TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

28-06-2021 3601016503860001 AAN 02-07-1985

28-06-2021 3601015004830003 ABE 10-04-1983
28-06-2021 3601015010880001 AJU 10-10-1988
28-06-2021 3601014207760001 ANANG 14-10-1976
28-06-2021 3601010107860028 AAP 01-07-1986
28-06-2021 3601014107830120 ANUNG 06-05-1983
28-06-2021 3601014701820002 APEN 04-10-1982
28-06-2021 3601010604810002 SARKIM 07-08-1980
28-06-2021 3601010303750004 MADI 03-03-1975
28-06-2021 3601010107710004 APO 01-07-1971
28-06-2021 36010306870003 WARTA 03-06-1987
28-06-2021 3601014107750046 IIN 11-03-1970
28-06-2021 3601010107760031 SOBARI 12-04-1973
28-06-2021 3602054511940001 AJO 04-03-1976
28-06-2021 3601014107680101 RASTA 07-07-1977
28-06-2021 3601014707780003 ADEN 03-08-1960
28-06-2021 3601014107650035 ASEP 14-02-1974
28-06-2021 3601014107510019 AJUN 27-02-1966
28-06-2021 3601010107700013 DASARI 20-01-1980
28-06-2021 1807190510790005 SAEFUL HADI 01-07-1976
28-06-2021 3601010107750048 ASEP SYARIF 09-10-1966
28-06-2021 3601010107770038 JUMRI 06-10-1984
28-06-2021 3601011005700002 MANSYUR 10-05-1970
28-06-2021 3601010107780085 MALIK 06-10-1972
28-06-2021 3601010107820051 RIYAN 09-11-1982
28-06-2021 360103410775--16 ROPIK 01-03-1979
28-06-2021 3601010107810021 WANDA 26-04-1981
28-06-2021 36010404770001 AWA 20-09-1985
28-06-2021 360101020780003 ANOH 02-07-1983
28-06-2021 3601014102070002 ORI 17-07-1982
28-06-2021 36010145058230003 UTA 09-02-1984
28-06-2021 3601014505820003 IIN 05-05-1982
28-06-2021 3601010608840000 KURDI 12-10-1942
28-06-2021 3601015908820000 PARMAN 19-08-1982
28-06-2021 3601010608840000 SUHAEDI 05-08-1982
28-06-2021 3601014501840001 OJI 14-01-1984
28-06-2021 3601014103780001 RONI 01-01-1974
28-06-2021 36010101076800031 APO 12-12-1973
28-06-2021 3601015607550001 SIGIT 16-06-1955
28-06-2021 3601015203610002 MAMAN 12-08-1961
28-06-2021 3601014407810001 NUNUNG 04-07-1981
28-06-2021 3601014305730001 LILIS 10-08-1971
28-06-2021 3601015303880002 AMAH 13-03-1988
28-06-2021 3601021011810001 ANIS 19-07-1988
28-06-2021 36010141080002 NENG 01-08-1980
28-06-2021 3601015907880001 YATI 19-07-1988
28-06-2021 3601014405820001 KEMAH 08-10-1982
28-06-2021 3601015001900001 JARMI 10-01-1990
28-06-2021 3601016208750001 REA 22-08-1975
28-06-2021 3601016311890001 INTI 23-11-1989
28-06-2021 3601011001860002 SARMAH 10-01-1986
28-06-2021 3601010101740001 JAMILAH 27-09-1974
28-06-2021 3601012802680001 PINA 13-01-1968
28-06-2021 3601010405660001 UCU 04-05-1966
28-06-2021 3601121402650001 ASIH 14-02-1965
28-06-2021 3601011601750001 ILMA 27-12-1970
28-06-2021 3601015101690001 ROS 11-01-1969
28-06-2021 3601017001670001 KARWATI 06-08-1970
28-06-2021 3601015112690001 UMAH 09-11-1975
28-06-2021 3601014710700001 JUJU 04-10-1969
28-06-2021 3601014210840001 ASNIYAH 10-03-1980
28-06-2021 3601015004790002 NUNUNG 10-04-1979
28-06-2021 3601015001610001 TUNAH 10-01-1967
28-06-2021 3601011504890001 YATI SUNHAYATI 04-10-1989
28-06-2021 3601010703830003 DEDE 08-07-1986
28-06-2021 36010111003770002 SITI MASRDIAH 03-11-1977
28-06-2021 3601014406640001 OYOK 07-04-1965
28-06-2021 3601015709700001 AME 17-09-1970
28-06-2021 3601015605910004 RODIAH 16-05-1991
28-06-2021 36010101510950001 EYI 01-01-1994
28-06-2021 3601015309790001 ARSIH 01-05-1973
28-06-2021 3601014107830193 ARSAH 01-07-1963
28-06-2021 3601014802900003 MINAH 08-02-1990
28-06-2021 3601015006820002 JUMINAH 18-09-1979
28-06-2021 LILIS 08-10-1982
28-06-2021 ABE 10-01-1990
28-06-2021 UUS 22-08-1975
28-06-2021 NAJMI 23-11-1989
28-06-2021 RUKMINI 10-01-1986
28-06-2021 ANIS 27-09-1974
28-06-2021 GEA 13-01-1968
28-06-2021 EMIN 04-05-1966
28-06-2021 ENAP 14-02-1965
28-06-2021 JUNI 27-12-1970
28-06-2021 SITI AMINAH 11-01-1969
28-06-2021 ADE 06-08-1970
28-06-2021 BAI NAFSAH 09-11-1975
28-06-2021 RASNI 04-10-1969
28-06-2021 EBA 10-03-1980
28-06-2021 UUN 10-04-1979
28-06-2021 SUSI 10-01-1967
28-06-2021 INAL 14-02-1965
28-06-2021 SUSI 27-12-1970
28-06-2021 MASNI 11-01-1969
28-06-2021 RUKMINISA 06-08-1970
28-06-2021 AMINAH 11-01-1969
28-06-2021 MAULIDA 06-08-1970
28-06-2021 JUBAEDAH 09-11-1975
28-06-2021 SALAMAH 04-10-1969
28-06-2021 MARYAMAH 10-03-1980
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang KOPI

LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang KOPI
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang CALINGCING
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang CIGORONDONG
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang CIGORONDONG
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang CIGORONDONG
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang CALINGCING
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang KOPI
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang KOPI
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang TAMANJAYA
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang TAMANJAYA
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang TAMANJAYA
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang TAMANJAYA
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang TAMANJAYA
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang CIKAWUNG
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang CIKAWUNG
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang CIKAWUNG
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang CIKAWUNG
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang CIKAWUNG
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang CIKAWUNG
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang CIKAWUNG
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ERJERUK
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ERJERUK
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ERJERUK
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ERJERUK
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ERJERUK
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ERJERUK
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ERJERUK
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang KOPI
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang KOPI
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang KOPI
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang KOPI
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang SUMUR
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang SUMUR
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang SUMUR
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang SUMUR
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang SUMUR
 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang SUMUR
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang SUMUR
LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang SUMUR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang BASISIR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang BASISIR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang BASISIR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang BASISIR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang BASISIR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang BASISIR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang BASISIR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang BASISIR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIPINING
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIPINING
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIPINING
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIPINING
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIPINING
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang TAMANJAYA
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang TAMANJAYA
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang TAMANJAYA
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang TAMANJAYA
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang TAMANJAYA
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang TAMANJAYA
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang TAMANJAYA
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang TAMANJAYA
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIGORONDONG
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIGORONDONG
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIGORONDONG
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang SUMUR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang SUMUR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang BASISIR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang BASISIR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang BASISIR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang BASISIR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang BASISIR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang BASISIR
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang SUMUADEM
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang SUMURADEM
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang KOPI
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang KOPI
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIKAWUNG
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIKAWUNG
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIKAWUNG
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIKAWUNG
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang DAYEUH
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang DAYEUH
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang DAYEUH
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang DAYEUH
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang DAYEUH
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang DAYEUH
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIBAYONI
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIBAYONI
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIBAYONI
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIBAYONI
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang KOPI
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang KOPI
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIPINING
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIPINING
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIPINING
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIPINING
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIGORONDONG
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang CIGORONDONG
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang KERTAMUKTI
PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang KERTAMUKTI
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SLTA NELAYAN MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SLTA NELAYAN MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SLTA NELAYAN MENIKAH
SLTA NELAYAN MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 180 100

TIDAK TIDAK 190 90
TIDAK TIDAK 190 100
TIDAK TIDAK 180 100
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 60
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 60
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 60
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 190 100
TIDAK TIDAK 180 90
TIDAK TIDAK 200 100
TIDAK TIDAK 180 90
TIDAK TIDAK 190 90
TIDAK TIDAK 170 100
TIDAK TIDAK 170 90
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

160 54 80 123
165 61 80 120
158 50 75 106
155 49 60 125
156 52 80 144
158 56 80 120
160 54 80 109
165 61 80 110
158 50 75 123
160 54 80 144
165 61 80 123
158 50 75 126
155 55 65 123
158 58 70 145
162 62 90 345
165 68 85 320
150 48 70 123
158 50 80 120
155 49 65 106
161 70 85 125
150 49 60 144
153 53 65 120
155 55 65 109
158 58 70 110
162 62 90 123
165 68 85 144
150 48 70 123
155 49 65 126
161 70 85 123
150 49 60 123
169 57 80 120
160 54 80 106
165 61 80 125
158 50 75 144
155 49 60 120
156 52 80 109
158 56 80 110
161 61 85 123
149 48 55 144
160 58 80 123
173 62 83 126
155 49 60 123
156 52 80 123
158 56 80 120
161 61 85 106
149 48 55 125
160 58 80 144
165 61 85 120
150 49 60 109
153 53 65 110
158 56 80 123
161 61 85 144
149 48 55 123
160 58 80 126
165 61 85 123
150 49 60 123
150 49 60 120
153 53 65 106
155 55 65 125
158 58 70 144
162 62 90 120
165 68 85 109
150 48 70 110
158 50 80 123
155 49 65 144
160 54 80 123
165 61 80 126
158 50 75 123
155 49 60 145
156 52 80 300
158 56 80 289
160 54 80 279
165 61 80 300
158 50 75 120
160 54 80 109
165 61 80 110
158 50 75 123
155 55 65 144
158 58 70 123
162 62 90 126
165 61 80 123
158 50 75 123
 155 49 60 120
156 52 80 106
158 56 80 125
160 54 80 120
165 61 80 109
158 50 75 110
160 54 80 123
165 61 80 144
158 50 75 123
155 55 65 126
158 58 70 123
162 62 90 123
165 61 80 120
158 50 75 106
155 55 65 125
158 58 70 110
162 62 90 134
156.00 55.00 80 143
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI

YA DIABETES MILITUS TIPE 2

YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI