TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

5203050409760002 SUHARDI 04-09-1976

5203054107770368 ROHANI 01-07-1977
5203053112760391 MUHARDI 31-12-1976

5203054205760002 SARIMAH 02-05-1976

5203051201770004 JUMADIN 12-01-1977

5203054606760002 SUUDIAH 06-06-1976

5203054107771442 SAOPIAH 01-07-1977
5203051211760002 JUMAIDI 12-11-1976
5203054107771641 SERUNI 01-07-1977

5203054107760115 SURIYANI 01-07-1976

5203057112760373 MARIYUN 31-12-1976

5203050107771218 MAHMUDIN 01-07-1977
5203054312760002 BARDIL AINI 03-12-1976
5203051808760005 PAJRI ISHAK 18-08-1976
5203054107771587 SUSILAWATI 01-07-1977
5203057112750344 INAQ SAHINI 31-12-1975
5203052712760005 JUMAWAR 27-12-1976
5203051812750002 MASLUN 18-12-1975

5203050107650860 MAHYUDIN 01-07-1976

5203053112760489 PADLI 31-12-1976

5203054305770002 AMISAH 03-05-1977

5203050502770006 USMAN 05-02-1977

5203052007760001 AHMAD 20-07-1976
5203054107770270 HIPZIAH 01-07-1977
5203050107771333 BURHAN 01-07-1977
5203053112760371 JUMAIT 31-12-1976
5203055207770007 RUMINI 12-07-1977
5203050210760002 ZARKASI RIPAI 02-10-1976

5203050107760357 BAHRUDIN 01-07-1976

5203050107771259 SAPRUDIN 01-07-1977

5203053112760236 MARSIUN 31-12-1976
5203053112780482 AMAQ AGUSTONO 01-07-1976

5203054607770005 ISNAWATI 06-07-1977

5203034107770990 KIMAH 01-07-1977
5203057112780348 NURAINI 31-12-1976
5203053112760183 SALAMUDIN 31-12-1976
5203173112760055 SUHAIDI 31-12-1976

5203057112700496
MUHRAM BT MAHYUNI RUKAIAH 31-12-1976

5203053112760544 MAHSUN 31-12-1976

5203053112760111 ZARWADI 31-12-1976

5203056112760005 PATINI 21-12-1976
5203050107771254 RUMASIH 01-07-1977
5203053112760293 RAMLI SYARIP 31-12-1976

5203050312760002 SADLI 03-12-1976

520305010770001 JONDRI 10-10-1977

5203050107760425 SADRI 01-07-1976

5203057117700444 ALIMIN 31-12-1976

5203054107771672 SAKINAH 01-07-1977
5203054107750133 FARHIATI 01-07-1975
5203052912760003 MUHAMAD ZAENUDIN 29-12-1976
5203076212760001 SUYANTI. ST 22-12-1976
5203051903800001 LUKMAN 02-08-1976
5203054107760422 ASMINARTI 01-07-1976

5203057112760425 IQ. SAMSUL 31-12-1976

5203050407771119 MAHYUN 01-07-1977

5203054107760707 SAHLIN 01-07-1976

5203054107760553 SARNIAWATI 01-07-1976

5203054107771488 HARNIWATI 01-07-1977

5203050606770002 IRWAN HASAN 06-06-1977

5203050902770002 HARDI 09-02-1977

5203054107771538 IQ. SENIN 01-07-1977

5203057112760341 SUMIATI 31-12-1976

5203053112760334 AQ. JUSMAYADI 31-12-1976

5203055706760005 NURHASANAH 17-06-1976

5203057112760114 ZINUR'AINI 31-12-1976

5203050707770014 SUNIADI 07-07-1977
5203054107771605 SARIPAH 01-07-1977
5203050107770715 MUHUR 01-07-1977
5203057112750320 ANAH 31-12-1975
5203051201770003 LALU SUTARMIN 12-01-1977

5203050606760003 RUSLAN EFENDI 06-06-1976

5203050507770004 ACHMAD YUSRAN MANAF 05-03-1977

5203051112760002 SUKRI 11-12-1976

5203054506760004 SATRIAH 05-06-1976

5203053112760262 SARBINI 31-12-1976

5203054107771604 SUHAINI 01-07-1977

5203055012760003 MAHININ 10-12-1976

5203054107770054 JA'RAH 01-07-1977

5203050212760001 IWAN SUGIANTO 02-12-1976
5203053112760330 SAHRAM 31-12-1976
5203050107771072 MAWARDI 01-07-1977
5204270107770004 SALIMUDIN 01-07-1977
5203054107770170 SAHNI 01-07-1977
5203054107760514 RAMLAH 01-07-1976
5203055212750002 KARTINI 12-12-1976
5203054107760432 MAHRUM 09-04-1976
5203053112760232 SENI 31-12-1976
5203054107760473 NILHAYANI 01-07-1976
5203055110760003 INDUN 11-10-1976

5203057112760454 NURIYAH 31-12-1976

5203054107760753 SENAH 01-07-1976

5203051206770007 IMRAN 12-06-1977

5203050212760001 IWAN SUGIANTO 02-12-1976
5203054107771592 SATRIAH 01-07-1977
5203054506770004 SOCA KUSUMA NINGSIH 05-06-1977
5203051012760004 RISWAN HERANI 10-12-1976

5203056009760001 RAT 20-09-1976

5203050107760541 MAHSUN 01-07-1976

5203053112760476 SAMIDAH 31-12-1976

5203057112760070 MARYANA 31-12-1976

5203054101770005 SITI RAUDATUL JANNAH 01-01-1977
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KUMBANG

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KUMBANG
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KUMBANG

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK
 laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KUMBANG
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KUMBANG
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KUMBANG
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SLTP/Sederajat Wiraswasta kawin

Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin
Tamat SD/Sederajat Wiraswasta kawin

Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin

Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun belum kawin

SLTA/Sederajat Belum/Tidak Bekerja cerai mati

Tamat SD/Sederajat Wiraswasta cerai mati
Tamat SD/Sederajat Wiraswasta kawin
Tamat SD/Sederajat Wiraswasta belum kawin

SLTP/Sederajat Perdagangan kawin

Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin

SLTP/Sederajat Wiraswasta kawin
SLTP/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin
Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin
Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin
Belum Tamat SD/SederajatMengurus Rumah Tangga kawin
SLTP/Sederajat Petani/Pekebun kawin
SLTP/Sederajat Wiraswasta kawin

SLTP/Sederajat Wiraswasta kawin

Tamat SD/Sederajat Wiraswasta kawin

Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin

SLTA/Sederajat Wiraswasta kawin

Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin
Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin
SLTP/Sederajat Wiraswasta kawin
Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin
Tidak/Belum Sekolah Mengurus Rumah Tangga kawin
SLTA/Sederajat Wiraswasta kawin

Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin

Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin

SLTP/Sederajat Peternak kawin
 Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin

SLTP/Sederajat Wiraswasta kawin

Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin
Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin
Belum Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin
SLTA/Sederajat Petani/Pekebun kawin

Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga cerai hidup

Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin

SLTP/Sederajat Buruh Harian Lepas kawin

SLTP/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin
Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin
SLTP/Sederajat Petani/Pekebun kawin

Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin

SLTP/Sederajat Wiraswasta kawin

SLTP/Sederajat Petani/Pekebun kawin

Tamat SD/Sederajat Lainnya cerai hidup

Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin
Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin
SLTP/Sederajat Buruh Harian Lepas kawin
Diploma IV/Strata I Belum/Tidak Bekerja cerai hidup
SLTA/Sederajat Petani/Pekebun cerai hidup
SLTP/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin

Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin

Tamat SD/Sederajat Wiraswasta kawin

Tamat SD/Sederajat Belum/Tidak Bekerja kawin

Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin

SLTP/Sederajat Wiraswasta kawin

SLTP/Sederajat Wiraswasta kawin

Tamat SD/Sederajat Wiraswasta kawin

Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga cerai mati

Tamat SD/Sederajat Buruh Harian Lepas kawin

Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin

SLTP/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin

Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin

Belum Tamat SD/Sederajat Wiraswasta kawin
 Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin
Tamat SD/Sederajat Belum/Tidak Bekerja belum kawin
Tamat SD/Sederajat Wiraswasta kawin
SLTA/Sederajat Wiraswasta kawin

SLTP/Sederajat Perdagangan kawin

Akademi/Diploma III/ Sarjana Muda Wiraswasta kawin

Tamat SD/Sederajat Pedagang kawin

Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin

Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin

Tidak/Belum Sekolah Wiraswasta cerai hidup

Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga cerai mati

Tamat SD/Sederajat Buruh Harian Lepas cerai hidup

SLTP/Sederajat Sopir kawin
Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin
Tamat SD/Sederajat Wiraswasta kawin
Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin
Tamat SD/Sederajat Buruh Harian Lepas cerai hidup
Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin
SLTP/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin
Tamat SD/Sederajat Pedagang kawin
Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin
Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin
Tamat SD/Sederajat Belum/Tidak Bekerja kawin

Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin

Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun kawin

SLTA/Sederajat Wiraswasta kawin

SLTP/Sederajat Sopir kawin
SLTP/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin
Diploma IV/Strata I Guru kawin
SLTA/Sederajat Wiraswasta kawin

Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin

Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun cerai hidup

Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun belum kawin

SLTP/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin

SLTA/Sederajat Mengurus Rumah Tangga kawin
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

YA
TIDAK
YA

TIDAK

YA

TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK

TIDAK

TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK

YA

YA

TIDAK

YA
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA

YA

YA
TIDAK
 YA

TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA

TIDAK

YA

YA
TIDAK
YA
YA

YA

YA

YA

TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK

TIDAK

YA
TIDAK

TIDAK

TIDAK
YA

YA

TIDAK
TIDAK

YA

TIDAK

TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA

YA

YA
YA

TIDAK

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA

TIDAK

YA

YA

TIDAK
YA
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua

YA
TIDAK
 Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara

n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura