Form Offline Puskesmas Medan Satria

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
12-01-2023 17-08-1984
3275061708840017 AGUS FADILAH
12-01-2023 3275066503650013 YOHANA 25-03-1965
12-01-2023 3275065001740020 RUMSARI 10-01-1974
12-01-2023 3275066005580013 ARLINA KINARIA 20-05-1958
12-01-2023 3275064811650015 NY. SUMYANAH 08-11-1965
12-01-2023 3275030203860029 EKO MARGIYONO 02-03-1986
12-01-2023 3275061904720013 TN. MALA SAPUTRA 19-06-1972
12-01-2023 3215053108510001 TN. ARMAN SULAEM 31-08-1951
12-01-2023 3275064411670005 NY HERMINAH MAN 11-04-1967
12-01-2023 3275064107750296 AMI 01-07-1975
12-01-2023 3275032308740014 TN. SOPIAN 20-08-1974
12-01-2023 3275066707770016 NY. SAIDAH TSAIDIH 11-12-1978
12-01-2023 3275065506650094 MAKBULAH 15-06-1965
12-01-2023 3275061505560015 MASUT 15-05-1956
12-01-2023 3275064709630009 NY. NENI 07-09-1963
12-01-2023 3275065103720013 ROSIDAH 11-08-1972
12-01-2023 3275060304510003 TN. M. CHOTIB 03-04-1951
12-01-2023 3275065903890010 DIAN SETYORINI 19-03-1986
13-01-2023 3275036503890017 NY. NUNIK TRI YANI 25-09-1989
13-01-2023 3275065003620010 AYANI 10-03-1962
13-01-2023 3275060101560010 WALUYO TEJO 01-01-1956
13-01-2023 3275064305600009 NGATINAH 03-05-1960
13-01-2023 3275062309680007 SUHARTA 23-09-1968
13-01-2023 3275061609720011 TISNA 16-09-1972
13-01-2023 3275066809790009 NURHAYATI 28-09-1969
13-01-2023 3275065207650026 MASWATI 12-07-1965
13-01-2023 3275064301960009 SUMAYYA ALFHI MAH 03-01-1996
13-01-2023 3275064410640009 DAHLIA 04-10-1964
13-01-2023 3275061706550003 HARYANTO 17-06-1955
13-01-2023 3275062108660007 SARULLOH 21-08-1966
13-01-2023 3275060904580006 ROCHIM 09-04-1958
13-01-2023 3174096304920001 AMY KARTIKA 23-04-1992
13-01-2023 3275062511540004 MARDANI 25-11-1954
14-01-2023 3275066506550003 MURDININGSIH 25-06-1955
14-01-2023 3275061712920023 AISAH 18-07-1964
14-01-2023 3275060303670019 AMINUDIN 03-03-1967
14-01-2023 3275065907530006 NY. HAMDAH 19-07-1953
14-01-2023 3275060102620021 TN. FATULLOH AR 01-02-1962
14-01-2023 3305146112810005 DEFI FARYANI 21-12-1981
14-01-2023 3275065903890010 DIAN SETYORINI 19-03-1986
14-01-2023 3275066301730012 OOM KOMARIA 23-01-1973
16-01-2023 3175022207580003 SAHALA PETRUS TOB 22-07-1958
16-01-2023 3275036007620013 KARTINI BR TAMBUN 20-07-1962
16-01-2023 3275061101570003 TN. ACHMAD SARDAN 11-10-1957
16-01-2023 3275061706590009 M HUSIN 17-06-1959
16-01-2023 3275065212610013 TATI HERAWATI 12-12-1961
16-01-2023 3275065409730002 WINARSIH 14-09-1973
16-01-2023 3275066507680009 LILIS SURYANI 25-07-1968
16-01-2023 3275065203630008 NY. NENENG 12-03-1967
16-01-2023 3275064307630006 SAWIYAH 03-07-1963
16-01-2023 3275065303710014 MISNAYU 13-02-1971
16-01-2023 3275061112090005 MASHURI MUSAFFA 11-12-1959
16-01-2023 3275064101610007 SOPIAH 01-01-1961
16-01-2023 3275064402540003 SITI MAONAH 02-02-1954
16-01-2023 3275065706720012 NY. ROSLINA 17-06-1972
17-01-2023 3172032403000007 TN. STEVEN NATHANI24-03-2000
17-01-2023 3275064508630017 NY. ROYANI 05-08-1963
17-01-2023 3275064436600005 NY KASNI 04-03-1966
17-01-2023 3275065706720012 NY. ROSLINA 17-06-1972
17-01-2023 3275066409630011 NY. ROSIDAH 24-09-1963
17-01-2023 3275064302720012 NY. ELYA 03-02-1972
17-01-2023 3275064107750296 AMI 01-07-1975
17-01-2023 3275060106740023 TN. ZAENAL ABIDIN 01-06-1974
17-01-2023 3275061206580010 PRIYONO ANJANGSO12-06-1958
17-01-2023 3275064701770011 YUSNITA 07-01-1977
