Form-Offline-puskesmas Clmmkjy Jan 2024

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
30-01-2024 9999999999999999 IIM 08-03-1975
30-01-2024 3205175001950010 AI ROHIMAH 05-05-1995
30-01-2024 9999999999999999 AJMIL 27-07-2006
30-01-2024 9999999999999999 HASBI 01-07-1994
30-01-2024 3205201301900004 NUNUR 13-01-1990
30-01-2024 9999999999999999 ERO 01-11-1958
30-01-2024 3205176305530003 ESIH 13-05-1953
30-01-2024 3205171308980003 URVI NURSALIMAH 13-08-1998
30-01-2024 3205170406650015 TINI 04-06-1965
30-01-2024 3205172403860004 YAUSUF AHMAD BAEHAQI 24-03-1986
30-01-2024 3205170507930012 DALPIN NAELAH 05-07-1993
30-01-2024 3205175906010002 SINTA DIANISA LESTARI 19-06-2001
30-01-2024 3205174712770001 TATI NURHAYATI 07-12-1977
30-01-2024 3205172006030002 ARIF HIDAYATULLOH 20-06-2003
30-01-2024 9999999999999999 OMA 06-07-1945
30-01-2024 3205172403050001 SAHRI HAIKAL 24-03-2005
30-01-2024 3205172002730002 ENDI SUHENDI 20-02-1973
30-01-2024 3205175409080005 ALYA RAMADHANI 14-09-2008
30-01-2024 3205176411040008 ASTI RESTIANI 25-07-2004

30-01-2024 3205171506850007 HAPID HANAPI 15-09-1981
30-01-2024 3205175006850001 EULIS JULIANA SARI 10-08-1985
30-01-2024 3205175904110002 WITRI RISDIANI 24-11-2005
30-01-2024 3205174507820006 NENEH 13-10-1979
30-01-2024 3205170102720003 ADAH 10-11-1972
30-01-2024 3205174204680002 DARSIH 02-04-1968
30-01-2024 3205172411800003 AGUS KHOERUL ANAM 24-11-1980
30-01-2024 3205176702580001 OMBAH 27-02-1958
30-01-2024 3205175404820002 ANI ROHANI 14-04-1982
30-01-2024 9999999999999999 UDAN SUDRAJAT 05-05-1989
30-01-2024 3205170706500002 ADANG 07-06-1950
30-01-2024 3205172509880001 OTANG SUPRIATNA 25-09-1988
30-01-2024 3205177101070002 SITI ZAKIA T 31-01-2007
30-01-2024 3205172811030001 KAMALUDIN A 28-11-2003
30-01-2024 3205174502670001 NINING 05-02-1967
30-01-2024 3205171712850003 YAUDI 17-12-1984
30-01-2024 3205174109000003 DEVI PERMATASARI 01-09-2000
30-01-2024 3205170903600002 IDING 09-03-1960
30-01-2024 3205173011050001 FATIR 30-11-2005
30-01-2024 3205172603980003 HERDI 26-03-1996

30-01-2024 3205175108760004 TITA 10-05-1976
30-01-2024 3205170604720004 HERMAN 06-04-1972
30-01-2024 3205171004940013 MUHAMAD SAHRULLOH 10-04-1994
30-01-2024 3205171907570001 ADE KOSIM 19-07-1957
30-01-2024 3205172005960007 RIDWAN NULLOH 20-05-1996
30-01-2024 3205174907630002 EULIS KHOLISOH 09-07-1963
30-01-2024 3205174104040008 NENG AISYAH JAMILAH 01-04-2004
30-01-2024 3205171504800010 HERMAN 15-04-1980
30-01-2024 3205174266930008 TOTOH MASITOH 02-05-1993
30-01-2024 3205114101640014 IMAS 10-01-1964
30-01-2024 3205171212950003 GILANG SUPRIADIN 12-12-1995
30-01-2024 3205171610580002 MAMAT 16-10-1958
30-01-2024 3205170402940002 JAJANG NURJAMAN 04-02-1994
30-01-2024 3205170508900009 AGUS 09-08-1989
30-01-2024 3205174706890009 SUSI 07-06-1989
30-01-2024 9999999999999999 RISMAN 15-12-1987
30-01-2024 3205177005950001 PIPIT 30-05-1995

