Form Offline Puskesmas

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
11-07-2022 3516184505860001 IIS KHUSNUL KHOTIMAH 05-05-1985

11-07-2022 3507294101000012 ARI FITRIA 01-01-2000
11-07-2022 3516020203990001 NAUFAL FARUQ ASSYAFIQ 02-03-1999
11-07-2022 3518165401630001 MIATUN 14-01-1963
11-07-2022 8171026005790002 MURNI SANIM 20-05-1979
11-07-2022 3516025112800002 PARMIYATI 11-12-1980
11-07-2022 3516025403710002 DWI WAHYUNI 14-03-1971
11-07-2022 6474035112650002 MISTIANI 17-12-1965
11-07-2022 3518161402870001 FERI ARDIANSAH 14-02-1987
11-07-2022 3516024808740001 SISWATI 08-08-1974
11-07-2022 3515021301870001 SUTRISNO 03-10-1987
11-07-2022 3523022805020001 RAYMON ROMAN SYAH 28-05-2002
11-07-2022 3515016801800001 LUCY TRIHARNINGSIH 28-01-1980
11-07-2022 3273141511910002 RENQY SATIAJAYA PUTRA 15-11-1991
11-07-2022 3516020411020001 SANDI RAIHAN NUR HUDA 04-11-2002
11-07-2022 3516186802880003 NUR CHOTIMAH 28-02-1988
11-07-2022 3516021508700003 ISMOHADI 15-08-1970
11-07-2022 3516024208020002
AZHARINE PUTRI PUSPA NINGRUM02-08-2002
11-07-2022 3516024810680003 PUJI DWI ASTUTI 08-10-1968
11-07-2022 3516024603950002
NABILA MAWARIDA DEWANTO 06-03-1995
11-07-2022 3516018010200001NAUFAL ALDILASA DEWANTO 18-01-2001
11-07-2022 3516025004710002 DEWINING PRATIWI 06-04-1971
11-07-2022 3507290601930001 EDY NUR CAHYO 06-01-1993
11-07-2022 3516025605700003 YERMIA SESTU ROCHANI 16-05-1970
11-07-2022 3516025605700003 STEFANUS ADITYA FERARI 02-06-2000
11-07-2022 3507290601930001 INSAF PAMU 30-03-1969
11-07-2022 3516025605700003 MARGONO 19-07-1979
11-07-2022 3505176412890003 DAY ITTA HERAWATI 24-12-1979
11-07-2022 3516018010200001 ENY YULIYANTI 13-07-1975
11-07-2022 3516018010200001 SAHRIL NURDIANSAH 14-12-2005
11-07-2022 3515156509970001 ELVI DIANITA 25-09-1997
11-07-2022 3516025605700003MOCHAMAD HAFID ASHARI 29-07-1996
11-07-2022 3516022407730002 MOCH.HAMIM 24-07-1973
11-07-2022 3516020208990002 RUSLI FAJRI ISNAN 02-08-1999
11-07-2022 3516024905660001 TRIASTUTI ANDAJANI 09-05-1966
11-07-2022 3515156509970001 DAVID JUNAEDI 17-11-1973
11-07-2022 3516024008040002
FRANSISCA SEPTIA KUSWANTO 06-09-2004
11-07-2022 3516021803970001 YOGA ARI PRATAMA 18-03-1997
11-07-2022 3515156509970001 SUKARTIN 12-03-1972
11-07-2022 3516020206720002 KUSWANTO 02-06-1972
11-07-2022 3516021612060001 ADAM SATRIA NARENDRA 16-12-2006
11-07-2022 3515156509970001 DWI RAHAYU 03-03-1980
11-07-2022 3516025403710002 EKO RISDIANTO 16-06-1979
11-07-2022 6474035112650002 AMALIA SHOLIKHAWATI 21-03-2000
11-07-2022 3518161402870001 ELVIA UTAMININGSIH 11-03-1977
11-07-2022 3516024808740001 AULIA MANISTATOA 23-02-2005
11-07-2022 3515021301870001 YULI WIDIASTUTI 07-06-1974
11-07-2022 3523022805020001 HARIYANTO 19-07-1971
11-07-2022 3516021808890001 AGUS SUNAR KOZIL 18-08-1989
11-07-2022 3518124209800001 SRI SULANDARI 02-09-1980
11-07-2022 2578121503800002 RAHMAWAN SUGIARTO 15-03-1980
11-07-2022 3516024108780001 IKE SISWAHYUNINGTYAS 01-08-1978
11-07-2022 3516024112040001 NASYA NABIILAH ALAYYA 01-12-2004
11-07-2022 3516026609820001 KHOIRUL ULFAH 26-09-1982
11-07-2022 3516181007810003 SURYATIM 10-07-1981
11-07-2022 3516180706640004 MUDJIONO 07-06-1964
11-07-2022 3505174512600001 RUMIYEM 05-12-1960
11-07-2022 3516184505860001 NERI SULISTYAWATI 29-11-1976
11-07-2022 3507294101000012 YANU SUGIARTO 30-01-1974
11-07-2022 3516020203990001 MARDIONO 28-08-1964
11-07-2022 3518165401630001 LABANA KAULIKA 17-01-1991
11-07-2022 8171026005790002 NANIK ARENAWATI 05-06-1976
11-07-2022 3516025112800002 EVA ANASTA REGINA 13-10-1973
11-07-2022 3516025403710002 NERRISA EVAN GELINA 05-01-1996
11-07-2022 6474035112650002ABRAMASTA DANI SUZETTA 15-03-2001
11-07-2022 3516110909750001 BUDI SUTRISNO 09-09-1975
11-07-2022 3516024106720002 LISA INDRAWATI 01-06-1972
11-07-2022 3516014206890001 MEITA RENATA PUTRI 12-06-1989
11-07-2022 3516025403710002 AVELLA FIRENA DEVANI 06-07-2004
11-07-2022 6474035112650002 ANA AMELIA PUSPITA 20-01-2000
11-07-2022 3518161402870001 BEKTI DWI SURYANI 28-10-1980
11-07-2022 3516024808740001 DICKY ARDIANSYAH 08-04-2004
11-07-2022 3515021301870001 DWI ANDRIANTO 22-02-1981
11-07-2022 3523022805020001 ASTINI 01-09-1968
11-07-2022 3516021908620002 DYA ENIES RIYAWATI 02-10-1976
11-07-2022 3516025609650003
DAVINA PUTRI REVITA SAHARANI 04-04-2005
11-07-2022 3516020102690001ILHAM DANANG PRABOWO 27-11-1995
11-07-2022 3516146007700001 SUGIHARTONO 27-12-1960
11-07-2022 3516141306630001 ASWIN ARDLIANSYAH 02-12-1986
11-07-2022 3516023108050002 DZAKI AUGUSTA QYOTO 31-08-2005
11-07-2022 3516022101690002 MUYOTO 21-01-1969
11-07-2022 3516024404750001 PURWANINGSIH 04-04-1975
11-07-2022 6171032210900013 ANDREAS HARIANTO 22-10-1998
11-07-2022 3516021908620002 KUSMIATI 22-12-1983
11-07-2022 3516025609650003 YUSUF MISTIYO PUTRO 20-06-1979
11-07-2022 3516141306630001 LIA EKA LOLITA YUNISTYA 06-06-1983
11-07-2022 3516024203800001 PIPIT MARTINA SETIATI 02-03-1980
11-07-2022 3516021908620002 SETYO OETOMO 09-08-1962
11-07-2022 3516025609650003 MUSRIFAH 06-09-1965
11-07-2022 3516020102690001 MARIONO 01-02-1969
11-07-2022 3516146007700001 BINTI MUBAROKAH 20-07-1070
11-07-2022 3516141306630001 SANDRA 13-06-1963