17-01-2023 3275060802650007 NURHADI 08-02-1965
18-01-2023 3275065507750010 MARYATUN 15-07-1975
18-01-2023 3275065504600007 SUNARTI 15-04-1960
18-01-2023 3275065507580007 JAHAROH 15-07-1958
18-01-2023 3275061503570005 SUHATA 15-03-1957
18-01-2023 3275065604620008 SURATMI 16-04-1962
18-01-2023 3275064509760009 YUYUN 05-09-1976
18-01-2023 3275060106570003 MARYOTO 01-06-1957
18-01-2023 3175061201730006 ADRIYAN DARMAN 12-01-1973
18-01-2023 3275061502580010 ARSYAD SIRAJUDIN 15-02-1958
18-01-2023 3275064806520005 NY. ROHANA 08-06-1952
18-01-2023 3275060811730005 M SOLIHIN 08-11-1973
18-01-2023 3275061103630015 TN. JIAR 11-03-1963
18-01-2023 3275061901550003 NESIN 19-01-1955
18-01-2023 3275064208780016 FITRIYAH 02-08-1978
18-01-2023 3275066307660001 SARI KOMALAYANTI 23-07-1966
19-01-2023 3275061812610003 TN. JOKO PURNAMA 18-12-1961
19-01-2023 3275065504680006 NY. MARYANI 15-04-1964
19-01-2023 3275062606500001 TN. ABD FAKIH 26-06-1950
19-01-2023 3275065905650012 SITI FATHONAH 19-05-1965
19-01-2023 3275064603730010 MARPUAH 06-03-1973
19-01-2023 3275060606590018 SAMUDRA 06-06-19859
19-01-2023 3275064502650004 BUNYANAH 05-02-1965
19-01-2023 3275065607690008 WAKIAH 16-07-1969
19-01-2023 3275065606800023 NY. NIRMALA 16-06-1980
19-01-2023 3275065502750023 SOFYA HERAWATI 15-02-1975
19-01-2023 3275065008750033 NY AMANAH 10-03-1975
19-01-2023 3175030709600005 SUGIONO DARMADI 07-09-1960
20-01-2023 3172041708580023 TN. MASKUR NASRU 17-08-1958
20-01-2023 3216014102770008 ESTER MARLINA SILA01-02-1977
20-01-2023 3275061502580010 ARSYAD SIRAJUDIN 15-02-1958
20-01-2023 3275065501620014 NY. ASIAH 15-01-1962
20-01-2023 3275064805630006 YUNANI 05-05-1963
20-01-2023 3275066703730011 NADYA 27-03-1973
20-01-2023 3275062108660007 SARULLOH 21-08-1966
20-01-2023 3275064502650004 BUNYANAH 05-02-1965
20-01-2023 3275064107750296 AMI 01-07-1975
21-01-2023 3275030406750033 TN. AHMAD KOSASIH04-06-1975
21-01-2023 3275064609660015 NY. HJ. BADRIAH 06-09-1966
21-01-2023 3275064305600009 NGATINAH 03-05-1960
21-01-2023 3275064402540003 SITI MAONAH 02-02-1954
21-01-2023 3275064807660013 NY. YULI MURNIATI 08-07-1966
21-01-2023 3275064712830006 NY. AISYAH 07-12-1983
21-01-2023 3604215005740210 NY. SUTINAH 10-05-1974
21-01-2023 3275064906550003 UMROH 09-06-1955
21-01-2023 3275061305690004 TN. SAMAN 13-05-1969
21-01-2023 3275067008690007 NY. KHOLISAH 30-08-1969
21-01-2023 3604215005740210 NY. SUTINAH 10-05-1974
21-01-2023 3275061812610003 TN. JOKO PURNAMA 18-12-1961
21-01-2023 3275064806670005 NY. AMIH 08-06-1967
21-01-2023 3275064806520005 NY. ROHANA 08-06-1952
21-01-2023 3275064508650008 NY. NAHRIYAH 05-08-1965
21-01-2023 3275062005630007 MARJUKI 20-05-1963
21-01-2023 3275066106750023 ANI SUHAENI 21-06-1975
21-01-2023 3275064709630009 NY. NENI 07-09-1963
21-01-2023 3275064101600015 NY. MASJIDAH 01-01-1960
21-01-2023 3275060102620021 TN. FATULLOH AR 01-02-1962
23-01-2023 3275065104550004 NY HJ HASANAH 11-04-1955
23-01-2023 3275060101590015 TN. SYARIP USMAN 01-01-1959
23-01-2023 3275064806670005 NY. AMIH 08-06-1967
23-01-2023 3275066309980010 ANANDA DHEA SURY23-09-1998
23-01-2023 3275065208790017 LINA PUSPITA ARTHA12-08-1979
23-01-2023 3275066704490003 JUBAEDAH 27-04-1949
23-01-2023 3275061812610003 TN. JOKO PURNAMA 18-12-1961
23-01-2023 3275065606800023 NY. NIRMALA 16-06-1980
23-01-2023 3275060104530009 NURHASAN ABDULLA01-04-1953
23-01-2023 3275064302780014 SITI ARYATI 03-02-1978
