No No Rekam Nama 

NIK (No.KTP) Nomor

Medis (RM) BPJS

12/12/2022 ANA MATOVANI 3175104602620002

12/12/2022 NETTI SIBURIAN 3175100202620003
12/12/2022 RUSLI SAMOSIR 3175105405620004
12/12/2022 MOH. NAJIB 3175102111610004
12/12/2022 BONSU R. SIMANJUNTAK 2175100902610003
12/12/2022 SIMON SAHERTIAN 3175031512620011
12/12/2022 M. PHEROS 3171011412620003
12/12/2022 KATINI 317510651162
12/12/2022 IR AGUSTINUS SILALAHI 3175101408620002
12/12/2022 MUHIBBAH NASUTION 3175100908620004
14/12/2022 TEDDY MURIA KUMAAT 3175080510610003
14/12/2022 ISMIYANTO 3175084208700001
14/12/2022 NURAINI 31750904808620002
16/12/2022 DJAKINEM 3175100101620001
16/12/2022 MARIAMAN 317510070270001
02/12/2022 RASKAM 3175101006590006
12/12/2022 SURONO 317510110190001
12/12/2022 SILVIA LOTH 3175105311550002
12/12/2022 HJ ANDI KURNIATI 3275095509580011
12/12/2022 DIAH HARYATI 3175056104570001
14/12/2022 NURZAMAN 3175100311620002
14/12/2022 SRI RAHAYU 3175105101590001
16/12/2022 SOEKANDIMAN 3175102011580003
16/12/2022 DOOBLE SINAGA 3175100401540001
02/12/2022 CHATARINA 3175106704520003
10/12/2022 SAMIN 3175102007610005
10/12/2022 ROS INTAN 3175105507580002
10/12/2022 DEETYE MELYANA 3175102705620002
10/12/2022 TATI SURIYATI 317261611620002
10/12/2022 RIMAH 3175104812620002
10/12/2022 ANNA SUSILAWATI 3175101905620002
10/12/2022 ROSINA 3175105501610004
10/12/2022 ST BACHTIAR M 3175104403360001
10/12/2022 ELISTIANTO 3175102506570003
10/12/2022 AHMAD PAING 3175101011610005
10/12/2022 SAFIALDI 3175042310600001
10/12/2022 MARUDUT TAMBA 3175042705580001
10/12/2022 BENADETTA MANURUNG 3175046909580001
10/12/2022 YAYAT S 3175100604590006
10/12/2022 SUTINI 3175107011570005
10/12/2022 BADUARA 317510120648004
10/12/2022 KARTI 3175104705541001
15/12/2022 MARGARETHA 3175106602500001
15/12/2022 ASIH RAHAYU 3175107112570014
15/12/2022 CHAIRUDIN 3175052402580002
15/12/2022 ARSYAD LUBIS 3175101010510002
15/12/2022 L.P SIANTURI 3175101003530001
Tempat, Tanggal, Jenis Usia Alamat RT RW
Lahir Kelamin

06 - 02 - 1962 Perempuan 60-69 thn JALAN ALI 03 01

TAPANULI Perempuan 60-69 thn JL ALI 03 01
LINTONG NIHUTA Laki-Laki 60-69 thn JL ALI 03 01
21 - 11 - 1962 Laki-Laki 60-69 thn JL ALI 03 01
SIPAHUTAR 09 - 02 - 1961 Laki-Laki 60-69 thn JL ALI 03 01
AMBON 06 - 12 - 1962 Laki-Laki 60-69 thn JL KAVLING DKI 08 01
JAKARTA 14 - 12 - 1962 Laki-Laki 60-69 thn JL PELATNAS PBSI 11 01
WONOGIRI 25 - 11 - 1962 Perempuan 60-69 thn JL PERINTIS 11 01
MEDAN 14 - 08 - 1962 Laki-Laki 60-69 thn JL ALI 07 01
GG.TUA 09 - 08 - 1962 Laki-Laki 60-69 thn JL PELATNAS PBSI 11 01
JAKARTA 09 - 10 - 1961 Laki-Laki 60-69 thn JL ALI 02 01
JAKARTA 24 01 1962 Laki-Laki 60-69 thn JL PERJUANGAN 05 01
SUMUT 08 - 08 - 1963 Perempuan 60-69 thn JL PERJUANGAN 05 01
01 - 01 - 1962 Laki-Laki 60-69 thn GG MANGGA 08 02
07 -02 - 1957 Laki-Laki 60-69 thn GG MANGGA 08 02
10 - 06 - 1959 Laki-Laki 60-69 thn JL PINANG 08 04
11 - 01 - 1959 Laki-Laki 60-69 thn JALAN PINANG 10 04
13 - 11 - 1955 Perempuan 60-69 thn JL PINANG 10 04
15 - 09 - 1958 Perempuan 60-69 thn JL PINANG 10 04
21 - 04 - 1957 Perempuan 60-69 thn JL BOTIN 10 04
10 - 10 - 1952 Laki-Laki 60-69 thn JALAN MANGGA 08 04
11 - 1 - 1959 Perempuan 60-69 thn JL MANGGA 04 04
20 - 11 - 1958 Laki-Laki 60-69 thn JL BOTIN 04 04
04 - 01 - 1954 Laki-Laki 60-69 thn JL BOTIN 04 04
27 - 04 - 1952 Perempuan 60-69 thn JL MASJID 01 06
20 - 07 - 1961 Laki-Laki 60-69 thn JALAN MASJID 42 02 06
15 - 07 - 1958 Perempuan 60-69 thn JALAN MASJID 04 06
15 - 05 - 1962 Perempuan 60-69 thn JALAN MASJID 04 06
16 - 11 - 1962 Perempuan 60-69 thn JALAN MASJID 04 06
06 - 12 - 1962 Perempuan 60-69 thn JALAN MASJID 04 06
21 - 05 - 1961 Perempuan 60-69 thn JALAN MASJID 04 06
15-01-1961 Perempuan 60-69 thn JALAN MASJID 06 06
04-03-1936 Laki-Laki >= 70 thn Jl MASJID 04 06
25-05-1957 Laki-Laki 60-69 thn JL MASJID 04 06
23-10-1960 Laki-Laki 60-69 thn JL MASJID 04 06
23-10-1960 Laki-Laki 60-69 thn JALAN MASJID 04 06
27-05-1956 Laki-Laki 60-69 thn JL MASJID 04 06
29-09-1958 Laki-Laki 60-69 thn JL MASJID 04 06
06-04-1959 Laki-Laki 60-69 thn JL MASJID 04 06
30-11-1957 Perempuan 60-69 thn JL MASJID 04 06
12-06-1948 Laki-Laki >= 70 thn JL MASJID 04 06
 07-06-1954 Perempuan 60-69 thn JL MASJID 04 06
26 - 02 - 1954 Perempuan >= 70 thn KAV DKI 02 08
01 - 23 - 1957 Perempuan 60-69 thn JL ALAMANDA 02 08
24 - 02 - 1958 Laki-Laki 60-69 thn KAV DKI 03 08
10 - 10 - 1951 Laki-Laki 60-69 thn KAV.DKI 02 08
10 - 03 - 1953 Laki-Laki 60-69 thn KAV DKI 01 08
Kelurahan Kecamatan Nomor Handphone BB (Kg) TB (m) LP

Cipayung Cipayung - 62 150 82

Cipayung Cipayung - 60 150 62
Cipayung Cipayung - 63 152 80
Cipayung Cipayung - 66 167 90
Cipayung Cipayung - 80 160 90
Cipayung Cipayung - 60 165
Cipayung Cipayung - 58 168 64
Cipayung Cipayung - 57 162 90
Cipayung Cipayung - 80 172 112
Cipayung Cipayung - 54 163 81
Cipayung Cipayung - 81 165 100
Cipayung Cipayung - 65 168
Cipayung Cipayung - 60 158
Cipayung Cipayung - 63 160 95
Cipayung Cipayung - 52 168 90
Cipayung Cipayung - 67 158 91
Cipayung Cipayung - 56 166 74
Cipayung Cipayung - 71 165 100
Cipayung Cipayung - 48 153 48
Cipayung Cipayung - 82 157 102
Cipayung Cipayung + 51 168 80
Cipayung Cipayung - 51 154 80
Cipayung Cipayung - 79 169
Cipayung Cipayung - 46 154 68
Cipayung Cipayung - 65 160 90
Cipayung Cipayung - 55 165 75
Cipayung Cipayung - 60 150 88
Cipayung Cipayung - 45 150 82
Cipayung Cipayung - 64 154 88
Cipayung Cipayung - 65 150 97
Cipayung Cipayung - 57 150
Cipayung Cipayung - 70 162 80
Cipayung Cipayung - 58 160
Cipayung Cipayung - 65 161
Cipayung Cipayung - 73 60 104
Cipayung Cipayung - 71 171
Cipayung Cipayung - 71 167
Cipayung Cipayung - 71 172
Cipayung Cipayung - 63 165 90
Cipayung Cipayung - 54 151
Cipayung Cipayung - 58 150 70
Cipayung Cipayung - 70 150 89
Cipayung Cipayung - 68 165 97
Cipayung Cipayung - 57 159 87
Cipayung Cipayung - 79 120 96
Cipayung Cipayung - 65 167 93
Cipayung Cipayung - 65 167 95
 Penilaian Risiko
Tekanan Darah Malnutrisi (MNA)
IMT Kategori
Sistole Diastole Kategori Skoring Kategori
28 NORMAL 120 76 NORMAL
27 NORMAL 130 80 NORMAL
27 NORMAL 130 80 NORMAL
24 NORMAL 140 90 HIPERTENSI
31 LEBIH NORMAL 77 NORMAL
22 NORMAL 127 71 NORMAL
21 NORMAL 137 78 NORMAL
22 NORMAL 134 73 NORMAL
27 NORMAL 125 73 NORMAL
20 NORMAL 142 80 HIPERTENSI
30 LEBIH 157 90 HIPERTENSI
23 NORMAL 127 73 NORMAL
24 NORMAL 121 68 NORMAL
25 NORMAL 131 86 NORMAL
18 NORMAL 125 72 NORMAL
27 NORMAL 161 101 HIPERTENSI
20 NORMAL 122 93 NORMAL
26 NORMAL 140 78 NORMAL
21 NORMAL 156 96 HIPERTENSI
33 LEBIH 121 81 NORMAL
18 NORMAL 122 70 NORMAL
22 NORMAL 145 75 HIPERTENSI
28 NORMAL 130 90 NORMAL
19 NORMAL 133 66 NORMAL
25 NORMAL 123 71 NORMAL
20 NORMAL 104 53 NORMAL
27 NORMAL 123 81 NORMAL
20 NORMAL 132 70 NORMAL
27 NORMAL 210 98 HIPERTENSI
29 NORMAL 154 100 HIPERTENSI
25 NORMAL 128 87 NORMAL
27 NORMAL 125 70 NORMAL
23 NORMAL 127 85 NORMAL
25 NORMAL 135 85 NORMAL
33 LEBIH 191 115 NORMAL
24 NORMAL 134 78 NORMAL
25 NORMAL 147 74 HIPERTENSI
24 NORMAL 147 75 HIPERTENSI
23 NORMAL 139 85 NORMAL
24 NORMAL 131 74 NORMAL
26 NORMAL 116 80 NORMAL
31 LEBIH 153 100 HIPERTENSI
25 NORMAL 140 71 HIPERTENSI 4 RESIKO TINGGI
23 NORMAL 125 80 NORMAL 1 RESIKO RENDAH
55 LEBIH 130 75 NORMAL 1 RESIKO RENDAH
23 NORMAL 130 85 NORMAL 2 RESIKO RENDAH
23 NORMAL 131 75 NORMAL 3 RESIKO RENDAH
 Gangguan Mental
Tingkat Kemandirian (ADL) Emosional Gangguan Kognitif

Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori

19 KETERGANTUNGAN RINGAN 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
19 KETERGANTUNGAN RINGAN 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 1 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 1 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 1 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 1 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 1 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
19 KETERGANTUNGAN RINGAN 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 1 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 1 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 1 NORMAL 10 NORMAL
19 KETERGANTUNGAN RINGAN 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 1 NORMAL 10 NORMAL
19 KETERGANTUNGAN RINGAN 1 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 1 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 1 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
17 KETERGANTUNGAN RINGAN 0 NORMAL 7 GANGG.INGATAN SEDANG
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
19 KETERGANTUNGAN RINGAN 0 NORMAL 9 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 1 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 1 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 1 NORMAL 10 NORMAL
15 KETERGANTUNGAN SEDANG 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 1 NORMAL 10 NORMAL
18 KETERGANTUNGAN RINGAN 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 0 NORMAL 10 NORMAL
20 MANDIRI 1 NORMAL 10 NORMAL
19 KETERGANTUNGAN RINGAN 1 NORMAL 10 NORMAL
19 KETERGANTUNGAN RINGAN 0 NORMAL 10 NORMAL
Penilaian Resiko Jatuh Kolesterol Gula darah Asam Urat

Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring

1 RESIKO RENDAH 80 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 112 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 135 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 136 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 119 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 152 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 200 DM
1 RESIKO RENDAH 148 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 138 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 136 NORMAL
2 RESIKO RENDAH 157 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 109 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 151 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 156 NORMAL
3 RESIKO RENDAH 102 NORMAL
2 RESIKO RENDAH 164 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 110 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 101 NORMAL
2 RESIKO RENDAH 108 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 117 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 128 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 101 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 118 NORMAL
2 RESIKO RENDAH 122 NORMAL
3 RESIKO RENDAH 189 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 112 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 123 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 106 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 118 NORMAL
2 RESIKO RENDAH 135 NORMAL
2 RESIKO RENDAH 119 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 117 NORMAL
2 RESIKO RENDAH 141 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 115 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 151 NORMAL
2 RESIKO RENDAH 117 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 148 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 131 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 138 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 138 NORMAL
6 RESIKO TINGGI 208 DM
2 RESIKO RENDAH 115 NORMAL
4 RESIKO TINGGI 134 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 109 NORMAL
1 RESIKO RENDAH 145 NORMAL
2 RESIKO RENDAH 120 NORMAL
3 RESIKO RENDAH 101 NORMAL
Asam Urat Hb
Gangguan Ginjal Gangguan Penglihatan
Kategori Skoring Skoring
Tidak YA
Tidak YA
Tidak YA
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak YA
Tidak Tidak
Tidak YA
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak YA
Tidak Tidak
Tidak YA
Tidak Tidak
Tidak YA
Tidak YA
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak YA
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak YA
Tidak YA
Tidak Tidak
Tidak YA
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
 Tindakan
Gangguan Pendengaran Tatalaksa Penyuluhan Pemberdayaan
K R
na
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
YA YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
YA YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
YA YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
YA YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak Tidak
YA Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Ya YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak
Tidak YA Tidak