30-01-2024 3205175203670006 YAYAH 12-03-1967
30-01-2024 3205174202050006 SITI AMINAH 02-02-2005
30-01-2024 3205170101530008 OMAS 01-01-1953
30-01-2024 3205174508400001 NONIH 05-08-1940
30-01-2024 3205174702680002 TIKA KARTIKA 07-02-1968
30-01-2024 3205171511650001 ENAH SOBARNA 15-11-1965
30-01-2024 3205170908040001 YAUNADI ROBBI 09-08-2004
30-01-2024 3205170602020001 RIZQI RIDHO 06-02-2002
30-01-2024 3205170107950267 JUNAEDI MAKBUL 01-07-1995
30-01-2024 3205170811700002 ACENG 08-11-1970
30-01-2024 3205170101010012 TOMI 01-01-2001
30-01-2024 3205170503610002 OJAN NURJAMAN 05-03-1961
30-01-2024 3205174702650004 IDA 07-02-1965
30-01-2024 0000000000000000 NURYANA 01-07-1990
30-01-2024 3205170501920006 KURNIAWAN 26-08-1992
30-01-2024 3205170106700007 ASEP IBAD 01-06-1970
30-01-2024 3205175206760001 IIS SURTATI 12-06-1976
30-01-2024 3205172106760006 DADANG TARYANA 21-06-1976

30-01-2024 3205175204800005 DEDE ROSTINI 12-04-1980
30-01-2024 3205170030500004 WAFA 30-03-2005
30-01-2024 3205170030500003 WAFI 30-03-2005
30-01-2024 3205170503640002 ROJAK 05-03-1964
30-01-2024 3205174801770002 OLIS 08-01-1977
30-01-2024 3205171909800003 IIN SHOLIHIN 19-09-1980
30-01-2024 3205172709080003 SILPI 27-09-2008
30-01-2024 3205170703870007 ROBIN 02-07-1987
30-01-2024 3205174603920011 SITI SA'ADAH 06-03-1992
30-01-2024 3205170703890012 RIFKI HAMIDAH 07-03-1989
30-01-2024 3205174305480004 AROH 03-05-1948
30-01-2024 3205171111070001 FAJAR SETIAWAN 11-11-2007
30-01-2024 3205170108500003 MIMID 01-08-1950
30-01-2024 3205175212860002 SITI AISYAH 12-12-1986
30-01-2024 3205172606810003 WAWAN DARMAWAN 26-06-1981
30-01-2024 3205170811820001 TAUFIK KHOLIS 08-11-1982
30-01-2024 3205174304850012 CHUMAIROH 03-04-1985
30-01-2024 3205170801900001 ABDUL ZIAN 08-01-1999
30-01-2024 3205175111780002 WAWAT SETIAWAN 11-11-1978

30-01-2024 3205175008060003 HILDA HANDAYANI 10-08-2006
30-01-2024 3205170203670001 ATENG 02-03-1970
30-01-2024 3205174612910005 SANTI SARTIKA DEWI 06-12-1991
30-01-2024 3205175502660001 LULU 15-02-1966
30-01-2024 3205170604640003 RAHMAN 06-04-1964
30-01-2024 3205170606970009 ESTA MUHARAM 06-06-1997
30-01-2024 3205173112830006 AMIR SYARIPUDIN 31-12-1983
30-01-2024 3205216511020004 FITRIYANI 25-11-2002
30-01-2024 3205171002460003 AJA 10-02-1946
30-01-2024 3205174501600004 IPAH 05-01-1960
30-01-2024 3205170608910006 IRWAN HERMAWAN 06-08-1991
30-01-2024 3205170702740003 ISAK 07-02-1974
30-01-2024 3205174308030001 M RIFQI 23-08-2003
30-01-2024 3205174107770094 ELI ERIKA 01-07-1977
30-01-2024 3205174508050010 PIKA SARI 05-08-2006
30-01-2024 3205174702800002 RINI HARYANI 07-02-1980
30-01-2024 3205170507580006 IYA 05-07-1958
30-01-2024 3205175003610002 JUMAS 10-03-1961
30-01-2024 3205171708940009 SAMSUDIN 19-03-1992

30-01-2024 3205171008880009 OAN GUNAWAN 10-08-1988
30-01-2024 3205170302550005 NENEH 05-05-1953
30-01-2024 3205170107990194 KRISNA ANDI 06-04-1999
30-01-2024 3205172912040005 INDRA ANDRIANSYAH 29-12-2004
30-01-2024 3205171111940003 YAOGI 11-11-1994
30-01-2024 3205175010760004 AI MULYATI 10-10-1976
30-01-2024 3205171206700003 JAJANG NURDIN 12-06-1970
30-01-2024 3205176610050001 ASTRI 26-10-2005
30-01-2024 3205174309850002 DIDAH 03-09-1985
30-01-2024 3205170601820004 ASEP ROHENDI 06-01-1982
30-01-2024 3205175704890005 NANI SURYANI 17-04-1989
30-01-2024 3205170411880010 ASE 04-11-1988
30-01-2024 3205175104990002 FATIMAH 11-04-1999
30-01-2024 3205175309070006 TIARA KURNIA SARI 13-09-2007
30-01-2024 3205171709930005 RIZAL 01-07-1994
30-01-2024 3205171707850010 ASEP BAGJA 17-07-1985
30-01-2024 3205284510760002 EMIN AMINAH 05-10-1978
30-01-2024 3205260410990001 ERI FAUZI 04-10-1999