23-01-2023 3275061005870011 BUDI HIDAYAT 10-05-1987
24-01-2023 3275064807820001 NUR YULIAWATI 08-07-1982
24-01-2023 3275065505770018 NY. HOLIPAH 15-05-1977
24-01-2023 3275060106740023 TN. ZAENAL ABIDIN 01-06-1974
24-01-2023 3275064607790028 SITI ASYAROH 06-07-1979
24-01-2023 3275060304510003 TN. M. CHOTIB 03-04-1951
24-01-2023 3275064101600015 NY. MASJIDAH 01-01-1960
24-01-2023 3275064107750296 AMI 01-07-1975
24-01-2023 3275065002640022 NY. ASMANIH 10-02-1964
24-01-2023 3275064101700035 NY. MASULAH 01-01-1970
24-01-2023 3275064504650023 SALMINAH 05-04-1965
24-01-2023 3275064202520008 NY. MASUAH 02-02-1952
24-01-2023 3275061506570064 TN. YATIN BUDI SURI15-06-1957
24-01-2023 3275032308740014 TN. SOPIAN 23-08-1974
24-01-2023 3275065708730027 NY. LILIS NURHAYATI17-08-1973
25-01-2023 3275064609660015 NY. HJ. BADRIAH 06-09-1966
25-01-2023 3275061101570003 TN. ACHMAD SARDAN11-01-1957
25-01-2023 3275064512650005 NY. RODIAH 05-12-1965
25-01-2023 3275060112620015 MUHAMAD 01-12-1962
25-01-2023 3275061703650004 IRIYANTO 17-03-1965
25-01-2023 3275061903780007 TN. SODIKIN 19-03-1978
25-01-2023 3275065405590015 DARSINI 14-05-1959
25-01-2023 3275064303610007 NY. IBAH HABIBAH 03-03-1961
25-01-2023 3275067001590003 NY. BUTINAH 20-15-1990
26-01-2023 3275065505790031 NY. ENI MARYANI 15-05-1979
26-01-2023 3275062305550002 GIYARTO 23-05-1955
26-01-2023 3275065210620013 MUHANAH 12-06-1962
26-01-2023 3275064306750004 NY. FATIMAH 03-06-1975
26-01-2023 3275066307660001 SARI KOMALAYANTI 20-07-1966
26-01-2023 3275065506620063 MASNA 15-06-1962
26-01-2023 3275066501760008 NY. NENENG KARTINI25-01-1976
26-01-2023 3275065608000023 NY. NIRMALA 25-08-1980
26-01-2023 3275065303710014 MISNAYU 13-03-1971
26-01-2023 3275065203770008 JUHRIAH 12-03-1977
27-01-2023 3275066507680009 LILIS SURYANI 15-07-1968
27-01-2023 3275060101590015 TN. SYARIP USMAN 01-01-1959
27-01-2023 3275066311020017 NOVITA RAHMAWATI23-10-1990
27-01-2023 3275066507740014 NY. SUWARTI 26-07-1974
27-01-2023 3275065110630006 NY. ROGAYA 11-10-1963
28-01-2023 3275065008750033 NY AMANAH 10-08-1975
28-01-2023 3317140503400001 TARHADI 05-03-1940
28-01-2023 3275064302720012 NY. ELYA 03-02-1972
28-01-2023 3275061511550001 TN. TURNADI 15-11-1955
28-01-2023 3275061207680028 AHMAD JAMHARI 07-12-1968
28-01-2023 3275061901550003 NESIN 19-01-1955
28-01-2023 3329103012740005 DAHROWI 01-01-1972
28-01-2023 3275060307750011 ARWIN 03-07-1975
28-01-2023 3275061101570003 ACHMAD SARDANI 11-10-1957
28-01-2023 3275061506560061 AHMAD 15-06-1956
28-01-2023 3275061005870011 BUDI HIDAYAT 10-05-1987
28-01-2023 3275060303670019 AMINUDIN 03-03-1967
28-01-2023 3275030406750033 AHMAD KOSASIH 04-06-1975
30-01-2023 3275032308740014 SOPIAN 23-08-1974
30-01-2023 3275061909630010 BASIRIN 19-09-1963
30-01-2023 3275062807660004 PRAWOTO 28-07-1966
30-01-2023 3175030709600005 SUGIONO.D 07-09-1960
30-01-2023 3275060810660007 JUHRAN 08-10-1966
30-01-2023 3275060304510003 M.CHOTIB 03-04-1951
30-01-2023 3275061206580010 PRIYONO.A 12-06-1958
30-01-2023 0000000015061956 AHMAD 15-06-1956
30-01-2023 3275060706630010 MARSALIH 07-06-1963
30-01-2023 3275061507680016 UJANG .S 15-06-1968
30-01-2023 3275061812610003 JOKO PURNAMA 18-12-1961
30-01-2023 3217141508840017 AGUS SALAM 15-08-1984
30-01-2023 3275066409630011 ROSIDAH 24-09-1963
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
Jawa_Barat Kota Bekasi MEDAN SATRIA

