TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

08-01-2022 Jenika Lestari

08-01-2022 Sri Wati
08-01-2022 Tarmi Yusmita
08-01-2022 1906045804920002 Ria Sapitri
08-01-2022 190604210810001 Yani
08-01-2022 Anita
08-01-2022 Ellyandi. N
08-01-2022 Rohima
08-01-2022 Ranti
08-01-2022 Selvi. A
08-01-2022 Indah Nabila
08-01-2022 Irma Handayani
08-01-2022 Rini Kidayanti
08-01-2022 Rosa. O
08-01-2022 Trimasusiyanti
08-01-2022 Yessy
08-01-2022 Parlita
08-01-2022 Suminar
08-01-2022 Ria. A
08-01-2022 Venny. A
08-01-2022 Nengsi Hedi. D
08-01-2022 Novita Dewi
08-01-2022 Yana
08-01-2022 Diana
08-01-2022 Dian
08-01-2022 1609166806730001 Suharila
08-01-2022 Arita
08-01-2022 1906045009920002 Evi Lestari
08-01-2022 Anida
08-01-2022 Ariska
08-01-2022 Dewi Sartika
10-01-2022 Yuni Miniarti
10-01-2022 Rinza Tarsih
10-01-2022 1906015210690003 Rosida
10-01-2022 1906015601820001 Siti Nur. A
10-01-2022 1906016108620002 Hamina
10-01-2022 1906015109880003 Winda Friyani
10-01-2022 1906016109720003 Kurniati
10-01-2022 1906014205740004 Eryanti
10-01-2022 1906014107730041 Roima
10-01-2022 1906016505720007 Megawati
10-01-2022 1906054069100001 Muryani
10-01-2022 1906015607650002 Jasima
10-01-2022 1906014807950002 Rossy Novalita
10-01-2022 1906016704790001 Sumiati
10-01-2022 1906015007710002 Rofianti
10-01-2022 1906014401620002 Iriyanti
10-01-2022 1906015403750004 Lili Sunarti
10-01-2022 1906015303870008 Rulista
10-01-2022 1906016112760001 Sumarni
10-01-2022 1906015008680002 Aini
10-01-2022 1906016107660001 Misliawati
10-01-2022 1906016404650002 Sajaya
10-01-2022 1906016011650006 Parastuti
10-01-2022 1906016107750004 Sunarni
10-01-2022 1906015510880003 Marni
10-01-2022 1906014504710002 Trisdiana
10-01-2022 1906016112800008 Sunaryati
10-01-2022 1906016702820002 Sri Hartati
10-01-2022 1906016603740003 Neli SUsanti
10-01-2022 1906012212820002 Akbar
10-01-2022 1906014302810002 Feti Talasa
10-01-2022 1906014506940002 Purwinda
10-01-2022 1906016903620002 Juriah
10-01-2022 1906011912790003 Hari Muryanto
10-01-2022 1906014311930003 Inka P S
10-01-2022 1906014406820003 Sartika P S
10-01-2022 1906014403640002 Sabuati
10-01-2022 1906015106800002 Salipa
10-01-2022 1906015312660002 Aspa
10-01-2022 1906016401870003 Bunga Puspita
10-01-2022 1906015109650002 Zariani
10-01-2022 6104174706830006 Yuslina
10-01-2022 1906015605810002 Yeni
10-01-2022 1906014704640005 Zalyati
10-01-2022 1906016003738003 Warsita
10-01-2022 1906015312680002 Suriani
10-01-2022 1906034505870003 Heni
10-01-2022 1906015809830002 Sari Sumiati
10-01-2022 1906014605820002 Rizza Aliza
10-01-2022 1906015106670002 Rosiati
10-01-2022 1906015003680001 Saiyana
10-01-2022 1906014308860003 Hetti
10-01-2022 1906015106670002 Rosiati
10-01-2022 1906055012930001 Yesi Fitria
10-01-2022 1906014306850004 Devi T A
10-01-2022 1906015011820004 Sandra P D
10-01-2022 1906014708700003 Kartini
10-01-2022 1906014509890005 Pujiama
10-01-2022 1906015512740003 Sunarni
12-01-2022 1906017108850004 Nelly
12-01-2022 Sulastri
12-01-2022 1906054407870001 Paritini
12-01-2022 1906016101630004 Sarmiati
12-01-2022 1906010501640004 Uspiandi
12-01-2022 1906011611930002 Rio Chandra
12-01-2022 1906015609690006 Isnaini
12-01-2022 1906014909820004 Yuni
12-01-2022 1906016616000005 Malyani
12-01-2022 1906016909650005 Sunarsi
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)

