Formoffline Rawabuntu Juni (1) 2020

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
02-06-2020 sari 12-09-1987

02-06-2020 indah 14-08-1999
02-06-2020 roni 08-10-1986
02-06-2020 Masitoh 10-01-1965
02-06-2020 dedi 25-10-1997
02-06-2020 dinda 02-12-1973
02-06-2020 minda 11-11-1985
02-06-2020 3674015206760000 Susanti 12-06-1976
03-06-2020 nafisa 09-12-1984
04-06-2020 3674016707650000 wahyu 27-07-1965
04-06-2020 3305144405770000 Asep 04-05-1977
04-06-2020 nanda 20-01-1987
04-06-2020 sinta 02-03-1988
04-06-2020 tuti 17-07-1960
05-06-2020 muntar 12-07-1956
06-06-2020 meysaroh 08-05-1966
08-06-2020 wilintar 04-10-1954
08-06-2020 diam 09-07-1957
08-06-2020 sa'ani 13-09-1952
09-06-2020 3674016707650000 marpuah 27-07-1965
09-06-2020 wahyu 20-02-1975
09-06-2020 maria 22-03-1974
09-06-2020 3674016403680000 weni 24-03-1968
09-06-2020 putri 09-06-1983
09-06-2020 wisnu 01-05-1977
10-06-2020 tatty 02-07-1952
10-06-2020 siska 09-04-1950
12-06-2020 3674015011620000 mimi tarmini 10-11-1962
12-06-2020 sinar 29-01-1978
12-06-2020 mumun 11-10-1989
13-06-2020 3674012512700000 ma'mun 25-12-1970
13-06-2020 ferdi 08-06-1976
13-06-2020 3674016403710000 erna diana 24-03-1971
15-06-2020 meri 11-04-1983
15-06-2020 endang 13-05-1979
15-06-2020 3674012707860010 al ihsan 27-07-1986
15-06-2020 dewi yulia 07-01-1962
16-06-2020 aceng nurjaman 08-03-1965
16-06-2020 miftah 09-10-1977
16-06-2020 wawan gunawan 15-06-1989
17-06-2020 asri 30-05-1972
18-06-2020 3674014704060000 aneu yuliawati 30-09-1965
18-06-2020 dina permata 19-03-1972
18-06-2020 djamilah 01-01-1967
18-06-2020 3674010804600000 abdullah 08-04-1962
18-06-2020 3175011407690000 susanto 14-07-1969
18-06-2020 purwati 05-04-1971
18-06-2020 jajang 11-08-1969
18-06-2020 dani mardani 18-06-1977
19-06-2020 nurul fajri 15-05-1978
19-06-2020 kiki 15-03-1988
19-06-2020 3674017009650000 mintarsih 30-09-1965
19-06-2020 bubun burhanudin 02-07-1970
20-06-2020 sendi marlia 03-03-1979
20-06-2020 desi daffin 05-10-1977
20-06-2020 3674014608860000 yanti purnomo 06-08-1986
diana nirmala 15-09-1979
ellis putri 11-05-1988
puspita sary 19-09-1979
nina mariana 07-11-1976
yogi bima 26-10-1980
darius subagja 22-12-1985
rohimah 08-11-1954
amalia febriani 06-07-1985
imas pratna 16-06-1979
pupu masitoh 12-07-1977
melani apriani 19-06-1970
heni susana 02-07-1978
billy hikmah 13-06-1974
yan maulana 17-11-1955
nina surya 10-12-1956
budianto 07-09-1984
uvy sari bayu 25-06-1989
anita yulistiani 09-11-1956
windy wulandari 29-07-1978
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL

PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Banten Kota Tangerang Selatan cilenggang

PEREMPUAN Banten Kota Tangerang Selatan lengkong gudang
LAKI-LAKI Banten Kota Tangerang Selatan lengkong gudang
PEREMPUAN Banten Kota Tangerang Selatan serpong
LAKI-LAKI Banten Kota Tangerang Selatan serpong
PEREMPUAN Banten Kota Tangerang Selatan Kademangan
PEREMPUAN Banten Kota Tangerang Selatan ciater
LAKI-LAKI jawa_barat Kota bandung Dago
PEREMPUAN Banten Kota Tangerang Selatan ciater
PEREMPUAN Banten Kota Tangerang Selatan Cilenggang
LAKI-LAKI Banten Kota Tangerang Selatan Kademangan
LAKI-LAKI Banten Kota Tangerang Selatan cilenggang
PEREMPUAN Banten Kota Tangerang Selatan rawa buntu
LAKI-LAKI Banten Kota Tangerang Selatan cisauk
PEREMPUAN Banten Kota Tangerang Selatan Kademangan
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
IBU RUMAH TANGGA BELUM
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
PELAJAR BELUM
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Kolesterol Tinggi
Kolesterol Tinggi
Kolesterol Tinggi
Kolesterol Tinggi
Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes
Kolesterol Tinggi
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
YA YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
YA YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
YA TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL SISTOL DIASTOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 150 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 180 90
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 170 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK 110 80
YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 160 90
YA TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 150 90
YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK 170 100
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 150 90
YA YA 110 80
YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 140 90
YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 130 90
YA YA 120 80
IMT
LINGKAR PEMERIKSAAN GULA

TINGGI PERUT(CM)
BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)
155.00 55.00
160.00 60.00
156.00 65.00
158.00 60.00
160.00 68.00
165.00 71.00
70.00
159.00 69.00
162.00 74.00
160.00 75.00
158.00 78.00
68.00
157.00 76.00
156.00 80.00
156.00 76.00
158.00 68.00
170.00 79.00
167.00 68.00
169.00 80.00
160.00 75.00
170.00 74.00
158.00 68.00
155.00 70.00
157.00 68.00
162.00 74.00
157.00 69.00
159.00 73.00
157.00 75.00
158.00 64.00
157.00 79.00
172.00 75.00
165.00 80.00
158.00 60.00
160.00 58.00
157.00 62.00
160.00 70.00
162.00 68.00
157.00 64.00
160.00 54.00
156.00 64.00
162.00 71.00
156.00 69.00
155.00 74.00
158.00 70.00
159.00 64.00
163.00 73.00
158.00 68.00
160.00 70.00
162.00 67.00
158.00 60.00
157.00 68.00
157.00 70.00
160.00 72.00
157.00 68.00
159.00 68.00
156.00 74.00
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GANGUAN REFRAKSI
OMSK
DIABETES MILITUS TIPE 2
DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
GANGUAN REFRAKSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPER KOLESTEROL
HIPER KOLESTEROL
HIPER KOLESTEROL
HIPER KOLESTEROL
HIPER KOLESTEROL
HIPERTENSI
HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL
HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPER KOLESTEROL
HIPER KOLESTEROL
OMSK
HIPERTENSI
HIPER KOLESTEROL
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
OMSK
HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPER KOLESTEROL
HIPER KOLESTEROL
OMSK
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Tidak Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

Formoffline Rawabuntu Juni (1) 2020

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Formoffline Rawabuntu Juni (1) 2020

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

02-06-2020 sari 12-09-1987

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL

PEREMPUAN Banten Kota Tangerang Selatan cilenggang

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

LINGKAR PEMERIKSAAN GULA

Tidak Diberikan Obat Gizi

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

CAR RUJUK UBM KONDISI

You might also like