Laki-laki
Perempuan Jawa_Barat Kota Bekasi MEDAN SATRIA
Laki-laki Jawa_Barat Kota Bekasi MEDAN SATRIA
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kota Bekasi MEDAN SATRIA
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SLTA LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SARJANA LAINNYA MENIKAH
DIPLOMA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA JANDA/DUDA
SLTA LAINNYA JANDA/DUDA
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
Penyakit Hipertensi TIDAK

Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes YA
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes YA
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 150 99

TIDAK TIDAK 145 100
TIDAK TIDAK 150 110
TIDAK TIDAK 162 94
TIDAK TIDAK 146 100
TIDAK TIDAK 148 98
TIDAK TIDAK 155 99
TIDAK TIDAK 164 101
TIDAK TIDAK 155 121
TIDAK TIDAK 148 100
TIDAK TIDAK 153 95
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 151 100
TIDAK TIDAK 150 102
TIDAK TIDAK 140 98
TIDAK TIDAK 156 100
TIDAK TIDAK 165 97
TIDAK TIDAK 148 101
TIDAK TIDAK 171 90
TIDAK TIDAK 151 100
TIDAK TIDAK 147 98
TIDAK TIDAK 155 106
TIDAK TIDAK 165 101
TIDAK TIDAK 154 100
TIDAK TIDAK 155 94
TIDAK TIDAK 161 100
TIDAK TIDAK 157 105
TIDAK TIDAK 147 95
TIDAK TIDAK 152 97
TIDAK TIDAK 140 95
TIDAK TIDAK 155 90
TIDAK TIDAK 153 98
TIDAK TIDAK 140 111
TIDAK TIDAK 144 95
TIDAK TIDAK 143 95
TIDAK TIDAK 140 100
TIDAK TIDAK 154 98
TIDAK TIDAK 145 95
TIDAK TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK 140 99
TIDAK TIDAK 120 100
TIDAK TIDAK 110 110
TIDAK TIDAK 143 100
TIDAK TIDAK 110 98
TIDAK TIDAK 122 99
TIDAK TIDAK 120 101
TIDAK TIDAK 180 121
TIDAK TIDAK 170 95
TIDAK TIDAK 113 90
TIDAK TIDAK 165 102
TIDAK TIDAK 114 98
TIDAK TIDAK 110 100
TIDAK TIDAK 160 97
TIDAK TIDAK 165 100
TIDAK TIDAK 150 98
TIDAK TIDAK 154 106
TIDAK TIDAK 123 101
TIDAK TIDAK 165 100
TIDAK TIDAK 160 94
TIDAK TIDAK 150 105
TIDAK TIDAK 140 95
TIDAK TIDAK 156 95
TIDAK TIDAK 165 90
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 147 100
TIDAK TIDAK 155 99
TIDAK TIDAK 165 100
TIDAK TIDAK 154 121
TIDAK TIDAK 155 95
TIDAK TIDAK 157 102
TIDAK TIDAK 147 97
TIDAK TIDAK 140 100
TIDAK TIDAK 153 98
TIDAK TIDAK 144 106
TIDAK TIDAK 143 100
TIDAK TIDAK 140 94
TIDAK TIDAK 154 105
TIDAK TIDAK 150 95
TIDAK TIDAK 145 95
TIDAK TIDAK 160 106
TIDAK TIDAK 140 100
TIDAK TIDAK 143 94
TIDAK TIDAK 180 105
TIDAK TIDAK 170 95
TIDAK TIDAK 165 95
TIDAK TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK 165 99
TIDAK TIDAK 150 100
TIDAK TIDAK 154 121
TIDAK TIDAK 165 95
TIDAK TIDAK 145 97
TIDAK TIDAK 160 106
TIDAK TIDAK 140 100
TIDAK TIDAK 143 94
TIDAK TIDAK 170 105
TIDAK TIDAK 165 95
TIDAK TIDAK 165 95
TIDAK TIDAK 150 100
TIDAK TIDAK 165 99
TIDAK TIDAK 150 100
TIDAK TIDAK 150 100
TIDAK TIDAK 146 95
TIDAK TIDAK 167 99
TIDAK TIDAK 143 95
TIDAK TIDAK 140 100
TIDAK TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK 150 98
TIDAK TIDAK 165 90
TIDAK TIDAK 154 121
TIDAK TIDAK 155 95
TIDAK TIDAK 144 106
TIDAK TIDAK 180 105
TIDAK TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK 155 106
TIDAK TIDAK 161 100
TIDAK TIDAK 140 101
TIDAK TIDAK 180 121
TIDAK TIDAK 170 95
TIDAK TIDAK 160 97
TIDAK TIDAK 161 100
TIDAK TIDAK 140 101
TIDAK TIDAK 120 101
TIDAK TIDAK 170 95
TIDAK TIDAK 180 121
TIDAK TIDAK 170 95
TIDAK TIDAK 140 97
TIDAK TIDAK 180 121
TIDAK TIDAK 160 95
TIDAK TIDAK 146 95
TIDAK TIDAK 170 95
TIDAK TIDAK 140 97
TIDAK TIDAK 155 106
TIDAK TIDAK 161 100
TIDAK TIDAK 120 101
TIDAK TIDAK 180 121
TIDAK TIDAK 170 95
TIDAK TIDAK 160 97
TIDAK TIDAK 148 101
TIDAK TIDAK 148 101
TIDAK TIDAK 155 106
TIDAK TIDAK 155 94
TIDAK TIDAK 161 100
TIDAK TIDAK 153 98
TIDAK TIDAK 144 95
TIDAK TIDAK 143 95
TIDAK TIDAK 140 100
TIDAK TIDAK 150 111
TIDAK TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK 110 98
TIDAK TIDAK 122 99
TIDAK TIDAK 120 101
TIDAK TIDAK 180 121
TIDAK TIDAK 170 95
TIDAK TIDAK 113 90
TIDAK TIDAK 160 97
TIDAK TIDAK 150 98
TIDAK TIDAK 123 101
TIDAK TIDAK 165 100
TIDAK TIDAK 150 98
TIDAK TIDAK 123 101
TIDAK TIDAK 165 100
TIDAK TIDAK 165 90
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 154 121
TIDAK TIDAK 155 95
TIDAK TIDAK 147 97
TIDAK TIDAK 144 106
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 150 99
TIDAK TIDAK 162 94
TIDAK TIDAK 148 100
TIDAK TIDAK 150 102
TIDAK TIDAK 148 101
TIDAK TIDAK 155 106
TIDAK TIDAK 161 100
TIDAK TIDAK 153 98
TIDAK TIDAK 144 95
TIDAK TIDAK 150 99
TIDAK TIDAK 162 94
TIDAK TIDAK 148 100
TIDAK TIDAK 150 102
TIDAK TIDAK 148 101
TIDAK TIDAK 155 106
TIDAK TIDAK 155 94
TIDAK TIDAK 161 100
TIDAK TIDAK 153 98
TIDAK TIDAK 144 95
TIDAK TIDAK 143 95
TIDAK TIDAK 140 100
TIDAK TIDAK 150 111
TIDAK TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK 110 98
TIDAK TIDAK 122 99
TIDAK TIDAK 120 101
TIDAK TIDAK 180 121
TIDAK TIDAK 170 95
TIDAK TIDAK 113 90
TIDAK TIDAK 160 97
TIDAK TIDAK 150 98
TIDAK TIDAK 123 101
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
155 48 75
150 69 86
150 51 77
160 48 78
150 47 76 241
155 50 77
150 45 76 270
165 70 90
160 65 86
155 51 85
145 61 85
150 65 85
155 67 90 237
150 61 84
150 48 74 240
149 46 80
160 47 80
160 51 81 290
156 62 81 245
150 61 84
149 62 85 223
165 49 81
156 62 81
150 61 77 221
149 62 78 254
160 59 76
155 51 77
160 62 75
145 61 80 270
149 62 78 218
165 49 75 270
155 48 80
150 69 80 266
150 51 76
160 48 79 314
150 47 79
155 50 84
165 49 79
160 65 87
155 51 79
145 61 85 213
150 65 85 223
155 67 85
150 61 84
150 48 75
149 46 75 213
160 47 76
160 51 81
156 62 89
150 61 87 234
149 62 87 237
165 49 76 290
156 62 87
150 61 86
149 62 86
160 59 80 270
155 51 72
160 62 85
145 61 84
149 62 83
165 49 76 234
155 48 76 240
150 69 90
150 51 72
160 48 76 243
150 47 75
155 50 70
150 45 72
165 49 76 234
160 65 88 237
155 51 81 230
145 61 88 245
150 65 89 224
155 67 89
150 61 76
150 48 73 266
149 46 74 213
160 47 73 223
160 51 80
156 62 87
150 61 87 254
149 62 87
165 49 74
156 62 81
150 61 81
149 62 81
160 59 80
155 51 80
160 62 80 213
145 61 80
149 62 81 237
165 49 78
165 50 80 266
165 50 80 290
160 59 85
155 51 80
145 61 83
149 62 83
165 49 72
155 51 75
158 74 92
160 75 92
162 68.5 88
160 48 79 240
150 47 79 221
160 65 87 234
149 62 86 270
150 69 90 266
150 45 72 237
165 49 76
155 67 89
165 49 74
149 62 81
165 49 81 234
160 59 76 270
149 46 75 266
160 47 76 254
160 51 81 237
156 62 87
160 59 76 290
149 46 75 280
149 46 75 234
160 51 81
160 47 76 240
160 51 81
156 62 87
160 47 76 312
160 51 81
150 42 71
160 51 81 321
156 62 87
165 49 81
160 59 76 302
149 46 75
160 47 76 300
160 51 81 280
156 62 87 250
160 51 81
160 51 81 221
165 49 81
149 62 78 270
160 59 76
155 48 80
150 51 76 213
160 48 79
150 47 79
150 45 80
160 65 87
150 61 84
150 48 75
149 46 75 220
160 47 76
160 51 81 200
156 62 89
156 62 87 210
149 62 86
155 51 72
160 62 85
149 62 86
155 51 72
160 62 85 270
150 69 90 265
150 51 72
150 45 72
165 49 76
155 51 81
155 67 89
145 40 70 254
155 48 75
160 48 78
155 51 85
150 61 84
160 51 81
165 49 81
160 59 76 210
155 48 80
150 51 76
155 48 75 310
160 48 78 224
155 51 85 234
150 61 84 216
160 51 81 290
165 49 81
149 62 78
160 59 76 224
155 48 80
150 51 76
160 48 79
150 47 79
150 45 80
160 65 87
150 61 84 290
150 48 75 245
149 46 75 213
160 47 76
160 51 81
156 62 89 224
156 62 87
149 62 86
155 51 72 266
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua
YA
TIDAK
Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara
n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura

Form Offline Puskesmas Medan Satria

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Offline Puskesmas Medan Satria

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

Jawa_Barat Kota Bekasi MEDAN SATRIA

SLTA LAINNYA MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Penyakit Hipertensi TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK 150 99

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

CAR RUJUK UBM KONDISI

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

You might also like