25-06-1998 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur

31-12-2000 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
28-05-1968 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
18-04-1992 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
02-10-1981 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
29-10-1982 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
02-02-1987 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
21-03-1992 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
16-10-2000 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
29-08-1993 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
26-05-2001 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
05-03-1993 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
12-07-1998 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
20-10-1996 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
19-11-1995 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
06-07-1997 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
22-08-2000 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
15-07-1974 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
29-01-1996 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
04-08-1997 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
07-04-1986 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
27-11-1991 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
14-01-1989 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
04-12-1986 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
26-11-1982 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
28-06-1973 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
02-05-1981 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
10-09-1992 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
19-12-1980 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
27-03-1994 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
05-09-1989 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
04-07-1987 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
07-12-1976 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
12-10-1969 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
16-01-1982 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
21-08-1962 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
11-08-1988 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
21-09-1997 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
02-05-1974 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
01-07-1973 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
25-05-1972 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
04-06-1991 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
16-07-1965 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
08-02-1995 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
27-04-1979 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
10-07-1971 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
04-01-1962 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
14-03-1975 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
13-03-1987 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
21-12-1976 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
10-08-1968 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
21-07-1966 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
24-04-1965 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
20-11-1965 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
21-01-1975 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
15-10-1988 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
05-04-1971 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
21-12-1980 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
27-02-1982 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
26-03-1974 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
22-12-1982 LAKI-LAKI Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
03-01-1981 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
05-06-1994 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
29-03-1962 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
19-12-1979 LAKI-LAKI Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
03-11-1993 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
09-06-1982 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
04-03-1964 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
11-06-1980 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
13-12-1966 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
24-01-1987 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
11-09-1965 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
07-06-1983 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
16-05-1981 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
07-04-1964 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
20-03-1978 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
13-12-1968 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
05-05-1987 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
18-09-1983 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
06-05-1982 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
11-06-1967 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
10-03-1969 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
03-08-1986 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
11-06-1967 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
10-12-1993 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
03-06-1985 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
10-11-1982 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
07-06-1970 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
05-09-1989 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
15-12-1974 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
31-08-1985 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
24-10-1972 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
04-07-1987 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
21-01-1963 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
05-01-1964 LAKI-LAKI Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
16-11-1993 LAKI-LAKI Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
16-09-1969 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
09-09-1982 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
26-11-1960 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
29-09-1965 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
RTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

A
AB
AB
B
O
O
O
A
AB
O
A
B

O
O
A
O
A
A
A
O
O
O
A
O
B
AB
O
O
AB
O
A
O

B
O
A
A
B
O
O
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

119
103
175
130
144
152
113
111

136
136
117
117
112
115
99
109

135
109
140
118
117
127
137
143
152
114
106
109
103
TIDAK TIDAK TIDAK 126
TIDAK TIDAK TIDAK 119
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 108
TIDAK TIDAK TIDAK 131
TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK 139
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 146
TIDAK TIDAK TIDAK 222
TIDAK TIDAK TIDAK 123
TIDAK TIDAK TIDAK 148
TIDAK TIDAK TIDAK 112
TIDAK TIDAK TIDAK 145
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 143
TIDAK TIDAK TIDAK 155
TIDAK TIDAK TIDAK 113
TIDAK TIDAK TIDAK 146
TIDAK TIDAK TIDAK 143
TIDAK TIDAK TIDAK 140
120
145
175
104
212
149
122
129
123
149
119
158
100
119
110
114
148
120
143
106
128
127
120
110
147
110
100
120
169
115
156
130
115
134
134
144
125
172
134
114
116
126
154
130
136
120
135
139
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

76 140 42 69 79
58 150 38 68 86
101 152 61 95 187
99 142 47 74 81
96 146 56 88 84
93 152 68 96 81
76 143 49 81 132
79 150 55 86 79
146 50 76 90
79 151 72 94 115
79 150 86 96 95
74 164 75 94 85
96 150 47 91 97
73 146 57 87 86
75 159 49 75 101
77 143 39 67 77
72 150 54 79 87
151 55 98 107
85 158 70 90 98
72 148 59 92 99
74 148 92 114
71 157 74 96 78
78 148 65 89 115
87 158 64 84 92
80 151 69 97 87
70 154 80 113 120
100 150 64 94 78
78 146 55 87 83
66 151 53 81 90
78 153 60 63 132
73 153 60 65
59 159 61 83 115
87 154 63 84 82
96 148 56 92 170
73 154 57 85 87
91 147 54 96 98
59 149 48 73 116
 75 146 51 88 99
71 150 57 83 122
79 142 62 91 93
96 147 103 125 135
72 149 56 84 109
90 146 69 107 148
78 152 56 89 99
92 155 84 118 92
96 149 72 100 106
94 149 76 105 94
94 148 67 92 93
75 154 66 87 148
88 153 74 100 266
85 147 42 75 450
68 149 71 95 81
75 146 57 85 77
90 152 64 94 83
98 152 67 91 75
63 155 73 99 89
106 160 61 96 83
99 158 68 94 291
83 150 55 89 96
76 146 51 80 82
80 149 58 81 143
92 150 56 85 89
98 156 84 101 95
95 140 55 94 129
66 148 47 83 135
68 162 69 88 84
77 142 52 83 98
73 151 68 93 73
87 143 62 94 92
75 156 68 89 139
80 150 65 92 158
71 142 56 83 111
95 155 48 80 85
85 151 43 71 99
73 144 56 86 91
69 160 61 88 136
98 155 64 92 102
79 153 57 86 92
80 152 61 80 113
70 152 78 98 113
87 157 71 100 309
75 146 52 85 113
97 158 89 112 78
78 146 62 98 125
62 154 60 86 83
84 147 79 100 81
80 151 60 80 90
88 155 65 94 115
84 157 52 83 78
90 161 73 97 90
95 158 57 75 84
77 148 57 91 152
75 137 54 88 83
84 149 64 89 94
90 153 44 67 118
77 153 60 78 86
85 162 84 101 94
81 143 57 82 76
88 149 62 90 118
73 142 48 78 84
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI