Form Offline Puskesmas

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
25-08-2023 5203055010940006 RIKA PATMAWATI 10-10-1994
25-08-2023 5203057112940140 HIDAYANTI 31-12-1994
25-08-2023 5203050107940580 SAPARWADI 01-07-1994

25-08-2023 5203054801940001 HERLINA YULIANTI 08-01-1994
25-08-2023 3510055203940004 NURUL NUR HANIFAH 17-09-1994
25-08-2023 5203051608950004 MITRA MAULIDIAN 16-08-1995

25-08-2023 5203056207940006 ZULHIAH 22-07-1994
25-08-2023 5203069009940004 WINDRIANI 29-09-1994
25-08-2023 5203052506950002 ROBIAN HADI 25-06-1995
25-08-2023 5203054107950621 RINAWATI 01-07-1995
25-08-2023 5203053112940115 MUHAMMAD ARFANI 31-12-1994
25-08-2023 5203053112940205 AHYAR ROSYIDI 31-12-1994
25-08-2023 5203055504950002 JUHAENI 15-04-1995
25-08-2023 5203051608950004 MITRA MAULIDIAN 16-08-1995

25-08-2023 5203058408950002 RENI LESTARI 22-08-1995
25-08-2023 5203053112940243 M.ZAINUL HAMDI 31-12-1994
25-08-2023 5203051808950005 IRAWANDI 18-08-1995
25-08-2023 5203050410950004 RIAN HADI 13-10-1995
25-08-2023 5203053112940103 HENDRA IRFAN 31-12-1994
25-08-2023 5203069009940004 WINDRIANI 29-09-1994
25-08-2023 5203050603940001 JUMAHIR 06-03-1994
25-08-2023 5203050109960008 ARMAN SUGALI 01-09-1995
25-08-2023 5203050808940011 SAPRIADI 08-08-1994
25-08-2023 5203125006940004 HAIRANI 10-06-1994

25-08-2023 5203051910960006 ANDI 13-03-1995
25-08-2023 5203050107950602 ABDUL WAHID 01-07-1995
25-08-2023 5203057112895001 MAHENA 01-07-1995
25-08-2023 5203051507950007 IKBAL PIRDAUS 15-07-1995
25-08-2023 5203056202950006 LAELATUL FITRI 22-02-1995
25-08-2023 5203055212940012 PAUZIAH 12-12-1994
25-08-2023 5203053112940184 MUNAWIR GAZALI 31-12-1994

25-08-2023 5203054703970004 YUNA SAFITRI 01-07-1995
25-08-2023 5203053112960117 SAIPUL WATONI 30-04-1995
25-08-2023 5203054504940003 KHUSNUL KHOTIMAH 05-04-1994

25-08-2023 5203051712940002 LALU HARI RAHMATULLAH 17-12-1994
25-08-2023 5203054712940009 YULIANI 07-12-1994
25-08-2023 5203055300000003 ROSI APRIANTI 13-03-1995
25-08-2023 5203054107940537 ISAH 01-07-1994
25-08-2023 5203052605950003 RONO HARTONO 26-05-1995
25-08-2023 5203054306940001 ROHIDAYANI 03-06-1994
25-08-2023 5203055412940005 LILI HARYANI 14-12-1994

25-08-2023 5203055203950010 FITRI RAHAYU 12-03-1995
25-08-2023 5203057112940095 NIRMALASARI 31-12-1994
25-08-2023 5203055910940001 SUNTI WAHYUNISSOLEHA 19-10-1994

25-08-2023 5203056008950003 MULYANA 20-08-1995
25-08-2023 5203054107950543 FITRIYAH 11-06-1994
25-08-2023 5206050305940003 KADRI 03-05-1994

25-08-2023 5203052402960003 L. MUHAMMAD TAOHID 24-02-1995
25-08-2023 5203054205950004 ARNIATI 02-05-1995
25-08-2023 5203052901950004 LALU JUPAWAN 29-01-1995
25-08-2023 5203124505950004 SITI MARHUMAH 05-05-1995
25-08-2023 5203051607950003 ISWANDI 16-07-1995

25-08-2023 5203057112940052 SRIWATI 31-12-1994
25-08-2023 5203052001850096 ABDUL GAPUR 20-01-1995
25-08-2023 5203051808950005 IRAWANDI 18-08-1995
25-08-2023 5203057112940195 NURHASANAH 31-12-1994
25-08-2023 5203054906940003 RIADOTUL HAYATI 09-06-1994

25-08-2023 5203015008940006 SITI FATIMAH 10-08-1994
25-08-2023 5203050505950010 ABDUL HADI 05-05-1995
25-08-2023 5203057112940188 SRI HARWATI 31-12-1994
25-08-2023 5203052111930002 MUHAMAD SUBLI 21-11-1993
25-08-2023 5203056007950004 ROSIANA INDAH 20-07-1995
25-08-2023 5203053107950001 KHAERIL ANWAR 31-07-1995
25-08-2023 5203056310940001 NURJANAH 23-10-1994
25-08-2023 5203052810940004MUHAMMAD KAMARUDIN 28-10-1994
25-08-2023 5203052503950004 ABDUL GANI 25-03-1995
25-08-2023 5203057112940190 MASNI 31-12-1994
25-08-2023 5203046310940002 NULAIHIN 23-10-1994
25-08-2023 5203056202950002 Fitri wirandani 22-02-1995

25-08-2023 5203050107950602 ABDUL WAHID 01-07-1995
25-08-2023 5203050107940531 KAMARUDIN 01-07-1994
25-08-2023 5203050907940004 MUHAJAR 09-07-1994
25-08-2023 5203050107950355 ABDUL FATAH 01-07-1995
25-08-2023 5203053112940145 AKLI AKMAL 31-12-1994
25-08-2023 5203050107940541 TOHRI 01-07-1994
25-08-2023 5203050108940005 HASANUDIN 01-08-1994
25-08-2023 5203052607950002 YAYAN ATOILLAH 26-07-1995

25-08-2023 5203072404950009
HARDIKA KURNIAWAN MARSIDI 24-04-1995
25-08-2023 5203050508950004 MUHAMMAD SABRI 05-08-1995
25-08-2023 5203050504950002ENDRA PIQRIAWAN SAPUTRA 05-04-1995
25-08-2023 5203056708940004 SIPAIYAH 27-08-1994
25-08-2023 5203051304950003 M.FAHRUL ROZI 13-04-1995
25-08-2023 5203054107950605 JUAIRIYAH 01-07-1995
25-08-2023 5203054207950004 YULIANA 02-07-1995
25-08-2023 5203055212970007 NUR'AINI 31-12-1994
25-08-2023 5203055806950004 LIANA 18-06-1995
25-08-2023 5203053112950042 FEBRA ARDIANTO 02-02-1995
25-08-2023 5203051008950007 SIHIRUDIN 10-05-1995

25-08-2023 5203055805940006 RUKAYAH 18-05-1994
25-08-2023 5203064107940007 SITI HALIMAH 25-02-1995
25-08-2023 5203054202950003 KHAIRUN NIAM SOLEHA 02-02-1995
25-08-2023 5203050311950001 LALUENOWIRAKARTA 03-11-1995
25-08-2023 5203044204950001 AFRILIA 02-04-1995
25-08-2023 5203051312940003 MUHAMMAD HAFIZ 13-12-1994
25-08-2023 5203052904960001 HENDRA PURIANDONI 29-04-1995
25-08-2023 5203053112940147 M.FAHRIZAL 31-12-1994
25-08-2023 5203055505950005 HARYANI 15-05-1995
25-08-2023 5203057112940130 LINDA WATI 31-12-1994
25-08-2023 5203056407950005 NUR AZIZAH 24-07-1995
25-08-2023 5203052202050002 AHMAD HUSNI HAMDI 22-02-1995
25-08-2023 5203052002950004MUHAMAD FAUZI RAMDANI 20-02-1995

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA
perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KUMBANG

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KUMBANG
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA
laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA


perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK











STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP BURUH BELUM
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM

SLTA PENDIDIKAN BELUM
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH

DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
SD/SLTP BURUH BELUM
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA BELUM

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH


DIPLOMA PENDIDIKAN BELUM

SD/SLTP BURUH BELUM
SD/SLTP PETANI BELUM

SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM



SLTA BURUH MENIKAH
SLTA LAINNYA BELUM
TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA BELUM

SLTA BURUH MENIKAH
DIPLOMA PENDIDIKAN BELUM
SLTA BURUH BELUM

SLTA BELUM BEKERJA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM

SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP BURUH BELUM
SD/SLTP BELUM BEKERJA MENIKAH
DIPLOMA PELAJAR MENIKAH
SD/SLTP BELUM BEKERJA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA BELUM

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80

TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 80
TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80

TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 80
TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 90 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 80
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
166.00 62.00 89 100
165.00 66.00 90 110
164.00 62.00 88 100

162.00 64.00 89 115
164.00 65.00 87 100
160.00 66.00 79 115

163.00 67.00 80 100
166.00 70.00 86 115
159.00 69.00 84 110
158.00 65.00 91 100
163.00 64.00 92 115
165.00 62.00 91 120
164.00 64.00 89 110
159.00 67.00 86 110

158.00 62.00 87 100
161.00 66.00 89 100
162.00 62.00 90 110
164.00 64.00 88 100
165.00 65.00 89 115
166.00 66.00 87 100
165.00 67.00 79 115
164.00 70.00 80 100
162.00 69.00 86 115
164.00 65.00 84 110

160.00 64.00 91 100
163.00 62.00 92 115
166.00 64.00 91 100
159.00 67.00 89 110
158.00 62.00 86 110
163.00 66.00 87 100
165.00 62.00 89 100

164.00 64.00 90 110
159.00 65.00 88 100
158.00 66.00 89 115

161.00 67.00 87 100
162.00 70.00 79 115
164.00 69.00 80 100
165.00 65.00 86 115
166.00 64.00 84 110
165.00 62.00 91 100
164.00 64.00 92 115

162.00 67.00 91 100
164.00 66.00 89 110
160.00 67.00 86 110

163.00 70.00 87 100
166.00 69.00 89 100
159.00 65.00 90 110

158.00 64.00 88 100
163.00 62.00 89 115
165.00 64.00 87 100
164.00 67.00 79 115
159.00 62.00 80 100

158.00 66.00 86 115
161.00 62.00 84 110
162.00 64.00 91 100
164.00 65.00 92 115
165.00 66.00 91 120

166.00 67.00 89 110
165.00 70.00 86 110
164.00 69.00 87 100
162.00 65.00 89 100
164.00 64.00 90 110
160.00 62.00 88 100
163.00 64.00 89 115
166.00 67.00 87 100
159.00 62.00 79 115
158.00 66.00 80 100
163.00 62.00 86 115
165.00 64.00 84 110

164.00 65.00 91 100
159.00 66.00 92 115
158.00 67.00 91 105
161.00 70.00 89 110
162.00 69.00 86 110
164.00 65.00 87 100
165.00 64.00 89 100
166.00 62.00 90 110

165.00 64.00 88 100
164.00 67.00 89 115
162.00 62.00 87 100
164.00 64.00 79 115
160.00 65.00 80 100
163.00 66.00 86 115
166.00 67.00 84 110
159.00 70.00 91 100
158.00 69.00 92 115
163.00 65.00 91 120
165.00 64.00 89 110

164.00 62.00 86 110
159.00 64.00 87 100
158.00 67.00 87 115
161.00 62.00 79 100
162.00 66.00 80 115
164.00 62.00 86 100
165.00 64.00 84 115
160.00 65.00 91 110
161.00 66.00 92 100
162.00 67.00 91 115
165.00 70.00 89 104
160.00 69.00 86 110
161.00 65.00 87 110

DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik















GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK















GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI















ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS















PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua
YA
TIDAK
Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara
n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura

Form Offline Puskesmas

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Offline Puskesmas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

25-08-2023 5203055010940006 RIKA PATMAWATI 10-10-1994

25-08-2023 5203057112940140 HIDAYANTI 31-12-1994

25-08-2023 5203050107940580 SAPARWADI 01-07-1994

25-08-2023 3510055203940004 NURUL NUR HANIFAH 17-09-1994

25-08-2023 5203051608950004 MITRA MAULIDIAN 16-08-1995

25-08-2023 5203053112940205 AHYAR ROSYIDI 31-12-1994

25-08-2023 5203055504950002 JUHAENI 15-04-1995

25-08-2023 5203051608950004 MITRA MAULIDIAN 16-08-1995

25-08-2023 5203050808940011 SAPRIADI 08-08-1994

25-08-2023 5203125006940004 HAIRANI 10-06-1994

25-08-2023 5203051507950007 IKBAL PIRDAUS 15-07-1995

25-08-2023 5203056202950006 LAELATUL FITRI 22-02-1995

25-08-2023 5203055212940012 PAUZIAH 12-12-1994

25-08-2023 5203053112940184 MUNAWIR GAZALI 31-12-1994

25-08-2023 5203053112960117 SAIPUL WATONI 30-04-1995

25-08-2023 5203054504940003 KHUSNUL KHOTIMAH 05-04-1994

25-08-2023 5203054306940001 ROHIDAYANI 03-06-1994

25-08-2023 5203055412940005 LILI HARYANI 14-12-1994

25-08-2023 5203057112940095 NIRMALASARI 31-12-1994

25-08-2023 5203055910940001 SUNTI WAHYUNISSOLEHA 19-10-1994

25-08-2023 5203054107950543 FITRIYAH 11-06-1994

25-08-2023 5206050305940003 KADRI 03-05-1994

25-08-2023 5203124505950004 SITI MARHUMAH 05-05-1995

25-08-2023 5203051607950003 ISWANDI 16-07-1995

25-08-2023 5203057112940195 NURHASANAH 31-12-1994

25-08-2023 5203054906940003 RIADOTUL HAYATI 09-06-1994

25-08-2023 5203046310940002 NULAIHIN 23-10-1994

25-08-2023 5203056202950002 Fitri wirandani 22-02-1995

25-08-2023 5203053112940145 AKLI AKMAL 31-12-1994

25-08-2023 5203050107940541 TOHRI 01-07-1994

25-08-2023 5203050108940005 HASANUDIN 01-08-1994

25-08-2023 5203052607950002 YAYAN ATOILLAH 26-07-1995

25-08-2023 5203053112950042 FEBRA ARDIANTO 02-02-1995

25-08-2023 5203051008950007 SIHIRUDIN 10-05-1995

25-08-2023 5203052202050002 AHMAD HUSNI HAMDI 22-02-1995

25-08-2023 5203052002950004MUHAMAD FAUZI RAMDANI 20-02-1995

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KUMBANG

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur KESIK

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA

laki-laki Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur DANGER

perempuan Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur LENDANG NANGKA UTARA