Form-Offline-3 - Up Mei 2023

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
15-05-2023 5203205708960008 SANTI 17-08-1996

15-05-2023 5203204107020412 YUNI KARTIKA 01-07-2002
15-05-2023 5203200107890534 RAMDANI 01-07-1989
15-05-2023 5203200607620001 AMAQ HIDA 06-07-1962
15-05-2023 5203204108010006 ITAYANA 01-08-2001
15-05-2023 5203203012890006 MASHURIADI 30-12-1989
15-05-2023 5203207112830272 SURNIATI 31-12-1983
15-05-2023 5203201301010001 SARIF HIDAYATULLAH 13-01-2001
15-05-2023 5203200107690317 NANTI 01-07-1969
15-05-2023 5203204107700480 CIOK 01-07-1970
15-05-2023 5203203112640227 ADNAN 31-12-1964
15-05-2023 5203203112870089 PURNE 31-12-1987
15-05-2023 5203207112900078 KASNIATUN 31-12-1990
15-05-2023 5203200107810292 FATHURRAHMAN 01-07-1981
15-05-2023 5203200107620348 INAQ NIR 05-08-1962
15-05-2023 5203201506950001 MUHAMMAD ALI IMRON 15-06-1995
15-05-2023 5203200212000002 M ZAINAL RAMDAN 02-12-2000
15-05-2023 5203205608640001 SEMIN 16-08-1964
15-05-2023 5203207112600209 IQ LEMAN 31-12-1960
15-05-2023 5203204107840425 SURNIAH 01-07-1984
15-05-2023 5203204107720981 JUMARI 01-07-1972
15-05-2023 5203200107680255 MOH.NUR 01-07-1968
15-05-2023 5203203112770226 MUSTAR 31-12-1977
15-05-2023 5203203112000159 AMRULLAH 31-12-2000
15-05-2023 5203203112810079 MURNIM 31-12-1981
15-05-2023 5203207101010001 JULAIHAN 31-01-2001
15-05-2023 5203207112810145 SUMENG 31-12-1981
15-05-2023 5203204107700503 JINAH 01-07-1970
15-05-2023 5203205503760004 MIASI 15-03-1976
15-05-2023 5203207112690206 ENEM 31-12-1969
15-05-2023 5203204110010003 ROSI ANTIKA 01-10-2001
15-05-2023 5203204407030002 MELIA HANDAYANI 06-07-2003
15-05-2023 5203202812980001 NANANG SUPRIANTO 27-12-1997
17-05-2023 5203200107680288 ARPAN 01-07-1968
17-05-2023 5203204107900577 KARTINI 01-07-1990
17-05-2023 5203200170874002 SURNE 17-08-1974
17-05-2023 5203207112790238 SAHIRI 31-12-1979
17-05-2023 5203206506940003 IDA RAHMAWATI 25-06-1994
17-05-2023 5203207112970145 MEGATI 21-12-1997
17-05-2023 5203204203030005 ELI ISNATUL UMMAH 02-03-2003
17-05-2023 5203204507850001 SELAMET 05-07-1985
17-05-2023 5203200207800001 RUSNI 02-07-1980
17-05-2023 5203203112910279 HUMAIDI 31-12-1991
17-05-2023 5203204107830349 REHANUN 01-07-1983
17-05-2023 5203207112760173 SAHRI 31-12-1976
17-05-2023 5203204706840002 RAFIAH 07-06-1984
17-05-2023 5203200302730001 MUHUR 03-02-1973
17-05-2023 5203205212840002 HARNI 12-12-1984
17-05-2023 5203201301010002 FAUZI 13-12-2001
17-05-2023 5203203112750100 MASTI 31-12-1975
17-05-2023 5203202017920002 ADI KADIR JAELANI 20-12-1992
17-05-2023 5203203112720253 JUMERIN 31-12-1970
17-05-2023 5203205506880001 ROHANI 15-06-1988
17-05-2023 5203203112820186 SAHIDI 31-12-1982
17-05-2023 5203202103020001 SUPIANDI 21-03-2002
17-05-2023 5203207112820388 SAHNI 31-12-1982
17-05-2023 5203203112680263 JAMAL 31-12-1968
17-05-2023 5203205207760001 RINAH 12-07-1976
17-05-2023 5203200811820003 MUSTAWAN 08-11-1982
17-05-2023 5203204306930002 RINA NURHIDAYATI 03-06-1993
17-05-2023 5203203112750031 MUSTI 31-12-1975
17-05-2023 5203204107940305 ASMIATI 26-01-1994
17-05-2023 5203203112700457 WAHID 31-12-1970
17-05-2023 5203200101000014 SAHNAN 01-01-2000
17-05-2023 5203204206810001 MERCESARI 02-06-1981
17-05-2023 5203200304680002 SALEH 03-04-1968
17-05-2023 5202064904860001 SAHURI 09-04-1986
17-05-2023 5203203112930148 AKHIRUZZAINAN 31-12-1993
17-05-2023 5203200107650222 NURASIM 01-07-1965
17-05-2023 5203204107630143 HURMIAH 01-07-1963
17-05-2023 5203206306820001 RINI 23-06-1982
17-05-2023 5203207112750386 MIASIH 31-12-1975
17-05-2023 5203202710960001 MUH. SYAWALUDIN 27-10-1996
17-05-2023 5203207112650191 INAQ MAHINIM 31-12-1965
17-05-2023 5203200305990002 PARIZAL JAYADI 03-05-1999
17-05-2023 5203206805030001 ARNIKA SALMIA 25-05-2003
17-05-2023 5203201501880003 SAHMAN SURYADINATA 15-01-1988
18-05-2023 5203203112620104 AQ.MAHINIM 31-12-1969
18-05-2023 5203204107730194 MIAH 01-07-1973
18-05-2023 5203207112600287 SENIN 31-12-1960
18-05-2023 5203204106990006 LENI LAPINDARI 01-06-1999
18-05-2023 5203204107721020 AJIP 01-07-1972
18-05-2023 5203203112850172 KARTAJAYA 31-12-1985
18-05-2023 5203206104020006 RIA KARTIKA SARI 21-04-2002
18-05-2023 5203202011800003 NAZAR 20-11-1980
18-05-2023 5203200711000001 JAYA SAPUTRA 07-11-2000
18-05-2023 5203200107610160 MUNE 01-07-1961
18-05-2023 5203205111980002 LINDA LESTARI 11-11-1998
18-05-2023 5203200103930001 SAMSUL HAKIM 01-03-1993
18-05-2023 5203201204700004 JENAH 12-04-1970
18-05-2023 5203203112950125 BAMBANG SUGIANTO 31-12-1995
18-05-2023 5203204709590002 KUNAH 07-09-1959
18-05-2023 5203200112000004ZOHRI ANWARURRAHMAN 01-12-2000
18-05-2023 5203204107760305 MAHLUN 01-07-1976
18-05-2023 5203201108750001 HASANUDDIN 01-07-1975
18-05-2023 5203207128501955 LIJAH 31-12-1995
18-05-2023 5203205102810002 SAIRI 11-02-1981
18-05-2023 5203207112640055 LEMEN 31-12-1964
18-05-2023 5203203112620082 H. MUHALI 31-12-1962
18-05-2023 5203203112900155 ARMAN 31-12-1990
18-05-2023 5203203112730144 SUKAMDI 31-12-1973
18-05-2023 5203207112880112 SURIANI 31-12-1988
18-05-2023 5203208110000005 MURNI 20-11-2000
18-05-2023 5203201112020004 M.RIDWAN 11-12-2002
18-05-2023 5203200212730001 MAHAR 02-12-1973
18-05-2023 5203204107750423 LEMAH 01-07-1975
18-05-2023 5203203112930195 MURNE 31-12-1993
18-05-2023 5203203112720390 MUHTAR 31-12-1972
18-05-2023 5203204107740325 AISYAH 01-07-1974
18-05-2023 5203203112600210 RUSDIN 31-12-1960
18-05-2023 5203201509010005 SYAPRIL 15-09-2001
18-05-2023 5203203107780001 MURDI 31-07-1978
18-05-2023 5203202507990002 M. SYUKUR 27-07-1999
18-05-2023 5203207107800001 ISAH 31-07-1980
18-05-2023 5203202809920001
MUHAMMAD FAOZAN HABIBI 28-09-1992
18-05-2023 5203202512000001 MUJIBURRAHMAN 25-12-2000
18-05-2023 5203200610020003 MUH. LIWA UL HAMZAH 06-01-2002
18-05-2023 5203207011800004 IDA YATUL QORIAH 30-11-1980
18-05-2023 5203203112690128 MUAZUDIN 31-12-1969
18-05-2023 5203203112850192 ARSA ALI UMAR 31-12-1985
18-05-2023 5203201480598000 MUKHTIARINI 08-05-1998
18-05-2023 5203206012900001 SITI JA'RANAH 20-12-1990
19-05-2023 5203205103620001 ISE 31-12-1962
19-05-2023 5203203112860120 JUMATRI 31-12-1986
19-05-2023 5203204107980560 MURTINI 01-07-1980
19-05-2023 5203204851088000 HENI HARTUTI 05-10-1988
19-05-2023 5203200107800520 NAJAMUDIN 01-07-1980
19-05-2023 5203204107750669 MUARNI 01-07-1975
19-05-2023 5203203112730201 IRAHNI 31-12-1973
19-05-2023 5203200203960003 HERI KURNIAWAN 02-03-1996
19-05-2023 5203204207840005 AMENAH 02-07-1984
19-05-2023 5203201400910004 MUJAHID AKBAR 14-06-1991
19-05-2023 3575024206930001 PUTARI AYU PRIANTO 02-06-1993
