Siptm 2022

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
06-07-2022 3277016109800012 Alfi Hasanah 21-09-1980

06-07-2022 3277016603800009 Marwiyah 26-03-1980
06-07-2022 3277014710790028 Adini 07-10-1979
06-07-2022 3273090211950003 Denni Setiawan 02-11-1995
06-07-2022 3277010310900012 Amol Sugito 03-10-1990
13-07-2022 327701909560002 Nani Sumarni 09-09-1956
13-07-2022 3277014503600005 Marinah 05-03-1960
13-07-2022 3277014511420006 Taryamah 05-11-1942
13-07-2022 3277017112600052 Yoyoh 31-12-1960
13-07-2022 3277017006800009 Imas 30-06-1980
13-07-2022 327701111740014 Dini Sopian 11-11-1974
13-07-2022 327701310370004 Anwar Sedat 31-03-1973
13-07-2022 3277010909510006 Kusyadi 09-09-1951
13-07-2022 3277014306600013 Apong Rustanika 03-06-1960
13-07-2022 3277015205720027 Noneng 08-04-1972
03-10-2022 3277016107010003 Yoan Sisilia 21-07-2001
03-10-2022 3217084806880010 Nurul Fatimah 08-06-1988
03-10-2022 3277015006970037 Windi Sri Andini 10-06-1997
03-10-2022 3277010908760005 Nana Taryana 09-08-1976
05-10-2022 3277014704540009 Tukini 07-04-1954
05-10-2022 3277014205590001 Isait 02-05-1959
05-10-202 3277010909510006 Kusyadi 09-09-1951
05-10-2022 3277013812030010 Heru Setiawan 28-12-2003
05-10-2022 3277015311820001 Dewi Setianah 23-11-1982
05-10-2022 3277014109820037 Nurhayati 01-09-1982
06-10-2022 3277014409680018 Ai Heni 04-09-1968
06-10-2022 3277010211780014 Asep Kusnadi 02-11-1978
06-10-2022 3277010502500001 Andung Soparman 05-02-1950
10-10-2022 3277015603890007 Maryati 16-03-1989
10-10-2022 3277011402810001 Murdiansyah 14-02-1981
10-10-2022 3277016711970006 Novita Fitriani 27-11-1997
10-10-2022 3277014909560002 Nani Sumarni 09-09-1956
10-10-2022 3277016202630002 Herlina Sri Rahayu 22-02-1963
10-10-2022 3277010208000014 Mochamad Firman 02-08-2000
10-10-2022 3217041403000011 Danny Pribadi 14-03-2000
10-10-2022 3277016604680009 Titi Jumaningsih 26-04-1968
10-10-2022 3277010107460119 Abdul Rohim 01-07-1946
10-10-2022 3277014908630016 Titi Nurhayati 09-09-1963
10-10-2022 3277015503870030 Pera Puspita 15-03-1987
10-10-2022 3277016008480013 Oneng 20-08-1948
10-10-2022 Rostini 28-09-1977
10-10-2022 3277015904580003 E Komarsih 19-04-1958
12-10-2022 3277014306600013 Apong Rustanika 03-06-1960
12-10-2022 3277016705680001 Dede Wati 27-5-1968
12-10-2022 3277013112630026 Nana Sumarna 31-12-1963
12-10-2022 3277011408570001 Yaya 14-08-1957
12-10-2022 3273156909760001 Sri Sulasmiyati 29-09-1976
12-10-2022 3277015904570006 Titi 19-04-1957
12-10-2022 32770154085i0006 Eutik 14-08-1958
12-10-2022 3277011401060006 M. Rival 14-11-2006
13-10-2022 3277015004800032 Rena 14-04-1981
13-10-2022 3277010603520014 Engkos 06-03-1952
13-10-2022 3277014710620014 Tutu Komala 07-10-1962
13-10-2022 3277017001990007 Nurjia Lawati 22-06-1996
13-10-2022 3277015301630014 Yeyet Sunyati 13-0131963
13-10-2022 3277014501790041 Rini 05-01-79
13-10-2022 3277010602550014 Mamat 06-02-1955
13-10-2022 3277309502780002 Sopia Sobanna 16-02-1976
17-10-2022 3277010604800000 Asep Odin 06-04-1980
17-10-2022 3277015707070001 Tina Rustina 17-07-1987
17-10-2022 3277015808820022 Yuyun 18-08-1982
17-10-2022 3277016311570001 Rukmini 23-11-1957
17-10-2022 3277014101910060 Giti Dwi 01-01-1991
20-10-2022 3277014508970012 Pipit Agustian 05-08-1997
20-10-2022 3277016708840011 Roida 27-01-1984
20-10-2022 3277015107610009 Manyati 11-07-1961
20-10-2022 Aminter shombing 21-05-1948
20-10-2022 327701491160021 Ai Rohayati 11-09-1960
20-10-2022 3277011205540001 Sarpah Hadi 12-05-1954
20-10-2022 Euis Intan 19-02-1972
20-10-2022 Suyanti 20-03-1959
20-10-2022 Nunik Kerjono 13-08-1964
20-10-2022 Syam Noor 15-05-1951
20-10-2022 3277011502520004 Odin Komarudin 15-02-1952
20-10-2022 3277015806790002 Maya Sari 18-06-1979
20-10-2022 3277015105500007 Sri dwi Ningsih 11-05-1958
20-10-2022 Ai Rista 25-11-1979
20-10-2022 Gatuk 01-06-1971
20-10-2022 Yiyen Elya 17-01-1971
20-10-2022 3277016705700023 Eni Rohaeni 27-05-1975
20-10-2022 3277017112550042 Yoyoh 31-12-1955
20-10-2022 3277010575900001 Budi Heriyanto 05-07-1959
20-10-2022 3277012009590012 Gunawan 20-09-1959
20-10-2022 Margono 30-07-1951
20-10-2022 Saniyah 06-09-1971
20-10-2022 3277014706620001 Tuti Juarsih 07-06-1962
20-10-2022 Ratnawati 01-02-1960
20-10-2022 3277010410500001 Obay Subarnas 04-10-1950
20-10-2022 Saefudin 04-01-1958
20-10-2022 Yani Heryani 30-09-1952
20-10-2022 3273056812510001 Euis Roehayati 28-12-1951
20-10-2022 Sumarnu 20-03-1962
20-10-2022 Suhari 18-03-1939
20-10-2022 Enung Sukasih 30-04-1963
20-10-2022 Nurlaila 03-10-1964
20-10-2022 Rosyati 02-12-1958
20-10-2022 Sulastri 07-12-1970
20-10-2022 3277016412550006 Opit sarimanah 24-12-1955
20-10-2022 Sumiatun 01-01-1965
20-10-2022 32770 1570 6830002 Reni 17-06-1983
20-10-2022 Titi Herawati 23-11-1962
20-10-2022 32770 14603720015 Nanu Suryani 06-03-1972
20-10-2022 Siti Halimah 15-07-1966
20-10-2022 3277 0169 0774 0011 Juju Juariah
20-10-2022 32770 1500 6620007 Tini Sumartini 18-06-1962
20-10-2022 Yanti Lesmiati 24-01-1972
20-10-2022 3277 0159 0556002 Suryati 19-05-1956
20-10-2022 3277 0145 096 3002 Tini Sumartini 05-09-1963
20-10-2022 Iin Koreasin 16-05-1970
20-10-2022 Titi Nurhayati 09-09-1977
20-10-2022 327701 540149 0006 Edeh Soedah 14-10-1949
20-10-2022 32770158 066 10013 Dedoh Komalasari 18-08-1960
20-10-2022 Elis Nurdiani 10-08-1967
05-11-2022 3277 016105 690015 Eni R 21-05-1969
05-11-2022 3277 0157 0867 0032 Dede Wati 17-08-1967
05-11-2022 1501172005650001 Ade Rohmat 20-05-1965
05-11-2022 3277 0157 047 5001 Rosmiati 17-04-1975
05-11-2022 32770145 0594 008 Melinda 05-05-1994
05-11-2022 32770 1450 174 002 Lilis Suryani 23-05-1974
05-11-2022 32770 1660 791 0005 Siti Aisyah 20-07-1991
05-11-2022 3277 0121 0674001 Supadi 21-06-1974
05-11-2022 32770 1600 570025 Sri Utami 20-05-1975
05-11-2022 3277 01680366009 Rosmen 28-02-1966
30-11-2022 Salsa Putri 31-08-2003
30-11-2022 Marinah 05-03-1960
30-11-2022 Aditya Rizki 24-07-2004
30-11-2022 Beni Suherman 30-06-1956
30-11-2022 Ani Sumarni 02-10-2000
30-11-2022 Nadia Magdalena 30-01-2000
30-11-2022 Lilis Darsin 19-02-1971
30-11-2022 Neng Putri 03-10-2000
30-11-2022 Anisa Yuana 24-07-2004
30-11-2022 Zakie Akmal 20-04-1993
01-12-2022 Sri Mulyani 28-08-1962
01-12-2022 Yoyoh 30-12-1945
01-12-2022 Dian Sopian 29-07-2001
01-12-2022 Santi 04-03-1983
01-12-2022 Bandiyah 15-01-1963
01-12-2022 Nadia Megadevani 30-01-1963
19-12-2022 Anita 06-03-1975
19-12-2022 Widodo 19-09-1951
19-12-2022 Otih 06-02-1964
19-12-2022 Epan Kuraesin 29-08-1953
19-12-2022 Rika Hermawati 20-04-1974
19-12-2022 Warliah 12-12-1955
19-12-2022 Siti Masitoh 21-11-1951
19-12-2022 Dedeh Sumiati 15-02-1978
19-12-2022 Aah Lesmanah 08-03-1963
19-12-2022 Siti Sopiah 10-10-1969
20-12-2022 Asep Jamaludin 09-11-1971
20-12-2022 Oom 05-05-1959
20-12-2022 Supini 19-06-1972
20-12-2022 Iya Sutianingsih 10-03-1967
20-12-2022 Dedeh Windastri 18-04-1958
20-12-2022 Linda Lindiana 21-11-1968
20-12-2022 Yeni Kartini 26-10-1972
20-12-2022 Een Sukaeni 29-12-1954
20-12-2022 Dewi Hayati 04-03-1970
20-12-2022 Mimi Sumarni 12-06-1961
20-12-2022 Emeh 01-12-1962
20-12-2022 Igar 26-07-1967
21-12-2022 Kuswan Saproni 29-11-1951
21-12-2022 Siti Sulaeha 24-08-1980
21-12-2022 Elin Lindawati 20-12-1985
21-12-2022 Ai Sumiati 18-12-1980
21-12-2022 Turniawati 18-01-1969
21-12-2022 Siti Jamilah 18-02-1981
21-12-2022 Neng Ros 17-07-1969
21-12-2022 Hera Septiani 23-09-2002
21-12-2022 Dinda Luciana 10-01-1997
26-12-2022 Simin 16-11-1953
26-12-2022 Yeni Nuraeni 26-12-1978
26-12-2022 Maulisnaeni 01-08-2005
26-12-2022 E. Kartika 04-08-1967
26-12-2022 Ahmad Hari 21-02-1980
26-12-2022 Darmilah 01-01-1957
26-12-2022 Rani Laelani 26-06-1968
26-12-2022 Apidin 10-05-1951
26-12-2022 Neneng Nurhayati 27-10-1963
26-12-2022 Tuningsih 16-06-1973
27-12-2022 Iwan Gunawan 09-06-1962
28-12-2022 Tini Kartini 04-06-1964
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Cimahi Cibeureum 3/16

