Form-Offline-5 - Up Mei 2023

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
27-05-2023 5203204107610188 JUMIAH 01-07-1961

27-05-2023 5203207112900449 RAPIAH 31-12-1990
27-05-2023 5203204206999001 LINDA ASWARI 02-06-1999
27-05-2023 5203206003750001 SINEMAH 20-03-1975
27-05-2023 5203200809760001 ABDUL KADIR 08-09-1976
27-05-2023 5203207112910096 MAHNIM 31-12-1991
27-05-2023 5203205105000001 IRA SRIWIDYA NINGSIH 11-05-2000
27-05-2023 5203205212790001 MARTINI 12-12-1979
27-05-2023 5203203112720383 SAHRIM 31-12-1972
27-05-2023 5203201203720003 RIADI 12-03-1972
27-05-2023 5203204107801066 NUR AMINAH 01-07-1980
27-05-2023 5203205204860002 JAMILAH 12-04-1986
27-05-2023 5203205904930001 MASROATUL AMNI 19-04-1993
27-05-2023 5203203112860119 MOH. TOHRI 31-12-1986
27-05-2023 5203203112960052 AHMAD YASIN JAELANI 31-12-1996
27-05-2023 5271020106880003 JUMHUR HAKIM 01-06-1988
27-05-2023 5203206212860004 NURHAWARI 12-12-1986
27-05-2023 5203200107820872 HERIADI 01-07-1982
27-05-2023 5203204107700508 IMANIAH 01-07-1970
27-05-2023 5203207112690096 MITA 31-12-1969
27-05-2023 5203207112880125 HAPSAH 31-12-1988
27-05-2023 5203200107640140 SINEMAN 01-07-1964
27-05-2023 5203200103930001 SAMSUL HAKIM 01-03-1988
27-05-2023 5203201002620001 JUMISAH 10-02-1962
27-05-2023 5203204107760855 MENIAH 01-07-1976
27-05-2023 5203203112590019 KANJAR 31-12-1959
27-05-2023 5203207112610005 MUNISAH 31-12-1961
27-05-2023 5203200609870001 LALU MURDI 06-09-1987
27-05-2023 5203207112650172 SAR 31-12-1965
27-05-2023 5203203112700346 METAN 31-12-1970
27-05-2023 5203200109610001 DAMEK 01-09-1961
27-05-2023 5203205203930003 NURHAYATI 12-03-1993
27-05-2023 5203207101870002 MARNI 31-01-1987
27-05-2023 5203204107900692 SITI AISYAH 01-07-1990
27-05-2023 5203200609870001 FEBRIANTI 09-02-1995
27-05-2023 5203203112850311 MASKAR 31-12-1985
27-05-2023 5203200107610168 MENAN 01-07-1961
27-05-2023 5203201104040002 MOH. HABIB BURHAMAN 27-08-2002
27-05-2023 5203205208820001 SUHARNI 12-08-1982
27-05-2023 5203201212780004 MAHRUP 12-12-1978
27-05-2023 5203204107750665 MAHNUN 01-07-1975
27-05-2023 5203200107720960 RAHMAN 01-07-1972
27-05-2023 5203203110990003 PANGKI YUDA T 31-10-1999
29-05-2023 5203207112640049 INAQ HAMDI 31-12-1964
29-05-2023 5203204107720902 MUSTIANE 10-07-1972
29-05-2023 5203207112750305 SARWITI 31-12-1975
29-05-2023 5203209410793050 SURIANI 13-05-1982
29-05-2023 5203204404970002 HIDAYATI 04-04-1997
29-05-2023 5203204903000003 YORI ARNIA 09-03-2000
29-05-2023 5203204508730002 MASRIANI 05-08-1973
29-05-2023 5203204807980001 YULI ARLIANA 06-07-1998
29-05-2023 5203203112730166 PUNE 31-12-1973
29-05-2023 5203203112800348 RUSTAM 31-12-1980
29-05-2023 5203200507780001 SUKRI RAHMAN 09-07-1978
29-05-2023 5203203112910224 NUR AHMAD 31-12-1991
29-05-2023 5203201305800001 SUBANDI 13-05-1980
29-05-2023 5203204507020002 NIFA SULISTIANI 05-07-2002
29-05-2023 5203207112770135 SAYUTI 31-12-1977
29-05-2023 5203207112620193 SAKINAH 31-12-1962
29-05-2023 5203206307850001 NIATI 13-07-1984
29-05-2023 5203204508950001 LILIK PURBASARI 05-08-1995
29-05-2023 5203203112630063 H.M. YARHAM AFANDI 31-12-1963
29-05-2023 5203204812030005 YAYUK PURNAMA 08-12-2003
29-05-2023 5203200206710001 SABIRIN 02-06-1971
29-05-2023 5203044404910003 BAIQ APRIANI 04-04-1992
29-05-2023 5203207112750173 NURHAYATI 31-12-1976
29-05-2023 5203200105810001 RIPA'AN 01-05-1981
29-05-2023 5203208906880001 KHOLIDI 09-06-1988
29-05-2023 5203203112850526 Jasmani 31-12-1985
29-05-2023 5202094107900332 Wati nurbaiyah 07-10-1999
29-05-2023 5203202704930003 MOH. MAJRUN 27-04-1993
29-05-2023 5203200107800688 SUHARTO 01-07-1980
29-05-2023 5203204107840443 HANDAYANI 01-07-1984
29-05-2023 5202095712910001 NURHIDAYATI 27-04-1993
29-05-2023 5203205003820004 BQ. NUR HIDAYATI 10-03-1982
29-05-2023 5203207112980131 GAZALI 31-12-1998
29-05-2023 5203202912800003 M. ALI 29-12-1980
29-05-2023 5203204509020003
RINA HAYANI SEPTINA ERIYANTI 05-09-2002
29-05-2023 5203203112610091 JUMATRE 31-12-1961
29-05-2023 5201095306940002 PARIDATUL HASANAH 13-06-1994
29-05-2023 5203202112900004 SUPANDI 21-12-1990
29-05-2023 5203204107650256 SALMIN 01-07-1965
29-05-2023 5203205205650001 AYU 02-05-1965
29-05-2023 5203204206030004 JOHARYAH 02-06-2003
29-05-2023 5203207112700262 TIQ 31-12-1970
29-05-2023 5203200107600354 SALEH 01-07-1960
29-05-2023 5203203112010054 SAKRIAWAN 31-12-2001
29-05-2023 5203201208600004 SUMIRAH 12-08-1960
29-05-2023 5203207112750480 MILATI 31-12-1975
29-05-2023 5203204107750614 MASIH 01-07-1975
29-05-2023 5203203112740331 NURLIN 31-12-1974
29-05-2023 5203207112970050 ERNA WATI 31-12-1997
29-05-2023 5203204203080002 ICAH 02-03-1966
29-05-2023 5203204212030001 ZURIATUN HASANAH 02-12-2003
29-05-2023 5203200107650298 MUH. SADLI 01-07-1965
29-05-2023 5203201602920004 MUHAMMAD TUHUR 16-02-1992
29-05-2023 5203203110840001 M ZAINUL MUTAKIN 31-12-1980
30-05-2023 5203205910870001 SINARAH 31-12-1986
30-05-2023 5203207112820382 NURHASANAH 31-12-1982
30-05-2023 5203207112770149 SAMSUMIATI 31-12-1977
30-05-2023 5203200107680240 SELAMET RIADI 01-04-1968
30-05-2023 5203202403900001 LUKMANUL HAKIM 24-03-1990
30-05-2023 5203204107710270 HALIMAH 01-07-1971
30-05-2023 5203200107600480 SAJIMAH 01-07-1960
30-05-2023 5203203112700393 SAIPULLAH 31-12-1976
30-05-2023 5203205803030003 SOFIANI 18-03-2003
30-05-2023 5203207112740146 SULAN 31-12-1974
30-05-2023 5203204107740229 LEMER 01-07-1974
30-05-2023 5203204802970002 HERNAWATI 08-02-1997
30-05-2023 5203203112920224 M SALEH AS HADI 31-12-1992
30-05-2023 5203202809920001 M. FAUZAN HABIBI 28-09-1992
30-05-2023 5203203112690025 ABDUL WAHID 31-12-1969
30-05-2023 5203205409980002 ROSI HENDRAYANI 14-09-1998
30-05-2023 5203207112720041 SAHMIN 31-12-1972
30-05-2023 5202124107710211 SALMAH 01-07-1967
30-05-2023 5203205301020001 HELMI KURIANI 13-01-2002
30-05-2023 5203200107700561 NURSALIM 01-07-1970
30-05-2023 5203203012770004 PURNE 30-12-1977
30-05-2023 5203206011790002 RUMANI 20-11-1979
30-05-2023 5203204612920001 HORNIATI 06-12-1992
30-05-2023 5203207112830141 URIANI 31-12-1983
30-05-2023 5203203112930270 MUH.BADRI 31-12-1993
30-05-2023 5203203112770198 SAPARI 31-12-1977
30-05-2023 5203207112700421 SANIAH 31-12-1970
30-05-2023 5203205704770001 SETIRAH 17-04-1977
30-05-2023 5203200107960374 BAKKI 01-07-1996
30-05-2023 5203204212960005 SAIMI 02-12-1998
30-05-2023 5203200107880487 SUDIARTO 01-07-1988
30-05-2023 5203205408960001 HILMIATUN 14-08-1996
30-05-2023 5203200611740001 MAHNUR 06-11-1974
30-05-2023 5203205502000008 HARTINI DIANI 15-02-2000
30-05-2023 5203201503920003 SILATURRAHMAN 15-03-1992
30-05-2023 5203204107640222 RUMENAH 01-07-1964
30-05-2023 5203200600100002 MUHAMMAD ZAINAL 06-01-2000
30-05-2023 5202065405990001 LISNA 14-05-1999
30-05-2023 5203205512970001 LIA ROSDIANA 15-12-1997
30-05-2023 5203201206950001 MUJIBURRAHMAN 12-06-1995
30-05-2023 5203204107660203 SAHMIN 01-07-1966
30-05-2023 5203208504010001 MARIAM 01-07-1990
30-05-2023 5203200107900618 SAM 01-07-1990
30-05-2023 5203203112600665 SANUSI 31-12-1960
30-05-2023 5203207112750304 JASMIN 31-12-1975
30-05-2023 5203206005800002 RUMELAH 20-05-1980
30-05-2023 5203204303020001 SARNI 03-03-2002
30-05-2023 5203203112750236 HAMDI 31-12-1975
30-05-2023 5203204107600267 INAQ NUR 01-07-1960
30-05-2023 5203204712800002 HARTINI 07-12-1980
30-05-2023 5203200612000002 ADRIAN MAULANA 06-12-2000
30-05-2023 5203201212750004 NURSELIN 12-12-1975
30-05-2023 5203206402900001 SURIANI 24-02-1990
30-05-2023 5203203112020062 RUSMAN 31-12-2002
30-05-2023 5203201204820003 HAMDI 12-04-1982
30-05-2023 5203204107960388 YANIK 01-07-1996
30-05-2023 5203206409810005 LINEM 02-09-1981
30-05-2023 5203200101910013 MAJRUN 01-01-1991
30-05-2023 5203204107940094 MAHYUNINGSIH 01-07-1994
30-05-2023 5203200811730001 KASIRAH 08-11-1973
30-05-2023 5203204597800003 MILASE 05-05-1978
30-05-2023 5203200505630001 ARSAD 05-05-1963
30-05-2023 2503203112780273 ISKANDAR 31-12-1978
30-05-2023 5203207112610109 MIASIH 31-12-1961
30-05-2023 5203204107900503 ASNIATI 05-09-1998
31-05-2023 5203202212970004 HERMANTO 22-12-1997
31-05-2023 5203204102800009 NURJANAH 01-02-1980
31-05-2023 5203206106020001 JUMIATI 21-06-2002
31-05-2023 5203204107840435 RAKMAH 01-07-1984
31-05-2023 5203207003890001 ITUR ISLAMIAH 01-11-1980
31-05-2023 5203200905000002 MOH. FAHRUROZI 09-05-2001
31-05-2023 5203204107620734 DEMI 01-07-1962
31-05-2023 5203201511780003 MARZUKI 15-11-1978
31-05-2023 5203204203940003 NEN 02-03-1999
31-05-2023 5203204107710284 SAHNIWATI 01-07-1971
31-05-2023 5203200905890003 IHSAN SUPANDI 09-05-1989
31-05-2023 5203207112850188 MAHUNI 31-12-1985
31-05-2023 5203207112880267 SITI 31-12-1988
31-05-2023 5203203112820182 MAHUNI 31-12-1982
31-05-2023 5203200111800001 SUHARDI 01-11-1980
31-05-2023 5203202508000005 ROFIK 25-08-2000
31-05-2023 5203203112690249 ABDUL WAHID 31-12-1969
31-05-2023 5203207112870155 SRI HASNURIATI 31-12-1987
31-05-2023 5203203112730169 MUHAIDI 31-12-1973
31-05-2023 5203207112830122 NURAINI 31-12-1983
31-05-2023 5203203112870191 NURSELIN 31-12-1987
31-05-2023 5203205505880002 HANDRIANA 15-05-1988
31-05-2023 5203207112830234 SUNI ANGGRAINI 31-12-1983
31-05-2023 5203207112790183 SATIAH 11-04-1983
31-05-2023 5203207112700194 MARYUNI 31-12-1970
31-05-2023 5203200204650001 SUPARMAN 02-04-1965
31-05-2023 5203203112730272 HAMSAH 31-12-1973
31-05-2023 5203201408980003 WIRA HAMDANI 14-08-1998
31-05-2023 5203207112850293 FITRIANI 31-12-1985
31-05-2023 5203205604830001 KARNIATI 16-04-1983
31-05-2023 5203202712010005 SETIAWAN 27-12-2001
31-05-2023 5203215401900001 HUSNIYAH 14-01-1990
31-05-2023 5203200107670277 RUMEDAN 01-07-1967
31-05-2023 5203200107930377 NURMAN 01-02-1993
31-05-2023 5203207112820243 LEMEN 31-12-1982
31-05-2023 5203201212830003 ROSIDI 12-12-1983
31-05-2023 5203203112800285 MUHAMMAD ADNAN 31-12-1980
31-05-2023 5203204107800877 MASITAH 01-07-1986
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur WAKAN

LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur WAKAN
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
DIPLOMA PELAJAR BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI JANDA/DUDA
SLTA PETANI MENIKAH
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
DIPLOMA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PELAJAR MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP BURUH JANDA/DUDA
DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
DIPLOMA PNS MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTPPEDAGANG / WIRASWASTA / WIRASWASTA
MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA / WIRASWASTABELUM
SLTA BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
SLTA PETANI BELUM
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA / WIRASWASTA
MENIKAH
MENIKAH
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP NELAYAN JANDA/DUDA
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN BELUM
MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
MENIKAH
JANDA/DUDA
SLTA IBU RUMAH TANGGA BELUM
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 110 70

TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK 150 100
YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 90
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
160.00 55.00 77 102

155.00 50.00 76 108
155.00 50.00 76 103
155.00 50.00 76 100
150.00 50.00 76 100
155.00 50.00 76 108
148.00 50.00 76 115
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
152.00 50.00 76 115
147.00 45.00 74 118
157.00 51.00 76 102
143.00 46.00 74 110
155.00 53.00 76 102
160.00 53.00 76 125
157.00 54.00 76 123
160.00 52.00 76 105
162.00 55.00 77 110
160.00 50.00 76 105
160.00 49.00 76 100
148.00 45.00 74 124
145.00 45.00 74 130
160.00 52.00 76 103
160.00 50.00 76 110
155.00 55.00 77 125
160.00 50.00 76 125
150.00 48.00 76 105
160.00 50.00 76 100
160.00 55.00 76 102
157.00 50.00 76 100
158.00 50.00 76 100
160.00 53.00 76 125
155.00 50.00 76 112
162.00 54.00 76 110
160.00 52.00 76 100
155.00 50.00 76 105
160.00 50.00 76 100
150.00 50.00 76 105
150.00 48.00 76 100
159.00 52.00 76 100
155.00 53.00 76 107
160.00 50.00 76 100
162.00 54.00 76 105
158.00 55.00 76 125
150.00 49.00 76 120
160.00 52.00 76 102
157.00 50.00 76 104
158.00 50.00 76 108
140.00 42.00 74 125
160.00 50.00 76 105
158.00 50.00 76 100
157.00 50.00 76 105
160.00 52.00 76 105
160.00 50.00 76 105
160.00 52.00 76 105
160.00 50.00 76 105
160.00 51.00 76 105
160.00 52.00 76 105
160.00 50.00 76 105
160.00 50.00 76 105
160.00 48.00 76 105
160.00 45.00 76 105
160.00 45.00 76 105
160.00 47.00 76 105
160.00 48.00 76 105
160.00 45.00 76 105
155.00 45.00 76 105
155.00 52.00 76 105
155.00 51.00 76 105
155.00 50.00 76 110
155.00 48.00 76 105
155.00 50.00 76 106
155.00 48.00 76 110
155.00 50.00 76 100
155.00 52.00 76 125
160.00 50.00 76 130
160.00 52.00 76 110
160.00 50.00 76 100
160.00 52.00 76 103
159.00 45.00 76 100
155.00 48.00 76 100
158.00 50.00 76 100
155.00 50.00 76 100
160.00 53.00 76 100
160.00 50.00 76 100
150.00 50.00 76 100
152.00 50.00 76 100
150.00 52.00 76 100
150.00 50.00 76 100
159.00 48.00 76 100
155.00 52.00 76 110
160.00 47.00 76 123
158.00 50.00 76 100
154.00 50.00 76 105
160.00 50.00 76 110
160.00 50.00 76 110
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua
YA
TIDAK
Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara
n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura

Form-Offline-5 - Up Mei 2023

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form-Offline-5 - Up Mei 2023

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

27-05-2023 5203204107610188 JUMIAH 01-07-1961

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur WAKAN

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK 110 70

160.00 55.00 77 102

Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

CAR RUJUK UBM KONDISI

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

You might also like