6 BPIS Kesehatan Surat Pornyataan Pelayanan di FTP 4 isseersereeeauieeseeaie 23030303 - LENDANG NANGKA No Kunjungan: 230303030420P000093 Nomor Rekam Medis : 9438 ‘Tanggal Lahir : oxsariga9 Nomor Kartu Peserta = 0000838747834 Umur + 20tahun 4 bulan 4 fart NIK '6203054107990306 Tanggal Pelayanan —: 05/04/2020 ‘Nama HAMIDAH” denis Pelayanan RIP Jenis Ketamin : Perempuan ‘Atamat : DUSUN PERESAK RT Nomor HP +: 081998906070 Pelayanan: 1 Pelayanan Persalinan Normal 2 RIP Paslen / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur blaya serta memberikan pareetujuan kepada BPJS Kesehstan untuk menggunakan informasi modis yang tertera di status Kesehatan pasien sebagai salah ‘salu syarat pengajuan kiaim pelayanan program JKN. Posien | Keluerga dy HAMIDAH No telp yang dapat dihubungi: (06/04/2020 07:36:00{5} BPSKesenatan Formulir Kiaim Pelayanan Primer etnraynoks mentee 23030303 - LENDANG NANGKA ‘enttas Pasion ‘No Kunjungen: 730303030420°000003 NomorRakom Megs 0430 Tongga! Lobe ovr2iro99 Nomorkary Pesera 0000836747034 nue 20 tahun 4 bulgn dha wat s5203054107990398 TanggalPsinyanan — 05/04:2020 ons HAMIOAH Janis Peayanan ane Jena Kelamin Paampean inmat DUSUN PERESAK RT 07 Nomae HP osr986908079 {Kelunan pasien gaat datang ke FTP: hamid bulan mangeluh par mises ingn melahrkan ‘Anamosa: ham 9 bulan ‘mengeluh pert mules ogi ether PEMERIKSAAN FISK ‘Pemertksaon Generals Tabu Tande Vita: Mata: Konjungivs Tak Anoris, Kesadaran —: Compos mantis Gus se20¢ ‘Sklora Tidak Mors, Pupd Sistove 110 meg Diosiole FO mits Anischor, Relax +, Pais FRresp. Rate + 20.00 ent Meart Rate $0.00 foe Normal Ting! Badan: 44 cm Berat Badan 50.0049 i imi. cee Seplum Nas’ Norms! Konka — Ekstraenitan atas: Unckar Pent: 101.00 em wr ma Fanxtiperenie Masses, Eama sPatete Discharge Tehngs: Edema -, Parese~ onal Extarue Normal Mornbran Tmpant Nea, Seruee Sratariog: Tonal T-T9, Wakes Tedeie Hiporoms, Massa Lehr GE Tidak Membesar, Keleniar Thyroid Tidak Membosar ‘Bameriksaan Ponuniang Laboratorium : (Tj Radiologs: {1 ‘Slaktrocardiogram : [7] “ Riayat Alergi Diagnosa Primer: Terapl (080.5 Single ontaneaus delivery, inepecitod Medikamentosa: ‘nunc, mex. carga, vt A, Oxyosin, Viti Diagnosa Sekunder; Non Mediamentosa: MHP: essa, spt * dan 3 ce, cut gut. Randscoon ‘Tindokan (Prosedure) Hecing 15 Prognosa LJENIS TAGIMAN NON KAPITAS! Persian Normal clah ban | Tg Pereatinan( 06/04/2020 } Tg! Pulanaj O6'04:2020 ), Cara Peraalnan( Normal), Keadaat ibut } Tenaga Keeohatan NURHAYATI Biaya yang diajukan ‘Rp700.000 eterangan in saya buat sua! dongan data palayanan yang diberdan dan dapat aperanggungiawabuan yp. Noms Petvans Ene Nuchacdsy ane? ososza2007.41118PUSKESMAS LENDANG NANGKA oa No. RM PERSETUJUAN UMUM er Nama Haida JenisKelamin Qacenpucn Tel tah /umur Ov ot 1995 aan) No BPIS 0000 638. 747934 >ekaran io Alamat Gear. - Dange™ Song bertandatenganiat bau (Penanggunglawab /Pasien _ &. Aguitciman reivon OU, dA, 90%, 0 Alamat Gack —novereysina - £2020809.0886000.6 Pekerjaan «Wena Dengan ini menyatakan denjiais «esunjvahnya bahw $3) an Perawatan ¢! Puskesmas Lendang Nangko, Terhadan Dirt Sava | Sendiri(Cistri) Suami / Anak / Ibu / Bapak | Saudaral Demi kelancaran pelayanan perawatan engobatan dana dministrasi, dengan ini juga menyatakan a. Setuju dan member yt» kena inkter yang hersangkutar untuk mernwat saya/oasien tersebut diatas bb. Dengan ini menyatakan doniar esungguhnya bah hy per pelayanan di Puskesma Lendang Nangka akan ave bovarkan secara UMUNM/BPIS") 4 untuk melengkapi berkas Kelengkapannya, Apabila dato waktw $ > 24 Jam wriak dapat ornanjukkan kartu/kelengkapan [ainnya, maka saya sus) cintu riembayarkan semua pelayanan can thelakan di Puskesmas Lendang . Nangka a ¢. Telah menyetujui dan beseddia -ventaati segata peraturan yang berlakw «i Puskesmas Lendang Nangka di, Memberi kuasa kepiiia Doktor intuk memberkan keterangan yang diperiukan olen pihak penanggung biaya perawatan save t sien rebut diata fe. Bersedia untuk mentaaty peratur en sesuat dengan hak dan Kewayyban nen 4, HAK PASIEN + Memperoleh informasi mengenai tatatemib dan peraturan + Memperoleh intarmas) teriang hak dan kewajiban pasier « Memperoleh layanan yang manustaw. adi, juju dan tanoa ciskriminas! + Memperoleh layanan kesenatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional + Memperoleh layanan yang efekit dan efisien + Mengajukan pengaduan atas pelayanan yang cidapatka + Memilih dokter sesuai de ing derlaku di Puskesmas. gan keinginanya dan perature + Meminta konsultasi tentang pet yakii yang cident ada dokter lain yang dalam maupun ctluar Puskesmas. mempunyaiSurat zi aktik (SIP) &Mendapat Sn) kan privesi Mendapat informasi y: \@® i i dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-cata Ng lengkap sebelum dilakukan tindakan medis dan Pengobatan Membenkan persetujuan atau menolak atas tindaken yang akandilakukan Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis Menjalankan ibadah sesuai agama atau Kepercayaan yang dianutnya Memperoien keamanan dan keselamatan Shinya selama dalam perawatan di Puskesmas Mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanano, Puskesmas. yang di anutnya Menggugat lak anan elayanan bimbingan ohani yang tidak sesua) dengan agama dan kepercayaen nls! Puskesmas apabila Fuskesmas diduga memberkan Stsuai dengan stander bask secara perdata atau pun pidang “eesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui VII An at 220 lektronik sesuai dengan keientuan peraturan perundang-undangan KEWAJIBAN PASIEN : Mematuh: peraturan yang berlaku di Puskesmas Menggunakan fasiltas Puskesmas secara bertangguny jawab, Menghornati nak-hak lainnya yang pekerja di Puskesmas Member informa: penge! Membe: Mematy dan disetuju oleh Pasi Menerima segala kon: nta nasi mengenai kemampu fasien lain, penguniung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas S| yang jwur. iengk: ‘asalah kesenatannys wan skurat sesuai kemampuan aut ‘al dan’ jaminan kesehatan yang oleh Pea GP! Y8N9 direkomendasixan oleh Tenaga Kesehatan Gi Puskesmas en 'sekuensi atas keputusan pribadinya untuk ‘menolak rencana terapi Yeng direkomendaskan oleh Tenaga Kesehaian dan alas tidak mematuhi petunjuk yang diberikan vish Tenaga Kesehatan Memberikan imbatan j #89 atas pelayanen yang citerima berupa retribusi daerah, Lendangniangka, OF- 04 - 209.0 ‘ane Membuat Pernyataan na JelasDINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR PUSKESMAS LENDANG NANGKA Jin Raya LendangNangka-Danger_ PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang be ja Tangan di Bawah in} a Umur / Kelamin eae Glutton PPeremovan Alamat oe uk airi/KTe £208 COOKE Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN was petdo ngan pectin /Suami* /Ayah” /liu Saya Yaitu berikan tindal Terhadap diri saya sendiri*(/is ome Maoiddh.... Sir Rearing aon Gems) iamat at an dirisere — - C206A107 99.0296 Di Rawat di fuseamas Condang. Sangee s 09438, dan perlunya No. Rekam Mi Yang ditujuan dijelaskan dengan dokter dan telah saya mengerti Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesacar Lendeng, Slama 5.) os / pa paksaan Saksi ~ Saksi Tanda Tanj anda Tang 4. Saksi AhalyP NURHs a : a Keb 3 ene an as ane \ Nama J \an Nama Jelas ‘Saksi ~ Saksi ‘anda Tangan 2. Saksi Pihak Keluarga Nama Jelas Ket : *isi dengan jelas tindakan “Lingkari dan coret yang lain. edis yang akan dilak OA... Tahun 2 buat perny 20Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa; Pada hari ini ... Muga. seen tangga! .05:.24:.2020......, Pukul £3.08, Witt telah lahir seorang bayi Jenis Kelamin : (Laki-laki) Perempuan* Jenis Kelahiran :(Tunggal/Kembar 2/Kembar 3/Lainnya* Kelahiran ke Berat lahir Panjang Badan di Rumah sakit Puskesmas/Rumah Bersalin/Polindes/Rumah Bidan/di* Alamat Diberi nama Dari Orang Tua; Nama Ibu Pekerjaan KTP/NIK No. . Nama Ayah ‘ : . tahun Pekerjaan KTP/NIK No. Alamat Kecamatan Kab./Kota Mongo... tanggal, Saksid Saksi Il Penolong persalinan oe r NATH, AMd. Kod . no yrs ¢ Mekcar . Hurliggan, ( ee * Lingkart yang sesuai Tanda tangan.nama lengkap, nomor induk pegawal, arma instansiJanis Resiko :. ee) KARTU IBU ees : or | No. Puskesmes No. Register Nama Ibu! Suami Tanggal Lahir Alamat Domisiti Pr A Kec 2 if al " Sion s Tal. Regi Pokeriean fey egister Jamkesmas 2 Yal Tidak eae : Gol. Darah :a181 A816) Nama Dukun _ No. Telp. / HP Riwayat Obstetr Pemeriksaan Sidan Gravida : {J | ‘Yanggal Periksa BB sebelum Hamil ae oT Tanggal HPHT : geal ) Abortus o Taksiran Persalinan » [ie 4-20 LiL . Hidup —: 10. Persalinar nya: Buku KIA Riwayat Komplikasi Kebidanan Penyakittcronis dan Atergt ‘Antenatal Care (ANC) i yan pnannese | 88 | To | teu | ow | Se | tater = o [nah | OF") Tg frm) em [Ozma [Reis totum (wr 2B. I to - Pg ee 7 [eT rrr mer Ret TA) | 1 vO i | ser |W0 \ i a Lip | tac {Pr ht |. hee | i | Saleel te Ingle la! | po rool Beg", ae QL | : io i 1 | It | I ee | Mook, fog! 46 lw i i } if ! (hp we @ {lot | tla beecle bec tt | P PIgaase|@ | krby Peel | | i 1 te leo top | | | | Miva! © [6 frets. 14 ' | i lof i we | lee iol LM Pepalrs ate © rent) bl iif pre i ez i Rs fi ” mencsne Persian Tengaat Pensions Tempat Pandamping | Trensporas! | fla onr Jord) | i | | {pled i \ { i ( Uereweroh | i i "eed Post fecuror | cas! "oe | Morer | deter nace | | yalve® | ld Uo ow !Pembuiaan ; Jee. apesf Kowtan : @ . Po fp Rane t Pematauan Persalinan : oot 5 | . To | Nadi |Nafas) Suhu Ld L oe Hasit Pomeriksaan ket sen femighgnanf meal coy | ¢ | Peeve |tamaora] runt | ran [oe ati. (05-09 "Trl 00} 00 free f+] x | ro | fowl tat leo iP 9m 1 ot ob30 foto. o