19-05-2023 5203203010870002 IJAN 07-02-1986
19-05-2023 5203205502040004 SUSANTI 15-02-2004
19-05-2023 5203201503920003 SILATURRAHMAN 15-03-1992
19-05-2023 5203204107940305 ASMIATI 26-01-1995
19-05-2023 5203204107760271 ZAITUN 01-07-1976
19-05-2023 5203204812760001 RIASIH 08-12-1976
19-05-2023 5203207112840150 SUSIANI 31-12-1974
19-05-2023 5203203112750405 MUHSIN 31-12-1975
19-05-2023 5203203112740094 ABDUL KARIM 31-12-1974
19-05-2023 5203206212860004 NURHAWARI 12-12-1986
19-05-2023 5203204107630109 INAQ MAWAR 01-07-1963
19-05-2023 5203205005910004 ENI SUMARWATI 10-05-1991
19-05-2023 5203205202790002 RUSNI 12-02-1979
19-05-2023 5203200808980008 RAHMAT TAUFIK 08-08-1998
19-05-2023 5203207112610059 JILEM 31-12-1961
19-05-2023 5203204107760357 NURHAYATI 01-07-1976
19-05-2023 5203200907710002 ARDI HADI 06-07-1971
19-05-2023 5203207112870131 HERNAWATI 31-12-1987
19-05-2023 5203203112730262 LUKMAN 31-12-1973
19-05-2023 5203204505850001 SITI NGAISAH 05-05-1985
19-05-2023 5203200107850354 SYAMSUL RIJAL 01-07-1985
19-05-2023 5203200107820872 HERIADI 01-07-1982
19-05-2023 5203203112760291 BAHAR 31-12-1976
19-05-2023 5203203112740217 SUNINGE 31-12-1974
19-05-2023 5203207112850272 SITI RAPIAH 31-12-1985
19-05-2023 5203205709990001 MIRA SANTIKA 17-09-1999
19-05-2023 5203203112800479 MARZUKI 31-12-1980
19-05-2023 5203207112820382 NURHASANAH 31-12-1982
19-05-2023 5203201308950002 HERI SUDIANTO 03-02-1995
19-05-2023 5203200306760001 SATRAH 03-06-1976
19-05-2023 5203204107880465 RUMILAH 01-07-1988
19-05-2023 5203203011000001 IWAN ANTONI 01-02-2001
19-05-2023 5203202709010001 IHZA MAHENDRA 27-09-2001
20-05-2023 5203207112650328 MIAN 31-12-1965
20-05-2023 5203207112650296 SERIMAH 31-12-1965
20-05-2023 5203203112660135 MUSTIKA 31-12-1966
20-05-2023 5203201501970001 JUSMAN 15-01-1996
20-05-2023 5203200107600524 UMAR 01-07-1960
20-05-2023 5203207112900187 SAKMAH 13-12-1990
20-05-2023 5203204700990003 KARMI YUSTINA 07-06-1999
20-05-2023 5203201703990002 ROY MARTIN 17-03-1999
20-05-2023 5203200107680267 MAKE 01-07-1968
20-05-2023 5203203112880169 SUMARDI 31-12-1988
20-05-2023 5203203112700369 ZAENUDDIN 31-12-1970
20-05-2023 5203207112680082 RUBAKYAH 31-12-1968
20-05-2023 5203202231003000MUHAMMAD RIO RAHARDO 23-10-2003
20-05-2023 5203200107680267 MURNI 02-03-1970
20-05-2023 5203202105900002 JASMAWADI 21-05-1990
20-05-2023 5203207112700334 SUMARNI 31-12-1970
20-05-2023 5203200809960004 MUHAMMAD RIDWAN 08-09-1996
20-05-2023 5203206710950002 ZOHRATUL AINI 27-10-1995
20-05-2023 5203204107670813 GUNDE 01-07-1967
20-05-2023 5203287112800425 SANIM 31-12-1980
20-05-2023 5203204102800009 NURJANAH 01-02-1980
20-05-2023 5203203112780273 ISKANDAR 31-12-1978
20-05-2023 5203204304720002 SAIRAH 03-04-1972
20-05-2023 5203201808710001 ADIN 16-08-1971
20-05-2023 5203203112760197 RUSLAN 31-12-1976
20-05-2023 5203202701060001 MURNI 21-04-1978
20-05-2023 5203207112803062 SITI RAMUAN 31-12-1980
20-05-2023 5203207112930179 SURMIATI 31-12-1993
20-05-2023 5203204107730343 MARDIAH 01-07-1973
20-05-2023 5203200107800553 FIRMAN 01-07-1980
20-05-2023 5203207112950141 REDEANI 31-12-1995
20-05-2023 5202101406870001 AMRAN 12-12-1990
20-05-2023 5203207111360010 MUSLIATUN 01-12-1996
20-05-2023 5203205206830001 MURNI 12-06-1983
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur WAKAN

LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur WAKAN
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SLTA PETANI BELUM
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
TIDAK SEKOLAH PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA BELUM
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
SD/SLTP PETANI BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTPPEDAGANG / WIRASAWASTA / WIRASAWASTA
MENIKAH
MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASAWASTA / WIRASAWASTA
BELUM
MENIKAH
JANDA/DUDA
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
DIPLOMA
PEDAGANG / WIRASAWASTA / WIRASAWASTA
MENIKAH
SLTA LAINNYA BELUM
SD/SLTP LAINNYA BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
SARJANA
MENIKAH
MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
DIPLOMA
MENIKAH
SD/SLTP
MENIKAH
BELUM
DIPLOMA
MENIKAH
DIPLOMA
MENIKAH
TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP
MENIKAH
SLTA PETANI BELUM
SD/SLTP
MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP
MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP
MENIKAH
SD/SLTP
MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA BURUH MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 90
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 110 60
YA TIDAK 150 100
YA TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK 150 100
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 110 60
YA TIDAK 150 100
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
160.00 55.00 77 102

155.00 50.00 76 108
155.00 50.00 76 103
155.00 50.00 76 100
150.00 50.00 76 100
155.00 50.00 76 108
148.00 50.00 76 115
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
150.00 50.00 76 110
152.00 50.00 76 115
147.00 45.00 74 118
157.00 51.00 76 102
143.00 46.00 74 110
155.00 53.00 76 102
160.00 53.00 76 125
157.00 54.00 76 123
160.00 52.00 76 105
162.00 55.00 77 110
160.00 50.00 76 105
160.00 49.00 76 100
148.00 45.00 74 124
145.00 45.00 74 130
160.00 52.00 76 103
160.00 50.00 76 110
155.00 55.00 77 125
160.00 50.00 76 125
150.00 48.00 76 105
160.00 50.00 76 100
160.00 55.00 76 102
157.00 50.00 76 100
158.00 50.00 76 100
160.00 53.00 76 125
155.00 50.00 76 112
162.00 54.00 76 110
160.00 52.00 76 100
155.00 50.00 76 105
160.00 50.00 76 100
150.00 50.00 76 105
150.00 48.00 76 100
159.00 52.00 76 100
155.00 53.00 76 107
160.00 50.00 76 100
162.00 54.00 76 105
158.00 55.00 76 125
150.00 49.00 76 120
160.00 52.00 76 102
157.00 50.00 76 104
158.00 50.00 76 108
140.00 42.00 74 125
160.00 50.00 76 105
158.00 50.00 76 100
157.00 50.00 76 105
160.00 52.00 76 105
160.00 50.00 76 105
160.00 52.00 76 105
160.00 50.00 76 105
160.00 51.00 76 105
160.00 52.00 76 105
160.00 50.00 76 105
160.00 50.00 76 105
160.00 48.00 76 105
160.00 45.00 76 105
160.00 45.00 76 105
160.00 47.00 76 105
160.00 48.00 76 105
160.00 45.00 76 105
155.00 45.00 76 105
155.00 52.00 76 105
155.00 51.00 76 105
155.00 50.00 76 110
155.00 48.00 76 105
155.00 50.00 76 106
155.00 48.00 76 110
155.00 50.00 76 100
155.00 52.00 76 125
160.00 50.00 76 130
160.00 52.00 76 110
160.00 50.00 76 100
160.00 52.00 76 103
159.00 45.00 76 100
155.00 48.00 76 100
158.00 50.00 76 100
155.00 50.00 76 100
160.00 53.00 76 100
160.00 50.00 76 100
150.00 50.00 76 100
152.00 50.00 76 100
150.00 52.00 76 100
150.00 50.00 76 100
159.00 48.00 76 100
155.00 52.00 76 110
160.00 47.00 76 123
158.00 50.00 76 100
154.00 50.00 76 105
160.00 50.00 76 110
160.00 50.00 76 110
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua
YA
TIDAK
Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara
n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura

Form-Offline-3 - Up Mei 2023

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form-Offline-3 - Up Mei 2023

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

15-05-2023 5203205708960008 SANTI 17-08-1996

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur WAKAN

SD/SLTP PETANI MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK 120 80

160.00 55.00 77 102

Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

CAR RUJUK UBM KONDISI

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

You might also like