyuni
13-06-2022 15710811127300081 Wasmin
13-06-2022 1571085206990021 Resky rahmadani
13-06-2022 1571085206690042 Resnauli nasution
14-06-2022 1571084711960041 Mita rosdina
14-06-2022 1571086106010001 Riska yunita
14-06-2022 1571085106870021 Ririn riyana derda
14-06-2022 1571082208970001 M. Agus maryadi
14-06-2022 1571080703980061 Roni Didi erdmas
14-06-2022 1571081404830041 Tugiman
14-06-2022 1571082004830181 Maiyu henedi
18-06-2022 1571086712860061 Henita lestari
18-06-2022 1571080901010021 Widodo iqbal
18-06-2022 1571083005560041 Budi osa putra
18-06-2022 1571086112040001 Della pernanda
20-06-2022 1571086603040001 Revinda dwi artanti
20-06-2022 1571085002050082 Dina dwinda
20-06-2022 1571011202800061 Beni faula candra
20-06-2022 1571016204850061 Apriani
20-06-2022 1571013108830061 Asroni WH
20-06-2022 1571014509880161 Sri dewi
20-06-2022 1571084412690081 Dewi syamerti w
20-06-2022 1571084803920001 Dianita sekar utami
23-06-2022 1571082409680021 Diyanto
23-06-2022 1571086610960021 Dea nastitie dewi
23-06-2022 1571086411620001 Murtati
23-06-2022 1571083003010061 Varul iqbal
23-06-2022 1571081411650021 Andi hamiri
23-06-2022 1571086012600016 NURBAYA
23-06-2022 1571080110980021 Deny oktawijaya
23-06-2022 1571001170482021 Agus harianto
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
05-06-1960 LAKI-LAKI Jambi

02-02-1959 PEREMPUAN Jambi




IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP
DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
KAB.KOT PUSKESMAS)
Kota Jambi Rt. 26 Kel. Lebak bandung SLTA

Kota Jambi Rt. 26 Kel. Lebak bandung SD/SLTP
Kota Jambi Rt. 26 Kel. Lebak bandung 089561933820 SLTA
Kota Jambi Rt. 26 Kel. Lebak bandung SARJANA
Kota Jambi Rt. 26 Kel. Lebak bandung 0895619833820 SD/SLTP


Kota Jambi Rt. 22 Kel.payo lebar 085377705905 SLTA

Kota Jambi Rt. 22 Kel.payo lebar 085384177237 PASCASARJANA
Kota Jambi Rt. 22 Kel.payo lebar 082175759584 SD/SLTP
Kota Jambi Rt. 22 Kel.payo lebar SLTA
Kota Jambi Rt. 22 Kel.payo lebar SD/SLTP

Kota Jambi Rt. 22 Kel.payo lebar 085266805529 SARJANA
Kota Jambi Rt. 22 Kel.payo lebar SLTA
Kota Jambi Rt. 19 Kel.Lebak bandung SLTA
Kota Jambi Rt. 19 Kel. Lebak bandung 083172272851 SARJANA
Kota Jambi Rt. 19 Kel.Lebak bandung SLTA
Kota Jambi Rt. 19 Kel. Lebak bandung DIPLOMA
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR P
STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PERKAWINAN
BURUH MENIKAH B
BELUM BEKERJA BELUM O Penyakit Hipertensi
BURUH MENIKAH A Penyakit Hipertensi
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA O
BURUH MENIKAH
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O
KARYAWAN / PEGAWAI BELUM A
BURUH BELUM
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH AB Penyakit Hipertensi
BURUH MENIKAH
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH B
BURUH JANDA/DUDA O Penyakit Hipertensi
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH A Penyakit Diabetes
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
IBU RUMAH TANGGA O
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Diabetes
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O Penyakit Diabetes
KARYAWAN / PEGAWAI BELUM O Penyakit Diabetes
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BURUH MENIKAH O
KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
PELAJAR BELUM A
BELUM BEKERJA BELUM A
BELUM BEKERJA BELUM
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O Penyakit Hipertensi

LAINNYA MENIKAH O Penyakit Diabetes

LAINNYA MENIKAH O
PELAJAR BELUM Penyakit Hipertensi
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O Penyakit Jantung
LAINNYA BELUM O Penyakit Diabetes
PELAJAR BELUM B Penyakit Hipertensi
IBU RUMAH TANGGA BELUM AB Penyakit Hipertensi
KARYAWAN / PEGAWAI BELUM Penyakit Hipertensi
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B Penyakit Hipertensi

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA B Penyakit Hipertensi
PELAJAR BELUM
BELUM BEKERJA BELUM O
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH AB Penyakit Hipertensi
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB Penyakit Hipertensi
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
BURUH MENIKAH Penyakit Diabetes
LAINNYA MENIKAH O Penyakit Hipertensi
BURUH MENIKAH O Penyakit Hipertensi
LAINNYA MENIKAH AB
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O Penyakit Hipertensi
BURUH MENIKAH O
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH A Penyakit Hipertensi
BELUM BEKERJA BELUM B Penyakit Diabetes
LAINNYA MENIKAH B
BELUM BEKERJA BELUM O Penyakit Diabetes
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B Penyakit Stroke
KARYAWAN / PEGAWAI BELUM AB Penyakit Hipertensi
KARYAWAN / PEGAWAI BELUM Penyakit Diabetes
LAINNYA BELUM O
BURUH MENIKAH A Penyakit Jantung
BELUM BEKERJA BELUM
KARYAWAN / PEGAWAI BELUM Penyakit Diabetes
PELAJAR BELUM AB
BELUM BEKERJA BELUM
PELAJAR BELUM A Penyakit Hipertensi
BURUH MENIKAH B
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B
DOSEN/GURU MENIKAH B
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA B Penyakit Diabetes
KARYAWAN / PEGAWAI BELUM B Penyakit Diabetes
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
KARYAWAN / PEGAWAI BELUM O Penyakit Hipertensi
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi
Kolesterol Tinggi
Penyakit Jantung Penyakit Asma Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

Penyakit Asma Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes
Penyakit Jantung
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
ULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POL
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

Kolesterol Tinggi TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KONSUMSI
GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR
TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK
YA YA YA TIDAK

YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
144 92 160.00 45.00 65

168 92 165.00 60.00 77
155 76 170.00 84.00 105
152 76 140.00 45.00 80
138 103 150.00 56.00 92
149 81 155.00 61.00 92
123 74 150.00 46.00 80
116 75 158.00 53.00 83
130 70 167.00 61.00 82
108 77 165.00 45.00 71
139 90 166.00 53.00 77
130 80 169.00 75.00 87
106 70 146.00 46.00 70
130 70 170.00 55.00 87
121 84 170.00 58.00 74
130 70 160.00 60.00 87
142 83 147.00 69.00 102
137 77 153.00 65.00 90
111 76 146.00 52.00 82
142 81 152.00 42.00 67
103 60 159.00 56.00 78
130 72 151.00 69.00 91
120 70 153.00 50.00 87
120 70 165.00 60.00 75
112 71 150.00 54.00 78

128 91 156.00 52.00 80
137 85 158.00 53.00 83
119 71 165.00 51.00 71
133 91 154.00 90.00 100
120 70 150.00 45.00 87
107 67 162.00 83.00 97
131 85 159.00 56.00 74
110 70 158.00 50.00 87
142 92 163.00 44.00 63
160 94 154.00 55.00 81

191 77 155.00 61.00 80
160 103 154.00 73.00 106
125 80 165.00 62.00 86
134 81 158.00 74.00 88
122 75 148.00 59.00 75

125 81 147.00 53.00 71
145 84 162.00 82.00 100
148 92 152.00 62.00 83
139 81 176.00 76.00 96
120 70 167.00 77.00 98
141 91 161.00 68.00 83
103 80 155.00 58.00 80
102 78 162.00 50.00 75
163 78 155.00 66.00 90

185 80 156.00 72.00 107
157 77 158.00 120.00 131
115 73 150.00 52.00 72
125 78 155.00 42.00 62
120 80 167.00 75.00 82
153 90 155.00 67.00 84
140 97 157.00 82.00 107
112 75 158.00 60.00 82
162 93 155.00 52.00 72
120 80 156.00 67.00 80
120 80 160.00 61.00 78
110 70 180.00 61.00 82
120 70 155.00 50.00 65
183 100 157.00 63.00 85
130 70 170.00 67.00 95
145 77 152.00 61.00 76
130 80 163.00 75.00 102
148 79 153.00 68.00 93
148 79 153.00 68.00 93
119 77 149.00 52.00 74
110 75 148.00 45.00 52
127 79 150.00 47.00 68
120 75 160.00 71.00 80
120 70 157.00 63.00 85
115 80 165.00 58.00 75
110 78 160.00 55.00 75
119 65 153.00 51.00 76
131 82 181.00 63.00 73
120 70 165.00 55.00 72
110 70 150.00 45.00 47
110 69 160.00 52.00 67
137 85 160.00 68.00 89
120 80 60.00 162.00 90
115 70 60.00 148.00 91
114 74 56.00 163.00 75
117 72 66.00 154.00 82
119 71 62.00 155.00 83
112 72 60.00 130.00 85
112 72 62.00 160.00 90
110 68 50.00 150.00 78
105 79 42.00 148.00 68
110 70 56.00 160.00 68
197 97 73.00 153.00 105
130 80 63.00 150.00 97
114 73 69.00 166.00 90
110 72 65.00 160.00 93
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
115 TIDAK
125 TIDAK HIPERTENSI
115 TIDAK OBESITAS
112 TIDAK
115 TIDAK HIPERTENSI OBESITAS
151 TIDAK
120 TIDAK
115 TIDAK
gdp 103 TIDAK
gdp107 TIDAK
gdp 85 TIDAK
151 TIDAK
150 TIDAK
150 TIDAK
120 TIDAK
150 TIDAK
130 TIDAK OBESITAS
119 TIDAK
130 TIDAK
200 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
159 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 OBESITAS
130 TIDAK
gdp116 TIDAK
150 TIDAK
gdp184 TIDAK
gdp139 TIDAK
200 TIDAK
gdp104 TIDAK OBESITAS
200 TIDAK
200 TIDAK GAGAL JANTUNG HIPERTENSI
150 TIDAK
112 TIDAK
375 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2

418 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
150 TIDAK
158 TIDAK
125 TIDAK
110 TIDAK
140 TIDAK OBESITAS
130 TIDAK OBESITAS
gdp 160 TIDAK
gdp112 TIDAK
130 TIDAK

Gdp 126 TIDAK HIPERTENSI OBESITAS
200 TIDAK
200 TIDAK
82 TIDAK OBESITAS
111 TIDAK
553 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
gdp 100 TIDAK
130 TIDAK
130 TIDAK
120 TIDAK
200 TIDAK OBESITAS
130 TIDAK
150 TIDAK OBESITAS
120 TIDAK OBESITAS
133 TIDAK OBESITAS
144 TIDAK
120 TIDAK
130 TIDAK
110 TIDAK
gdp 146 TIDAK
145 TIDAK
150 TIDAK
116 TIDAK
gdp 100 TIDAK
200 TIDAK
150 TIDAK
130 TIDAK
265 TIDAK OBESITAS
200 TIDAK
103 TIDAK OBESITAS
115 TIDAK
150 TIDAK
130 TIDAK
97 TIDAK
110 TIDAK OBESITAS
120 TIDAK
264 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 GANGUAN REFRAKSI
121 TIDAK
117 TIDAK
114 TIDAK OBESITAS GANGUAN REFRAKSI
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik


OBESITAS Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik



GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFR
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN





Tidak Tidak TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI





ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS





PEMERIKSAA
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

Form Ofline Juni 2022

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Ofline Juni 2022

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

02-06-2022 1571080506600001 Bambang setiawan

04-06-2022 1571030804880001 Adi safutra oki

04-06-2022 1508036012960001 Yola susanti

04-06-2022 1571085509030001 Nurjanah

04-06-2022 1571081106040041 Rgi tri sucipto

04-06-2022 1571084809710001 Sri astuti

06-06-2022 1571086201900041 Dwi lestari

06-06-2022 1571086712820021 Sofiatun

06-06-2022 157108150800001 Adi purnomo

06-06-2022 1571080407940041 Jaka wicaksono

06-06-2022 1571086009020021 Septia windari

06-06-2022 1571085112670001 Ramlah

06-06-2022 1571080209980001 Seuriyandi

07-06-2022 1571087112640001 Sumini

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

05-06-1960 LAKI-LAKI Jambi

08-0-1988 LAKI-LAKI Jambi

20-12-1996 PEREMPUAN Jambi

15-09-2003 PEREMPUAN Jambi

11-06-2006 PEREMPUAN Jambi

08-09-1971 PEREMPUAN Jambi

22-03-1990 PEREMPUAN Jambi

27-12-1982 PEREMPUAN Jambi

15-08-2000 LAKI-LAKI Jambi

04-07-1994 LAKI-LAKI Jambi

20-09-2002 PEREMPUAN Jambi

11-12-1967 LAKI-LAKI Jambi

02-09-1998 LAKI-LAKI Jambi

31-12-1964 PEREMPUAN Jambi

Kota Jambi Rt. 26 Kel. Lebak bandung SLTA

Kota Jambi Rt. 26 Kel. Lebak bandung SLTA

Kota Jambi Rt. 26 Kel. Lebak bandung 0895619833820 SD/SLTP

Kota Jambi Rt. 26 Kel. Lebak bandung SLTA

Kota Jambi Rt. 26 Kel. Lebak bandung SD/SLTP

Kota Jambi Rt. 26 Kel. Lebak bandung 085369251333 SD/SLTP

Kota Jambi Rt. 22 Kel.payo lebar 085366033977 SLTA

Kota Jambi Rt. 22 Kel.payo lebar 085377705905 SLTA

Kota Jambi Rt. 22 Kel.payo lebar 082175759584 SLTA

Kota Jambi Rt. 22 Kel.payo lebar 082186569615 SLTA

Kota Jambi Rt. 22 Kel.payo lebar 082175759584 PASCASARJANA

Kota Jambi Rt. 22 Kel.payo lebar 082175759584 SD/SLTP

Kota Jambi Rt. 22 Kel.payo lebar SLTA

Kota Jambi Rt. 22 Kel.payo lebar SD/SLTP

KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O

BELUM BEKERJA BELUM A

BELUM BEKERJA BELUM

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O Penyakit Hipertensi

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O Penyakit Hipertensi

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O Penyakit Jantung

LAINNYA BELUM O Penyakit Diabetes

PELAJAR BELUM B Penyakit Hipertensi

IBU RUMAH TANGGA BELUM AB Penyakit Hipertensi

KARYAWAN / PEGAWAI BELUM Penyakit Hipertensi

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B Penyakit Hipertensi

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes

Penyakit Asma Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi