Agustur 2023

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
01-08-2023 5202050107590170 DIM 1959-07-01

01-08-2023 5202050107600289 AMRILLAH 1960-07-01
01-08-2023 5202050107600289 AMRILLAH 1960-07-01
01-08-2023 9999999999999999 MAHRIP 1962-07-01
01-08-2023 9999999999999999 AYURI 1970-10-31
01-08-2023 9999999999999999 MUNAWAROH 1986-04-24
01-08-2023 5202053112680036 JAMALUDIN 1968-12-31
01-08-2023 5202054107520185 HALIMAH 1952-07-01
01-08-2023 5202054107730236 SAHMIN 1973-07-01
01-08-2023 5202057112470029 BAIQ WIRATNI 1947-12-31
02-08-2023 9999999999999999 LALU NUR AHMAD 1980-06-12
02-08-2023 5202053112630028 MOH. AZHAR ANSORI 1963-07-01
02-08-2023 5202056212730001 SUMAIYAH 1973-12-22
02-08-2023 5202050107620513 LALU PURNE 1962-07-01
02-08-2023 5202057112710035 PATIMAH 1971-12-31
02-08-2023 9999999999999999 ZURRIATI 1973-07-01
03-08-2023 5202054107560081 BAIQ ATMAWATI 1956-07-01
03-08-2023 5202056103770002 BAIQ MAELASARI 1977-03-21
03-08-2023 5202050107720136 SUKUR 1972-07-01
03-08-2023 5202054107610089 ROSTIANAH 1964-07-01
04-08-2023 P520201020003367 SONAH 1968-12-31
04-08-2023 9999999999999999 RENAP 1966-06-16
04-08-2023 5202057112650120 NURA FATIMAH 1965-12-31
04-08-2023 5202052203050003
LALU TOHRI WAHYUDI AL AMIN 2005-03-22
04-08-2023 5202051107610177 ZAKIAH 1964-12-31
05-08-2023 5202054107670440 ALIMAH 1967-07-01
05-08-2023 5202056109810002 BAIQ WIDIASTUTI 1981-09-21
05-08-2023 5202053112610023 AZHAR 1961-12-31
05-08-2023 5202054107700505 SITI HAJAR 1970-07-01
05-08-2023 5202054107720374 AYUNAH 1972-07-01
05-08-2023 5202050110030004 AHMAD YUDA SAPUTRA 2003-10-01
05-08-2023 5202054107680089 SEMAH 1968-07-01
07-08-2023 5202046011820001 HAJJAH BAIQ MUSRIFAH 1982-11-20
07-08-2023 5202054107670092 AMINAH 1967-07-01
07-08-2023 5202054107750073 METACIH 1975-07-01
07-08-2023 5202054107670440 ALIMAH 1967-07-01
07-08-2023 9999999999999999 RABITAH 1957-05-18
07-08-2023 9999999999999999 JENEP 1965-07-01
07-08-2023 9999999999999999 SUHARTI 1973-08-07
07-08-2023 5202050107570060 INDI 1957-07-01
07-08-2023 9999999999999999 SUKINI 1970-12-01
08-08-2023 5202080107640130 MANUH 1964-07-01
08-08-2023 5202050107640014 SAHDAN 1964-07-01
08-08-2023 5202054107620666 SUPIATUN 1962-07-01
08-08-2023 5202055505710001 RAMLAH 1971-05-15
08-08-2023 5202025910830001 BAIQ ROHBAYANTI 1983-10-19
08-08-2023 5202050107670010 SUPARDI 1967-07-01
09-08-2023 5202013112550149 LALU ZULKIPLI 1955-12-31
09-08-2023 5202054107600306 AISAH 1960-07-01
09-08-2023 9999999999999999 BAIQ SETIA HATI 1972-07-01
09-08-2023 5202054507780001 SITI ALIMAH 1978-07-05
09-08-2023 5202043112750105 LALU HAPIPUDIN 1975-12-31
10-08-2023 5202057112550013 MAEMUNAH 1955-12-31
10-08-2023 5202054107590214 SAODAH 1959-07-01
10-08-2023 9999999999999999 WAHYUNIATI 1980-12-31
10-08-2023 5202057112650048 NURINAH 1961-12-01
11-08-2023 5202054107690087 SARIMAH 1969-07-01
11-08-2023 5202050107670919 LALU NURSANGIN 1967-07-01
11-08-2023 5103013112760100 MUZAKI 1976-12-31
11-08-2023 9999999999999999 SURIATI 1970-12-31
12-08-2023 9999999999999999 ENDUN 1965-07-12
12-08-2023 9999999999999999 HJ. NURSANI 1975-07-11
12-08-2023 9999999999999999 SAKRAH 1960-04-01
12-08-2023 9999999999999999 LALU ARSAD 1963-12-31
12-08-2023 5202051112990005
LALU M. MAULANA MUTAWAQQIL AA
1999-12-11
12-08-2023 5202054507750002 BAIQ RUKA IAH 1975-07-05
12-08-2023 9999999999999999 HAJI SUEB 1978-07-01
12-08-2023 9999999999999999 SARIAH 1975-08-10
12-08-2023 5202054107670529 MENAH 1967-07-01
12-08-2023 5202054107840101 REMINAH 1984-07-01
12-08-2023 5202054107750600 LIHAM 1975-07-01
14-08-2023 5202050107670113 ILAH 1967-07-01
14-08-2023 5202054107670156 JEPUN 1967-07-01
14-08-2023 5202055204720001 SAPIYAH 1972-04-12
14-08-2023 5202054303680001 MUSLIMAH 1968-03-03
14-08-2023 5202055006780002 KARNI 1978-06-10
14-08-2023 9999999999999999 SEDAH 1977-07-01
15-08-2023 5202055306690002 BAIQ JULIANI 1969-06-13
15-08-2023 9999999999999999 INAQ JUMADIL 1973-04-01
15-08-2023 5202050107690401 SETARE 1967-07-01
15-08-2023 5202054107570804 RAISAH 1957-07-01
15-08-2023 5202054107620655 AISAH 1962-07-01
15-08-2023 5202054107671028 BI'AH 1967-07-01
15-08-2023 5202057112710035 PATIMAH 1971-12-31
15-08-2023 5202043112750105 LALU HAPIPUDIN 1975-12-31
15-08-2023 9999999999999999 AYURI 1970-10-31
15-08-2023 9999999999999999 ZURRIATI 1973-07-01
16-08-2023 5202054107620667 RABBIYAH 1962-07-01
16-08-2023 9999999999999999 UMAN 1967-07-01
17-08-2023 5202054107771550 NURHAYATI 1977-07-01
18-08-2023 5202056003980002 SETIANAH 1998-03-20
18-08-2023 9999999999999999 SELMAH 1957-07-01
18-08-2023 5202055505710001 RAMLAH 1971-05-15
18-08-2023 5202051107610177 ZAKIAH 1964-12-31
19-08-2023 P520201020003712 INAQ ZULHIJAH 1955-07-01
19-08-2023 P520201019001041 INAQ SAMSUL HADI 1953-12-01
19-08-2023 5202054107760110 BUDIANTI 1976-07-01
19-08-2023 5202054107610089 ROSTIANAH 1964-07-01
19-08-2023 5202054602630001 SIPAKYAH 1963-02-06
19-08-2023 5202054602630001 SIPAKYAH 1963-02-06
21-08-2023 5202054107490037 BAIQ NURHIKMAH 1949-07-01
21-08-2023 9999999999999999 RAKYAH 1957-07-01
21-08-2023 5202054107520271 INAQ RENASIP 1952-07-01
21-08-2023 5202050107720061 LALU HERNAYADI 1972-07-01
21-08-2023 9999999999999999 YUDI SYANTORI 2000-01-02
21-08-2023 5202054107710218 MARKINI 1972-12-01
22-08-2023 5202050607730001 ABDURROHIM 1973-07-06
22-08-2023 5202057112650048 NURINAH 1961-12-01
22-08-2023 5202050101660002 NURNE 1966-01-01
22-08-2023 5202054107600306 AISAH 1960-07-01
22-08-2023 5202054304670001 IMAS 1967-04-03
23-08-2023 5202054203780006 MUSTIANAH 1978-03-02
23-08-2023 9999999999999999 WIWIK HERAYANTI 1982-07-01
23-08-2023 5202050107570688 SAHNUN 1951-12-01
23-08-2023 5202055005650002 HJ NURUL HIDAYAH 1967-12-01
23-08-2023 5202053112630028 MOH. AZHAR ANSORI 1963-07-01
23-08-2023 5202054107820212 SINIM 1982-07-01
23-08-2023 5202057112820002 ENTEN 1982-12-31
23-08-2023 9999999999999999 SAKNAH 1980-07-01
24-08-2023 9999999999999999 ARSAT 1962-06-02
24-08-2023 9999999999999999 HAJJAH SUHAEBAH 1960-12-31
24-08-2023 5202054107750600 LIHAM 1975-07-01
24-08-2023 9999999999999999 SUKIMAN 1960-12-31
24-08-2023 5202054107620667 RABBIYAH 1962-07-01
24-08-2023 5202054809620001 SAINAH 1962-09-08
25-08-2023 9999999999999999 ASMAYANI 1963-12-31
25-08-2023 5202053112680036 JAMALUDIN 1968-12-31
25-08-2023 9999999999999999 SANIMAH 1968-01-07
25-08-2023 5202057112710035 PATIMAH 1971-12-31
25-08-2023 5202053112430005 LALU AHMAD ADRIPAI 1943-12-31
25-08-2023 9999999999999999 SURIATI 1970-12-31
26-08-2023 5202053112600046 SULAEMAN 1960-12-31
26-08-2023 9999999999999999 INAQ HUSNUL HATIMAH 1979-12-31
26-08-2023 5202050107770549 RUMINDAH 1977-07-01
26-08-2023 5202054107700505 SITI HAJAR 1970-07-01
26-08-2023 5202054107960365 FATIMATUZZA'RAH 1996-07-01
26-08-2023 5202054107710218 MARKINI 1972-12-01
26-08-2023 9999999999999999 ISTIQOMAH 1953-08-26
28-08-2023 9999999999999999 INAQ JUMADIL 1973-04-01
28-08-2023 9999999999999999 AYURI 1973-07-01
28-08-2023 3212082007800008 MAHDI 1980-07-20
28-08-2023 5201120310760001 LALU JUNAIDI 1978-10-03
28-08-2023 5202053112510017 LALU IHSAN 1949-05-19
28-08-2023 9999999999999999 SAINAH 1962-09-08
28-08-2023 5202050107790199 LALU MUSTAWAN 1979-07-01
28-08-2023 5203166511050002 NASYA KURRATU AINI 2005-11-25
29-08-2023 5202050107680214 MAMIQ RAMDAN HADI 1968-07-01
29-08-2023 5202050709670001 LALU SAHARUDIN 1967-09-07
29-08-2023 9999999999999999 SAK'DIAH 1976-06-05
29-08-2023 5202055608610001 RA'YAH 1961-08-16
29-08-2023 5202054107680101 BAIQ MULIANE 1968-07-01
29-08-2023 5202054612550002
RR. WIWIK TRIWIDYA HASTUTI 1955-12-06
29-08-2023 5202053112640082 MUHAMMAD DIRAJAT 1964-12-31
29-08-2023 5271060112610001 MUHAMMAD MASHUR 1947-07-01
29-08-2023 9999999999999999 RAEHAN 1978-12-11
29-08-2023 5202054602630001 SIPAKYAH 1963-02-06
29-08-2023 5202057112820184 MURNE 1982-12-31
30-08-2023 5202050101660002 NURNE 1966-01-01
30-08-2023 5202050107790385 NASRAH 1979-07-01
30-08-2023 5202054107720374 AYUNAH 1972-07-01
30-08-2023 5202055608740001 HASYIM 1977-12-31
30-08-2023 5202057112720073 ERNAWATI 1972-12-31
9999999999999999
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah SETANGGOR TIMUR I

Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah MENTOKOK
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah MENTOKOK
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah BONDIR
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah TANAK RARANG
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah MANTUNG
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah SELANGLET
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah POWEN
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah MENTOKOK
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KR DLM P
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KR PUNTIK
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah BENJOR
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KANGI
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KARANG PUNTIK
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KR DALAM
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah kangi
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah dusun kangi
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah SETANGGOR BARAT 1
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah kr daye
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah STANGGOR
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KETAPANG
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah ADONG
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah mantung
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah kr puntik
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah TONGKEK
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KR DLM P
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah tenandon
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah BR BELIK
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah MENGILOK
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah SETANGGOR
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah TATAK
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah MONTOR
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah mt buwuh
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah DAYEN PRKEN
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah JAMBIK
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah setanggor barat
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KARANG DAYE
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KR DLM P
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah MONTOR
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah lamben
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KR PUNTIK
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah BUNTIMBE
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah JURANG ARE
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KARANG PUNTIK
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah TELAGE
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KR DAYE
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah JOHAR BARU
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah REBILE
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah BELMONG
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah TORO
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah LENDANG
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah BONDIR
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah DASAN TENGAK
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah karang puntik
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah MONTOR
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah TORO
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah TANAK RARANG
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah adong
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah SETANGGOR TIMUR 1
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah setanggor
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah Selanglet
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah WAGE
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah PONDOK REJENG
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah tanak rarang
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah SELONG PAOK
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah REBILE
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah TANAK RARANG
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KR DALAM
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah MNTOKOK
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah tenandon
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah benjor
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KENTAWANG
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah STANGGOR TIMUR 2
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah SELANGLET
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah kr. daye
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah MONTOR
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah pedek
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah SETANGGOR
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah TELAGE
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah jurang are
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah SLANGLET
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah BONDIR
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah BELMONG
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah JOHAT BARU
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah BELEMONG
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah SELANGLET
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah TEMENDING
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KARANG DALAM
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah DAYEN PEKEN
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah SETANGGOR
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah BR BELIK
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah PEREMPUNG
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah TANAK AWU
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KANG
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KARANG DAYE
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah kr dlm b
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah BURAS
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah BUNTIMBE
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah BUNTIMBE
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah benjor
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah kangi
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KR DLM B
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah MNTOKOK
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah TENANDON
Perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah KETANGGE
Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah BENJOR
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
087743344820 BELUM/TIDAK BEKERJA

081907191117 PETANI/PERKEBUNAN
0
081703561533
0
0 PETANI/PERKEBUNAN

085736546687 PEDAGANG
MENGURUS RUMAH TANGGA
BELUM/TIDAK BEKERJA
085736546687 PEDAGANG
BELUM/TIDAK BEKERJA
BELUM/TIDAK BEKERJA
085904434216
0 PETANI/PERKEBUNAN
087755726746
BELUM/TIDAK BEKERJA
BELUM/TIDAK BEKERJA
BELUM/TIDAK BEKERJA
BELUM/TIDAK BEKERJA
085903159865
0
0 MENGURUS RUMAH TANGGA
BURUH TANI/PERKEBUNAN
0817366261 GURU
081805247410 KARYAWAN HONORER
0
BELUM/TIDAK BEKERJA
BELUM/TIDAK BEKERJA
BELUM/TIDAK BEKERJA
087863985950 PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

085337140423
087765440014
0
PETANI/PERKEBUNAN
081917169973
081805702461 BURUH TANI/PERKEBUNAN
087865227245 PEDAGANG
085388694699
BELUM/TIDAK BEKERJA
BELUM/TIDAK BEKERJA
081907628188
085736546687 PEDAGANG
081805247410 KARYAWAN HONORER
081703561533
MENGURUS RUMAH TANGGA
PETANI/PERKEBUNAN

087864717457
085736546687 PEDAGANG
087865367439
WIRASWASTA
081806445213 KARYAWAN SWASTA
0
081915977726

BURUH TANI/PERKEBUNAN
087863626333 PEDAGANG

BELUM/TIDAK BEKERJA
BELUM/TIDAK BEKERJA
081917169973
0 KARYAWAN HONORER
PETANI/PERKEBUNAN
0 PETANI/PERKEBUNAN
087866183299
085736546687 PEDAGANG
08175741661 PENSIUNAN
081913857592
087765485510
0
0
PETANI/PERKEBUNAN
081907628188
081916312807 KARYAWAN SWASTA

085237419730
087765986662

081907823720
0
081907628188
087864717457
0 PETANI/PERKEBUNAN
081703561533
0
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
Tidak Tidak 150 mm 100 Hg

IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
160 cm 60 kg 80 cm
160 cm 49 kg 75 cm
160 cm 48 kg 75 cm
165 cm 62 kg 90 cm
168 cm 62 kg 90 cm
152 cm 56 kg
164 cm 58 kg 90 cm
156 cm 55 kg 80 cm
152 cm 47 kg 80 cm
155 cm 55 kg 80 cm
160 cm 60 kg 80 cm
165 cm 60 kg 80 cm
155 cm 60 kg 90 cm
160 cm 60 kg 80 cm
150 cm 55 kg 80 cm
150 cm 55 kg 80 cm
153 cm 47 kg 80 cm
155 cm 56 kg 80 cm
165 cm 60 kg 80 cm
157 cm 63 kg 64 cm
150 cm 50 kg 80 cm
155 cm 60 kg 90 cm
155 cm 55 kg 80 cm
150 cm 50 kg 80 cm
150 cm 55 kg 80 cm
155 cm 45 kg 51 cm
156 cm 60 kg 80 cm
170 cm 65 kg 90 cm
156 cm 55 kg 80 cm
155 cm 52 kg 80 cm
162 cm 59 kg 90 cm
155 cm 60 kg 80 cm
151 cm 57 kg 87 cm
147 cm 45 kg 80 cm
155 cm 52 kg 80 cm
150 cm 43 kg 40 cm
154 cm 50 kg 80 cm
150 cm 55 kg 90 cm
155 cm 60 kg 90 cm
165 cm 60 kg 80 cm
160 cm 60 kg 90 cm
160 cm 67 kg 63 cm
165 cm 60 kg 80 cm
155 cm 50 kg 80 cm
155 cm 50 kg 80 cm
154 cm 52 kg 80 cm
165 cm 60 kg 80 cm
160 cm 56 kg 59 cm
155 cm 56 kg 70 cm
155 cm 60 kg 90 cm
155 cm 56 kg 70 cm
160 cm 55 kg 90 cm
150 cm 55 kg 90 cm
155 cm 60 kg 90 cm
155 cm 55 kg 90 cm
150 cm 47 kg 80 cm
150 cm 55 kg 90 cm
160 cm 60 kg 80 cm
160 cm 60 kg 80 cm
156 cm 53 kg 80 cm
150 cm 50 kg 80 cm
163 cm 60 kg 90 cm
155 cm 50 kg 80 cm
164 cm 62 kg 90 cm
166 cm 68 kg 90 cm
160 cm 62 kg 80 cm
157 cm 53 kg 90 cm
154 cm 50 kg 80 cm
152 cm 56 kg 80 cm
152 cm 51 kg 80 cm
156 cm 54 kg 80 cm
160 cm 60 kg 80 cm
160 cm 60 kg 80 cm
150 cm 50 kg 80 cm
155 cm 50 kg 80 cm
155 cm 50 kg 80 cm
155 cm 52 kg 80 cm
151 cm 45 kg
150 cm 50 kg 80 cm
155 cm 56 kg 70 cm
155 cm 56 kg 70 cm
150 cm 48 kg 80 cm
153 cm 60 kg 80 cm
150 cm 50 kg 90 cm
160 cm 60 kg 80 cm
155 cm 60 kg 80 cm
150 cm 50 kg 80 cm
155 cm 60 kg 90 cm
150 cm 50 kg 90 cm
151 cm 66 kg
150 cm 50 kg 90 cm
150 cm 50 kg 90 cm
150 cm 50 kg 90 cm
150 cm 50 kg 90 cm
150 cm 50 kg 80 cm
150 cm 50 kg 80 cm
150 cm 50 kg 90 cm
165 cm 65 kg 90 cm
155 cm 60 kg 90 cm
155 cm 60 kg 90 cm
153 cm 50 kg 80 cm
153 cm 54 kg 80 cm
154 cm 56 kg 80 cm
165 cm 62 kg 90 cm
163 cm 60 kg 90 cm
150 cm 55 kg 90 cm
158 cm 56 kg 84 cm
155 cm 50 kg 80 cm
160 cm 60 kg 80 cm
156 cm 52 kg 80 cm
152 cm 60 kg 80 cm
150 cm 50 kg 80 cm
155 cm 58 kg 80 cm
163 cm 57 kg 90 cm
160 cm 55 kg 80 cm
170 cm 64 kg 90 cm
155 cm 52 kg 80 cm
153 cm 57 kg 80 cm
155 cm 53 kg 80 cm
160 cm 60 kg 80 cm
160 cm 55 kg 90 cm
155 cm 50 kg 80 cm
165 cm 60 kg 80 cm
155 cm 60 kg 90 cm
155 cm 50 kg 80 cm
151 cm 54 kg
167 cm 60 kg 90 cm
152 cm 54 kg 80 cm
156 cm 54 kg 80 cm
170 cm 50 kg 80 cm
153 cm 52 kg 80 cm
162 cm 60 kg 90 cm
154 cm 50 kg 80 cm
160 cm 63 kg 90 cm
160 cm 57 kg 80 cm
154 cm 55 kg 80 cm
150 cm 50 kg 80 cm
155 cm 60 kg 80 cm
150 cm 50 kg 80 cm
155 cm 54 kg 80 cm
158 cm 60 kg 90 cm
168 cm 63 kg 90 cm
163 cm 60 kg 90 cm
155 cm 55 kg 90 cm
160 cm 60 kg 80 cm
140 cm 45 kg 80 cm
160 cm 60 kg 80 cm
155 cm 55 kg 80 cm
150 cm 50 kg 80 cm
150 cm 50 kg 80 cm
155 cm 60 kg 90 cm
155 cm 50 kg 80 cm
160 cm 60 kg 80 cm
160 cm 60 kg 80 cm
155 cm 55 kg 90 cm
150 cm 55 kg 90 cm
150 cm 50 kg 80 cm
160 cm 60 kg 80 cm
150 cm 50 kg 90 cm
150 cm 50 kg 80 cm
155 cm 50 kg 80 cm
150 cm 50 kg 80 cm
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
HIPERTENSI
PPOK
PPOK
DIABETES MILITUS TIPE 2
Suppurative and unspecified otitis media (H66)
PPOK
Myalgia (M79.1)
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
ASMA BRONCHIALE
Myalgia (M79.1)
HIPERTENSI
PPOK
ASMA BRONCHIALE
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
ASMA BRONCHIALE
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
ASMA BRONCHIALE
HIPERTENSI
HIPERTENSI
Myalgia (M79.1)
PPOK
ASMA BRONCHIALE
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
Myalgia (M79.1)
Myalgia (M79.1)
Myalgia (M79.1)
Myalgia (M79.1)
Myalgia (M79.1)
Myalgia (M79.1)
ASMA BRONCHIALE
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin (A09)
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
Myalgia (M79.1)
HIPERTENSI
Myalgia (M79.1)
Myalgia (M79.1)
ASMA BRONCHIALE
ASMA BRONCHIALE
ASMA BRONCHIALE
HIPERTENSI
ASMA BRONCHIALE
HIPERTENSI
Myalgia (M79.1)
HIPERTENSI
ASMA BRONCHIALE
ASMA BRONCHIALE
ASMA BRONCHIALE
ASMA BRONCHIALE
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
ASMA BRONCHIALE
PPOK
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
ASMA BRONCHIALE
HIPERTENSI
HIPERTENSI
Keratitis (H16)
ASMA BRONCHIALE
ASMA BRONCHIALE
Myalgia (M79.1)
HIPERTENSI
Myalgia (M79.1)
Myalgia (M79.1)
Myalgia (M79.1)
ASMA BRONCHIALE
ASMA BRONCHIALE
HIPERTENSI
Myalgia (M79.1)
HIPERTENSI
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

Agustur 2023

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Agustur 2023

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

01-08-2023 5202050107590170 DIM 1959-07-01

Laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Tengah SETANGGOR TIMUR I

087743344820 BELUM/TIDAK BEKERJA

087841932033 BELUM/TIDAK BEKERJA

087863985950 PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

083141628930 MENGURUS RUMAH TANGGA

085736546687 BURUH TANI/PERKEBUNAN

085937014327 BELUM/TIDAK BEKERJA

081916312807 KARYAWAN SWASTA

081805775807 BELUM/TIDAK BEKERJA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak 150 mm 100 Hg

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

CAR RUJUK UBM KONDISI

You might also like