30-01-2024 3205268408090002 NITA YAUNIATI 14-06-2007
30-01-2024 3205380202970003 SAEPUL HUDA 02-02-1997
30-01-2024 3205270508860001 DEDI HERDIANA 05-08-1965
30-01-2024 3205170506520005 MOMON 05-06-1952
30-01-2024 3205175105060008 SEPTI DEWI PUTRI 11-05-2006
30-01-2024 3205171209780004 CECEP SAEPUL ZAMAN 12-09-1978
30-01-2024 3205175008820010 AI HODIJAH 10-08-1982
30-01-2024 3205176406020008 LARAS KINANTI ISNAENI 24-06-2002
30-01-2024 3205174107680176 ITO 01-07-1943
30-01-2024 3205170101500025 ADE BAHARUDIN 01-01-1950
30-01-2024 3205174107830128 MASLIAH 01-07-1953
30-01-2024 3205170202760004 ENDANG 02-02-1976
30-01-2024 3205173004980002 AZIZ NURSALIM 30-04-1998
30-01-2024 3205170108060005 PAUZI 01-08-2006
30-01-2024 3205170306780005 OKAH 30-06-1978
30-01-2024 3205170304590003 UYAU 03-04-1959
30-01-2024 3205178901980004 RIS RIS 29-01-1998
30-01-2024 3205172907040003 IDAD NURJAMAN 29-07-2004
30-01-2024 3205174405630001 JOJOH 04-05-1963

30-01-2024 3205171005580003 ATANG 10-05-1958
30-01-2024 3205174811020006 MALA 18-11-2002
30-01-2024 3205175506080001 AKFI 15-06-2008
30-01-2024 3205175112650001 YAEYAEM 11-12-1965
30-01-2024 3205172205970001 JOHAR 22-05-1997
30-01-2024 3205171203850003 MUNADIR 12-03-1985
30-01-2024 3205084906020003 SANTI SUSILAWATI 08-04-1998

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
CIRANJANG RT. 4 RW. 4
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Garut
DESA MEKARJAYA
BOJONG SARI RT. 4 RW. 3
DESA MEKARJAYA
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Garut
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
CIOYOD RT. 3 RW. 1 DESA
MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
KP CIOYOD RT. 4 RW. 2
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
KALAPA DUA RT. 2 RW. 3
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
KP BOJONG PEUNDEUY RT.

4 RW. 7 DESA MEKARJAYA




DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA






DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA





DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA



MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA





CIPANIIS RT. 1 RW. 3 DESA

MEKARJAYA
MEKARJAYA


DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA






MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA





DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA










DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA





MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA




DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
DESA MEKARJAYA
MEKARJAYA
MEKARJAYA
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
SLTA BURUH BELUM
SD/SLTP BURUH JANDA/DUDA

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA BURUH BELUM
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI BELUM


SD/SLTP BURUH BELUM
SD/SLTP BURUH cerai hidup
SLTA BURUH MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP Sopir MENIKAH
DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
DIPLOMA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP BURUH BELUM

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA BURUH BELUM

SD/SLTP BURUH BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM

SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP BELUM BEKERJA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA BURUH BELUM
SLTA BELUM BEKERJA BELUM

DIPLOMA PELAJAR BELUM
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN
TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK

YA YA TIDAK TIDAK

YA YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK

YA YA TIDAK TIDAK

YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK

TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 80 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 169 100
TIDAK TIDAK 170 100
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 70

TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 170 100
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 80 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60

TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 78
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 190 100
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 80 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70

TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 80 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 78
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 60
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 100 70

TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 80 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 120 70

TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 120 70

IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
150.00 46.00 70 83
150.00 48.00 79 111
154.00 65.00 80 119
152.00 50.00 80 114
150.00 50.00 72 99
153.00 56.00 79 95
150.00 49.00 74 102
150.00 55.00 76 96
155.00 59.00 76 93
165.00 62.00 86 96
150.00 43.00 72 96
150.00 50.00 78 116
154.00 50.00 80 114
162.00 56.00 80 95
147.00 46.00 70 83
162.00 59.00 76 93
159.00 65.00 76 114
154.00 50.00 68 119
150.00 40.00 78 111

162.00 47.00 75 98
151.00 54.00 80 102
150.00 58.00 79 112
163.00 69.00 82 106
154.00 45.00 70 96
150.00 46.00 70 83
152.00 59.00 76 93
150.00 65.00 80 119
152.00 62.00 86 96
155.00 60.00 84 113
158.00 43.00 72 96
158.00 50.00 78 116
167.00 50.00 80 114
159.00 54.00 82 106
150.00 55.00 76 96
159.00 50.00 76 89
158.00 56.00 80 98
164.00 60.00 78 102
153.00 60.00 75 110
155.00 70.00 86 98
150.00 54.00 74 113
155.00 44.00 72 114
159.00 58.00 79 99
164.00 54.00 80 102
150.00 58.00 79 112
150.00 50.00 80 114
154.00 49.00 79 95
154.00 54.00 74 96
150.00 55.00 79 111
154.00 65.00 80 119
150.00 46.00 76 96
164.00 60.00 84 113
155.00 50.00 80 114
157.00 50.00 72 99
154.00 54.00 82 106
158.00 60.00 82 111
158.00 62.00 86 96
153.00 46.00 72 112
155.00 60.00 84 113
159.00 43.00 72 96
154.00 56.00 78 116
150.00 56.00 74 96
159.00 60.00 70 83
150.00 59.00 76 93
157.00 55.00 79 111
154.00 65.00 80 119
165.00 60.00 78 116
152.00 50.00 80 114
159.00 50.00 72 99
150.00 55.00 76 96
155.00 59.00 76 93
165.00 55.00 67 111
158.00 62.00 86 96
154.00 43.00 72 96
163.00 58.00 79 112

154.00 50.00 80 114
150.00 56.00 80 95
151.00 46.00 70 83
162.00 59.00 76 93
155.00 50.00 78 119
153.00 65.00 76 114
150.00 50.00 76 105
155.00 44.00 72 114
150.00 55.00 75 98
151.00 54.00 80 102
150.00 58.00 79 112
162.00 55.00 70 96
155.00 55.00 70 83
152.00 59.00 76 93
157.00 65.00 80 119
159.00 62.00 86 96
151.00 50.00 78 116
167.00 50.00 80 114
150.00 50.00 72 99
150.00 54.00 82 106
160.00 55.00 76 96
151.00 50.00 76 89
152.00 56.00 80 98
162.00 70.00 86 98
163.00 54.00 74 113
159.00 44.00 72 114
152.00 58.00 79 99
155.00 54.00 80 102
150.00 58.00 79 112
156.00 50.00 80 114
154.00 45.00 79 95
154.00 54.00 74 96
157.00 48.00 79 111
154.00 65.00 80 119
164.00 60.00 84 113
150.00 50.00 80 114
157.00 50.00 72 99
158.00 57.00 76 106

154.00 54.00 82 106
158.00 60.00 82 111
158.00 62.00 86 96
153.00 46.00 72 112
155.00 60.00 84 113
159.00 43.00 72 96
154.00 50.00 78 116
154.00 45.00 70 96
159.00 46.00 70 83
163.00 48.00 79 111
154.00 65.00 80 119
152.00 50.00 80 114
153.00 45.00 79 95
150.00 49.00 74 102
162.00 55.00 76 96
155.00 59.00 76 93
162.00 60.00 84 113
154.00 43.00 72 96
150.00 50.00 78 116
150.00 58.00 79 112
154.00 50.00 80 114
162.00 56.00 80 95
156.00 57.00 76 106
156.00 46.00 70 83
162.00 59.00 76 93
153.00 65.00 76 114
165.00 59.00 78 113
154.00 45.00 68 119
159.00 40.00 78 111
160.00 50.00 76 105
155.00 44.00 72 114
162.00 47.00 75 98
151.00 54.00 80 102
150.00 58.00 79 112
155.00 60.00 74 102
163.00 69.00 82 106
154.00 45.00 70 96
176.00 60.00 89 235
152.00 59.00 76 93
157.00 65.00 80 119
152.00 62.00 86 96
148.00 46.00 72 112
155.00 60.00 84 113
158.00 43.00 72 96
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Tidak Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi



Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN









GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI









ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS









PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua
YA
TIDAK
Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara
n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura

Form-Offline-puskesmas Clmmkjy Jan 2024

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form-Offline-puskesmas Clmmkjy Jan 2024

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

30-01-2024 9999999999999999 IIM 08-03-1975

30-01-2024 3205175001950010 AI ROHIMAH 05-05-1995

30-01-2024 9999999999999999 AJMIL 27-07-2006

30-01-2024 9999999999999999 HASBI 01-07-1994

30-01-2024 3205201301900004 NUNUR 13-01-1990

30-01-2024 9999999999999999 ERO 01-11-1958

30-01-2024 3205176305530003 ESIH 13-05-1953

30-01-2024 3205171308980003 URVI NURSALIMAH 13-08-1998

30-01-2024 3205170406650015 TINI 04-06-1965

30-01-2024 3205172403860004 YAUSUF AHMAD BAEHAQI 24-03-1986

30-01-2024 3205170507930012 DALPIN NAELAH 05-07-1993

30-01-2024 3205175906010002 SINTA DIANISA LESTARI 19-06-2001

30-01-2024 3205174712770001 TATI NURHAYATI 07-12-1977

30-01-2024 3205172006030002 ARIF HIDAYATULLOH 20-06-2003

30-01-2024 9999999999999999 OMA 06-07-1945

30-01-2024 3205172403050001 SAHRI HAIKAL 24-03-2005

30-01-2024 3205172002730002 ENDI SUHENDI 20-02-1973

30-01-2024 3205175409080005 ALYA RAMADHANI 14-09-2008

30-01-2024 3205176411040008 ASTI RESTIANI 25-07-2004

30-01-2024 3205175006850001 EULIS JULIANA SARI 10-08-1985

30-01-2024 3205175904110002 WITRI RISDIANI 24-11-2005

30-01-2024 3205174507820006 NENEH 13-10-1979

30-01-2024 3205170102720003 ADAH 10-11-1972

30-01-2024 3205174204680002 DARSIH 02-04-1968

30-01-2024 3205172411800003 AGUS KHOERUL ANAM 24-11-1980

30-01-2024 3205176702580001 OMBAH 27-02-1958

30-01-2024 3205175404820002 ANI ROHANI 14-04-1982

30-01-2024 9999999999999999 UDAN SUDRAJAT 05-05-1989

30-01-2024 3205170706500002 ADANG 07-06-1950

30-01-2024 3205172509880001 OTANG SUPRIATNA 25-09-1988

30-01-2024 3205177101070002 SITI ZAKIA T 31-01-2007

30-01-2024 3205172811030001 KAMALUDIN A 28-11-2003

30-01-2024 3205174502670001 NINING 05-02-1967

30-01-2024 3205171712850003 YAUDI 17-12-1984

30-01-2024 3205174109000003 DEVI PERMATASARI 01-09-2000

30-01-2024 3205170903600002 IDING 09-03-1960

30-01-2024 3205173011050001 FATIR 30-11-2005

30-01-2024 3205172603980003 HERDI 26-03-1996

30-01-2024 3205170604720004 HERMAN 06-04-1972

30-01-2024 3205171004940013 MUHAMAD SAHRULLOH 10-04-1994

30-01-2024 3205171907570001 ADE KOSIM 19-07-1957

30-01-2024 3205172005960007 RIDWAN NULLOH 20-05-1996

30-01-2024 3205174907630002 EULIS KHOLISOH 09-07-1963

30-01-2024 3205174104040008 NENG AISYAH JAMILAH 01-04-2004

30-01-2024 3205171504800010 HERMAN 15-04-1980

30-01-2024 3205174266930008 TOTOH MASITOH 02-05-1993

30-01-2024 3205114101640014 IMAS 10-01-1964

30-01-2024 3205171212950003 GILANG SUPRIADIN 12-12-1995

30-01-2024 3205171610580002 MAMAT 16-10-1958

30-01-2024 3205170402940002 JAJANG NURJAMAN 04-02-1994

30-01-2024 3205170508900009 AGUS 09-08-1989

30-01-2024 3205174706890009 SUSI 07-06-1989

30-01-2024 9999999999999999 RISMAN 15-12-1987

30-01-2024 3205177005950001 PIPIT 30-05-1995

30-01-2024 3205174202050006 SITI AMINAH 02-02-2005

30-01-2024 3205170101530008 OMAS 01-01-1953

30-01-2024 3205174508400001 NONIH 05-08-1940

30-01-2024 3205174702680002 TIKA KARTIKA 07-02-1968

30-01-2024 3205171511650001 ENAH SOBARNA 15-11-1965

30-01-2024 3205170908040001 YAUNADI ROBBI 09-08-2004

30-01-2024 3205170602020001 RIZQI RIDHO 06-02-2002

30-01-2024 3205170107950267 JUNAEDI MAKBUL 01-07-1995