11-07-2022 3516022608730002 MOKHAMAD ALI FAUZI 26-08-1973
11-07-2022 3516026804030001 ZEFANYA TRISILA PUTRI 28-04-2003
11-07-2022 3515010208840001 AGUS RIWAYAT 02-08-1984
11-07-2022 3516025802650001 KUSMIASIH 18-02-1965
11-07-2022 3516026707940002MEGA PUTRI DEWI PRATIWI 07-07-1994
11-07-2022 3524234404830004 ZULAIKAH 04-04-1983
11-07-2022 3515015010850005 DWI MARDANING ASTITI 10-10-1985
11-07-2022 3524234404830004 YENIWATI NURIANA 20-11-1962
11-07-2022 3519126201690001 RUMANI 22-01-1969
11-07-2022 3515015010850005 YESSY WAHYUNI 20-05-1981
11-07-2022 3516025811750002 TUTIK WIDIYATI 18-11-1975
11-07-2022 3514131006910001 YUNIAR ENDRIK WIBOWO 10-06-1991
11-07-2022 3516025902950001 DANI RIFATUS SHOLIHAH 19-02-1995
11-07-2022 3207016506700006 KOMALASARI 25-06-1970
11-07-2022 3516086807650001 RIDA HERMAWATI 29-07-1965
11-07-2022 3516024902760002 FLORA ESTER CAHYANI 09-02-1976
11-07-2022 3518092303930002 IRFAN GALANTINO 04-06-1994
11-07-2022 3506064405940001 ERVANA PRITAWIRANA 04-05-1994
11-07-2022 3516025006790001 SITI NI'AZAH 10-06-1979
11-07-2022 3516020811700002 DWI BUDI SISWOYO 08-11-1970
11-07-2022 3517075506020002 JEREMY DWI PUTRA 29-01-1999
11-07-2022 3516027012620004 EMMY SUSILOWATI 30-12-1962
11-07-2022 3516144105750002 DIANA PUSPITA 01-05-1975
11-07-2022 3517075506020002 RESTU DARA 10-03-1994
11-07-2022 3516024512640002 QOYUM 05-12-1964
11-07-2022 3516025504710003 CHURROTUL AINI 15-09-1971
11-07-2022 3517075506020002 AIS ROBIKHAH 16-06-2002
11-07-2022 3515122804960004
MOCHAMAD PRIAGUNG SUHARTO28-04-1996
11-07-2022 3518044707700002 ANI HAMAMA 07-07-1970
11-07-2022 3516026908990001 HAMIDAH DWI AGIETIYA 29-08-1999
11-07-2022 3516024303700001 JAMIATUL ASIAH 03-03-1970
11-07-2022 3516021205780002 SUPRIYADI 12-05-1978
11-07-2022 3516024212800001 DESI SUSILOWATI 02-12-1980
11-07-2022 3516021606790001 RACHMAD PRAMONO 16-06-1979
11-07-2022 3516025608840002 SRI HANDAYANI 16-08-1984
11-07-2022 3516027105760002 DWI SRI UTAMI 31-05-1976
11-07-2022 3516024907010001 YUNI KURNIAWAN 09-06-2001
11-07-2022 3516020309750001 CATUR WAHONO EDY 03-09-1975
11-07-2022 3516024101630002 SUKESI 01-01-1963
11-07-2022 3502017006660140 SRI UTAMI 30-06-1966
11-07-2022 3516086103940003 VINA EKA SAVITRI 21-03-1994
11-07-2022 3516025302930001 YANI QUSNUL QOTIMAH 13-02-1993
11-07-2022 3516026909620002 LISWINARTI 29-09-1962
11-07-2022 3516014604040002 ICHA PUTRI APRISKA 06-04-2004
11-07-2022 3516011104790002 TUKIRAN 10-04-1979
11-07-2022 3516080804640003 EDY PURWANTO 08-04-1964
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Mojokerto LENGKONG