wo. ag, th “1 faolro} J+] | en | gy footy 7 ed a @0 CO} a | 0 +] «| 49 fee hel. forse “pW & ofp joo fa torobo te x4 Cubs te ‘dent. | | whe tne Pemeriksaan PNC ‘asl Pemerioaan Kompiasi : [ ] 3 | 3 e wi Tse lejale} = | & | eee Peeieas Mme (FLEUR 81 2] gE | s | ei Glé we) 3] gel i | ey] e | P| tye : =)al & E i : Kondom | ia iz 1b [senux a z i [axon | Hl I [imptent | I i [wows wor | ‘Kunjungan Nifas (KF) : 87 {Nigra Tidak (877) KR :8jam-3he Ap rash, ja ik: us permasatahanya Kea 8: le playanan(ndakan obet aban penyutehany kes 43 :ilfdash sanitasi(@aliTigak aie 44 :Tlisv/padajenismetode yang sesust ana & pelaksanaan (peda jonis 1548: Dilutis tanggalPARTOGRAF Wo.Register = [TTT TTT] Namay = Homdos Aamat__ GlUOF No.Puskesmas [TT TT {TT} uur ath 4 ey Ag Tanase! of Oy -00m am: 0130 KetubanPecah Sejak jam :_ 02-30 Unke Matas sejakjam : (9-30 wile Obsitosia uf] teen OBaT DAN cna |CATATAN PERSALINAN 4 tase: 08-9 yma d br hope do bt ton fear, Fee pate, Say 4. Alana tempat peratnan oy fe. { : one ye, amet: * Gace oi Q)seami ‘Bukun, DKetuarga Teak ada 44, Penstalaksanaas masalah tsb 42, Hasilnys KALAIL — 13. Epilator ¥gcinaikasi 14, Pendamoing saat peralinan Di suet © Dukun sarge 0) Tidakat i teman 15. Gavat ania D2, tnaakan ya b 46, ‘Distosia babu: De, tindakan yang etaxukan bo : Gps Eda fasta: lain sebutzan Penatalaksanaan salah treed Hasiey2 i aa werk egos SUA? Segre. mene sesucah bers ‘lang Oksiosin (2x) 7 24, Masago Funds inti 7 va Di Tidak, aasan.. ‘25, Plasenta lah logan (ita ia isk organ, indakan yi akan aoe 26. Piasenta tidak iahir 30 Da trastan 28. ka laserast prineum, derajat + Tindakan : Crenjatitan, dengan! tanpa anestesi Di Mak ajaht atzssa . ‘Aronia uteri: (a)sie 2. {Civ tindkan : > ‘ 30, Jumiah perdaratan 8480. ow 31, Masala aie, sebutkan 32, Penatataksanaan masalah tersebt 33. Hasiinya 35. Panjang... om 36. denis ketamin( JP 36 Aentatr bal bru thir( Sai ada penyle 38. Barf tabic al, indatan . geriagkan sagan tat foebaskan [alsa napas fagkus bay! dan tempatkan di sist bu ‘Gaspixsia nagan pucst | bint temas, tindakan ‘Cimengeringkan Girangsangaa txt Dibetasian jatan mapas Ci bebastan jalan savas lmonghongatkan Bi eitatn senctian DB Yealosan: b. iS » x ianasi wets: GEG, a setelins | ‘art Eel iealason 40. asatah iin set asin see PEMATAUAN PERSALINAN KALA IV Tan! Tekanan ; Tinggi Fondue’ | Konwrakst | Mending Tpendarston| Ke ea lose Sahu er mansl | Kenre [rencehon| (7G? | ard % Nadi 03-30 7) Qo $03.36 { “ffs oe 103-60 6 0.07 be wmasalahANGKA a1 05 1408 PUSKESMAS LENDANG wer ASL (CPPT) Tahse CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN | peverjuun ww FPA, MF, OY © rat o/ mg HE S10} 0, oO XG etka i Vt tech i rage Ua Ne a Realckunemtoxion 1 A. Go hole, te = 2g minggu T/W/W | lu ie A Sm ba a a to | oa-sowto) Gdn eo in a sey a att ie ane ta fast pea} | ian se | 0. q iw te wp: woAo nmlly. Wt: dof, Agrt Meola yd \ £463 Peaos/ane , 910 Box7ane , “Pst = 05-06 wo, ays We tei0's 0", we wo c.e4¢ 0%, | (hic Roar. vagiig | ti ole igs, es ' Ho foal fora / e- - ea ntikfcon ones ow \ A. Grp shel. wd be dn am hair da | ho iv seth Ma .. m | fadolanentoss : & | - 0b aaa, Bidar es eryo. och gules. | & Mai ‘0 bast gen 