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kota Cimahi Cibeureum 03/27
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kota Cimahi Cibeureum 01/11
PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Cimahi
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kota Cimahi
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
082218319089 DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

- SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
- SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
0881022473214 SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
082113900571 SARJANA BELUM
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

O
O
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
YA TIDAK 141 94
TIDAK TIDAK 161 97
TIDAK TIDAK 156 93
TIDAK TIDAK 124 80
TIDAK TIDAK 113 71
TIDAK TIDAK 157 84
YA TIDAK 191 109
YA TIDAK 163 86
TIDAK TIDAK 145 100
TIDAK TIDAK 139 101
TIDAK TIDAK 145 104
YA TIDAK 140 98
YA TIDAK 147 78
TIDAK TIDAK 118 80
TIDAK TIDAK 106 81
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK YA 107 60
TIDAK TIDAK 105 74
TIDAK TIDAK 108 85
YA TIDAK 177 101
YA TIDAK 114 68
YA TIDAK 112 74
YA TIDAK 104 80
TIDAK TIDAK 104 81
YA TIDAK 132 88
TIDAK TIDAK 146 92
TIDAK TIDAK 96 66
TIDAK TIDAK 165 86
TIDAK TIDAK 145 90
TIDAK TIDAK 120 89
TIDAK TIDAK 113 76
TIDAK TIDAK 151 78
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 113 85
YA TIDAK 135 82
YA TIDAK 160 104
TIDAK TIDAK 141 94
TIDAK TIDAK 138 94
YA TIDAK 91 64
TIDAK TIDAK 161 89
TIDAK TIDAK 115 90
TIDAK TIDAK 130 76
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 172 107
TIDAK TIDAK 137 94
TIDAK TIDAK 120 78
TIDAK TIDAK 114 72
TIDAK TIDAK 180 86
TIDAK TIDAK 152 82
TIDAK TIDAK 106 69
TIDAK TIDAK 128 86
TIDAK TIDAK 169 101
TIDAK TIDAK 144 81
YA TIDAK 128 99
YA YA 140 79
YA TIDAK 107 69
YA TIDAK 159 93
YA TIDAK 105 73
YA TIDAK 113 86
YA TIDAK 115 79
YA TIDAK 158 88
YA TIDAK 102 70
YA TIDAK 110 80
YA TIDAK 119 86
YA TIDAK 140 72
YA TIDAK 140 75
YA TIDAK 141 94
TIDAK TIDAK 163 82
TIDAK TIDAK 122 79
TIDAK TIDAK 139 83
TIDAK TIDAK 127 81
TIDAK TIDAK 135 80
TIDAK TIDAK 115 63
TIDAK TIDAK 138 84
TIDAK TIDAK 134 82
TIDAK TIDAK 150 95
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 148 93
TIDAK TIDAK 170 104
TIDAK TIDAK 113 74
TIDAK TIDAK 132 80
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 135 84
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK 152 90
TIDAK TIDAK 179 78
TIDAK TIDAK 120 88
TIDAK TIDAK 170 100
TIDAK TIDAK 144 94
TIDAK TIDAK 147 89
TIDAK TIDAK 145 67
TIDAK TIDAK 128 82
TIDAK TIDAK 152 79
TIDAK TIDAK 112 76
TIDAK TIDAK 132 79
TIDAK TIDAK 154 100
TIDAK TIDAK 149 98
TIDAK TIDAK 124 83
TIDAK TIDAK 163 96
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 143 80
TIDAK TIDAK 140 95
TIDAK TIDAK 113 79
TIDAK TIDAK 118 93
TIDAK TIDAK 138 86
TIDAK TIDAK 117 78
TIDAK TIDAK 139 88
TIDAK TIDAK 130 89
TIDAK TIDAK 120 86
TIDAK TIDAK 164 100
TIDAK TIDAK 142 84
TIDAK TIDAK 128 77
TIDAK TIDAK 123 77
TIDAK TIDAK 153 103

TIDAK TIDAK 167 111
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
141.00 68.40
149.00 79.00
152.00 82.00
165.00 89.00
170.50 80.00
154.00 93.00
149.00 89.00
139.30 82.00
148.50 99.00
71.70 93.00
41.00 98.00
77.10 101.00
52.60 78.00
136.50 88.00
184.00 82.00
153.00 80.00
157.00 80.00
148.50 95.00
163.00 98.00
144.00 73.50
148.00 58.80
167.00 53.00
170.00 49.30
150.00 60.70
148.00 38.80
143.50 67.60
163.00 47.10
160.00 61.50
146.00 76.70
159.00 45.10
155.00 65.00
158.00 69.70
153.00 54.90
161.00 54.00
166.00 67.50
149.00 55.00
157.00 87.20
150.00 66.40
150.70 52.20
145.70 61.20
144.50 56.80
151.00 64.60
138.00 57.90
152.00 72.70
160.80 57.20
156.50 62.30
149.50 67.90
142.50 55.30
140.00 53.30
165.70 45.00
41.00
157.00 53.50
140.00 60.50
150.00 65.70
155.00 42.30
155.00 52.00
160.00 60.50
157.00 50.00
155.00 66.30
157.00 63.90
155.00 59.50
153.00 54.10
150.00 37.80
150.00 56.80
145.00 50.30
152.00 67.60
154.00 72.60
159.00 62.60
166.00 60.70
148.00 65.80
163.00 78.00
168.00 71.50
170.00 64.90
161.00 90.20
155.00 64.50
153.00 77.00
145.00 45.00
153.00 54.90
145.00 79.70
148.00 64.50
151.00 60.90
157.00 63.20
163.00 59.60
151.00 66.40
152.00 66.40
148.00 60.90
160.00 60.90
153.00 62.90
141.00 48.60
154.50 51.50
176.00 74.80
157.00 46.30
153.00 58.90
150.50 70.50
147.00 63.00
150.00 66.30
144.00 43.70
147.50 66.30
142.00 82.10
149.00 42.80
152.00 61.10
142.10 49.80
139.00 68.50
143.00 68.20
151.00 56.90
144.00 42.20
143.00 55.80
145.00 4637.00
156.00 101.00
54.00 50.70
150.00 48.00
143.00 61.00
146.00 69.30
152.00 71.00
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua
YA
TIDAK
Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. BengkaKab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara
n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. GianyaKab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura

Siptm 2022

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Siptm 2022

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

06-07-2022 3277016109800012 Alfi Hasanah 21-09-1980

PEREMPUAN Jawa_Barat Kota Cimahi Cibeureum 3/16

082218319089 DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK 153 103

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

CAR RUJUK UBM KONDISI

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

You might also like