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Mojokerto LENGKONG
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA TNI/POLRI MENIKAH
DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Diabetes
Penyakit Kanker
Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung Penyakit Asma
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
Penyakit Diabetes TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung Penyakit Kanker TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 127 91
TIDAK TIDAK 126 89
TIDAK TIDAK 172 102
TIDAK TIDAK 109 76
TIDAK TIDAK 102 56
TIDAK TIDAK 135 83
TIDAK TIDAK 121 93
TIDAK TIDAK 91 66
TIDAK TIDAK 108 84
TIDAK TIDAK 137 91
TIDAK TIDAK 116 63
TIDAK TIDAK 112 84
TIDAK TIDAK 124 74
TIDAK TIDAK 94 63
TIDAK TIDAK 116 91
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 109 78
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 106 69
TIDAK TIDAK 112 77
TIDAK TIDAK 155 101
TIDAK TIDAK 130 97
TIDAK TIDAK 125 85
TIDAK TIDAK 124 86
TIDAK TIDAK 123 87
TIDAK TIDAK 120 85
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 99 70
TIDAK TIDAK 94 63
TIDAK TIDAK 92 73
TIDAK TIDAK 138 80
TIDAK TIDAK 149 87
TIDAK TIDAK 124 83
TIDAK TIDAK 141 84
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 101 76
TIDAK TIDAK 114 77
TIDAK TIDAK 141 89
TIDAK TIDAK 109 96
TIDAK TIDAK 107 60
TIDAK TIDAK 125 69
TIDAK TIDAK 118 80
TIDAK TIDAK 112 82
TIDAK TIDAK 129 82
TIDAK TIDAK 103 78
TIDAK TIDAK 107 73
TIDAK TIDAK 125 74
TIDAK TIDAK 165 109
TIDAK TIDAK 120 88
TIDAK TIDAK 170 108
TIDAK TIDAK 116 80
TIDAK TIDAK 104 69
TIDAK TIDAK 130 93
TIDAK TIDAK 145 96
TIDAK TIDAK 130 83
TIDAK TIDAK 151 81
TIDAK TIDAK 105 71
TIDAK TIDAK 116 79
TIDAK TIDAK 136 86
TIDAK TIDAK 102 76
TIDAK TIDAK 137 79
TIDAK TIDAK 134 91
TIDAK TIDAK 120 92
TIDAK TIDAK 120 85
TIDAK TIDAK 198 113
TIDAK TIDAK 120 85
TIDAK TIDAK 120 83
TIDAK TIDAK 120 88
TIDAK TIDAK 133 82
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 109 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 155 89
TIDAK TIDAK 121 81
TIDAK TIDAK 119 71
TIDAK TIDAK 120 83
TIDAK TIDAK 132 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 109 81
TIDAK TIDAK 120 88
TIDAK TIDAK 134 77
TIDAK TIDAK 155 111
TIDAK TIDAK 114 92
TIDAK TIDAK 147 105
TIDAK TIDAK 117 87
TIDAK TIDAK 111 73
TIDAK TIDAK 143 87
TIDAK TIDAK 123 85
TIDAK TIDAK 141 100
TIDAK TIDAK 147 108
TIDAK TIDAK 141 97
TIDAK TIDAK 125 85
TIDAK TIDAK 96 64
TIDAK TIDAK 120 88
TIDAK TIDAK 124 70
TIDAK TIDAK 106 70
TIDAK TIDAK 123 85
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 140 100
TIDAK TIDAK 107 65
TIDAK TIDAK 121 80
TIDAK TIDAK 118 89
TIDAK TIDAK 136 85
TIDAK TIDAK 105 70
TIDAK TIDAK 149 101
TIDAK TIDAK 142 87
TIDAK TIDAK 137 104
TIDAK TIDAK 130 88
TIDAK TIDAK 107 76
TIDAK TIDAK 121 88
TIDAK TIDAK 113 81
TIDAK TIDAK 116 83
TIDAK TIDAK 112 83
TIDAK TIDAK 109 82
TIDAK TIDAK 112 89
TIDAK TIDAK 117 85
TIDAK TIDAK 167 106
TIDAK TIDAK 119 78
TIDAK TIDAK 138 81
TIDAK TIDAK 137 94
TIDAK TIDAK 125 79
TIDAK TIDAK 128 91
TIDAK TIDAK 112 80
TIDAK TIDAK 118 86
TIDAK TIDAK 120 73
TIDAK TIDAK 133 102
TIDAK TIDAK 127 83
TIDAK TIDAK 103 87
TIDAK TIDAK 145 96
TIDAK TIDAK 136 86
TIDAK TIDAK 116 84
TIDAK TIDAK 103 84
TIDAK TIDAK 122 82
TIDAK TIDAK 142 96
TIDAK TIDAK 109 78
TIDAK TIDAK 139 91
TIDAK TIDAK 108 83
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
150.00 50.00 90
155.00 53.00 80
155.00 54.00 80
155.00 59.00 88
154.00 66.00 88
160.00 58.00 83
157.00 79.00 112
150.00 61.00 95
150.00 71.00 107
153.00 58.00 90
101.00 84.00 90
169.00 76.00 92
155.00 92.00 117
172.00 75.00 92
176.00 65.00 75
163.00 65.00 83
164.00 56.00 72
153.00 51.00 72
145.00 60.00 74
160.00 52.00 83
172.00 57.00 74
153.00 64.00 91
165.00 73.00 94
148.00 43.00 78
160.00 57.00 85
155.00 50.00 85
157.00 65.00 95
155.00 71.00 100
155.00 51.00 74
176.00 60.00 72
151.00 47.00 86
155.00 87.00 88
163.00 68.00 93
177.00 70.00 92
167.00 60.00 97
160.00 86.00 104
165.00 38.00 65
175.00 58.00 83
160.00 77.00 100
168.00 55.00 72
172.00 48.00 71
155.00 49.00 82
155.00 79.00 103
155.00 70.00 98
156.00 83.00 105
156.00 51.00 80
158.00 62.00 87
175.00 86.00 103
172.00 66.00 83
158.00 73.00 95
160.00 70.00 101
158.00 76.00 95
162.00 69.00 85
156.00 60.00 96
168.00 73.00 97
156.00 80.00 88
160.00 41.00 88
150.00 57.00 82
167.00 76.00 96
164.00 79.00 103
173.00 75.00 97
157.00 76.00 100
163.00 64.00 86
160.00 67.00 81
170.00 60.00 79
160.00 76.00 101
158.00 56.00 75
157.00 52.00 64
155.00 38.00 65
155.00 77.00 90
154.00 52.00 76
163.00 56.00 68
170.00 60.00 79
155.00 63.00 82
156.00 56.00 86
158.00 54.00 71
174.00 68.00 87
167.00 55.00 90
156.00 53.00 88
178.00 60.00 78
165.00 61.00 86
158.00 53.00 81
169.00 83.00 101
156.00 79.00 105
165.00 80.00 109
168.00 68.00 95
153.00 69.00 97
160.00 65.00 89
155.00 75.00 94
164.00 76.00 98
157.00 56.00 80
170.00 83.00 110
160.00 61.00 90
156.00 40.00 61
172.00 63.00 85
155.00 57.00 85
155.00 48.00 84
153.00 69.00 91
152.00 56.00 78
150.00 77.00 98
145.00 40.00 82
160.00 61.00 94
155.00 62.00 84
162.00 69.00 88
157.00 56.00 79
150.00 72.00 103
150.00 55.00 84
155.00 69.00 94
158.00 80.00 87
155.00 53.00 89
150.00 53.00 91
165.00 63.00 92
169.00 73.00 92
156.00 49.00 79
158.00 50.00 95
158.00 70.00 69
158.00 70.00 98
152.00 81.00 99
158.00 55.00 82
162.00 78.00 85
150.00 54.00 92
157.00 83.00 98
157.00 92.00 112
165.00 74.00 105
160.00 46.00 70
167.00 68.00 96
160.00 80.00 109
147.00 52.00 84
166.00 69.00 80
175.00 71.00 90
155.00 65.00 95
150.00 54.00 90
163.00 55.00 81
160.00 91.15 102
157.00 60.30 93
156.50 55.15 75
165.00 67.25 97
170.00 74.00 100
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

YA YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

YA YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua
YA
TIDAK
Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara
n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura

Form Offline Puskesmas

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Offline Puskesmas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

11-07-2022 3516184505860001 IIS KHUSNUL KHOTIMAH 05-05-1985

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Mojokerto LENGKONG

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK 120 80

Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

CAR RUJUK UBM KONDISI

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

You might also like