0. Kl the ab a ee ma. ws $26.3. br 2O¥/ane , TRY au, ‘ehec Al vat! AR Aol, &Ay vos bate dg \edlo 6 Wee tnease fd ee . ‘TERINTEGRASI RAWAT JALAN ‘Alnmat Namn Pandan Timur 3r tatu No RM 0943g | toa Gate Dene Heng ec Tanggaljam | Profesi T (subyektil), © (Obyekti P (Planingy/instruksi Keterangan AAsseanients Micggs. | Biden =| -s datong fe soda, Yan fe Pe Tal pene m9 | g bus wel otic“ paggosg 4 Feat bagiar a agi mai vot “bv megon ak a0 Wea see rant ang don entus diseo* tic fort Meath dicasakan abtie | Naat | by ar $ 0: ne hu ‘oe. WW: W0/90 alls 1h Beihai Vo yea i bg & 2,98, Fe 90% fant, Hu: 30 reba paceoT Pammgvinsiwke: | Reteray We pu Bw URS Glee raion peuyo a ler—PVejen ° \ | cate ag C ¥ \ in ! a Ost ti bate, 10: 10/50 aml. rsacroge) MEMES cttyD cher (36.2% Be 907 fame, AU > ja ce ve Aeakg, dagen | wt hak, HE Foscng, perdeichan woke Ac QAcl, Hu vou boi dg fda Ww 4 1 Mecie ry Maggie an TH cOKO | ni deri Gace - Genet che erenter aww Akea 9 JAM pout pAptuM | J tou mneaychaker gentoya mah sect 2 Mericheskan has pene! twules. asm Oe vena! i \ | Os iy bak 0 (0 Ae 89 Behar Je by io der j 2b, 2%. Fe 36 x/ane, U3 FA Y peste - Meat berton i that | cat ae. be Kosong Qerdacdhan +00 ce. Amoxgctte,, Darccebamcl , [A Whe eh. bu brie dg post gave | Asa megane. Coiqher | Nowal 2 jan dan Wit A | ~ pendotunetlesan 09° OF wid Rrdn ASKED fost PARTUM fapL PERTAMA &} 0 t i | Bevo 16 (Oo neqatabon Kordicngs Sdch wen 2 Megeattan tt re shee wk Os-cvul | hale br ( | ~ Cock oral Laiyut pe s c poms. {ee He. As culast f 2 fav A py rene ie ie He Kosong pect. 0 a an its ict } JAS BAe. As iby be “G 7 | Newnal fart ran “eam wee ce " | pendo Fomerfassan | | | | Meal | Sve geragya eh | Cc Hurl tot)PUSKESMAS EENDANG NANGKA W709 31408 Alanis fulan Base EMBANGAN PASIES Pekerjuw Tuma - = Numa w Wanidaiy Time © how No. RM: Alomat . vans dt - Doger earch (a ~ mn P Planing) instrukst Keterungan [Tne] Fete] STbpeRi OHA A cAsscune a [OE ooo | bdr | Atee BaL 1 aM | 1 Sibu magdarad Anya Gola Fever. P May (cukan fast pena | Or'eh bagi Sate. 0). Gre fam 6 26.0% Wertestea ole mao | 4 | | Re abe Anne. B® +4300 geal pe 4g cm, dan meacginfetss owe | | Ue a Gh, Wp. 32 GM, Uae cat wF \ | iC dela san | | aw ©, aa © peel | Aree se 61 ereal jan ARG DBL tae. pe ETAMA val Boog ty fugiin Suddh magus hayyo P. Wajderven hast : fi © pemneritscaan | O80 wk (0 Bi ba baw. 94. go sae. « 60%, FE. AS, eee | | | Re OrAnge geen akg, Warne | VCavdan gL | 4 | | Kat kemecchatl. tok gut bosch ~ feu en La fuse | | ban / oA Of ~ Kehngoton gays | Lahaye eat, enasan | A. N@ ave BEL ginal haw feo ay LA\LOWW | | | | | | Mangetch | | Dower paaiygng (aver ad mea “| | (ar Iurija tots)RM-9 Be PUSKEENMAS No: RM 0040 LENDANG NANGKA | yo. poss acoens7ayg3 | Jalan Raya Lendang Nangka- No. Tip. (0570) 631408 a aa anid | Nama KK | \- Agusstiqion RINGKASAN MASUK | gacciaa A aga Tan ater i | DAN KELUAR ‘Tenggal table OF of-149974, Bi @| | | kin ic | Alamat Comat .- Gemat- Denget — | a Dang a | Cara Masuk [Nama Penanggun; 1. Rujukan Poli Puskesinas = 2. Rujukan Polindes/Pustu_ 3. Rujukan Dokter Praktek ae? it 1 2 at Puskesmas Lain i " | — _| #98 | “am 08-00 wih, | petnchunwon An ©. don bu ag akan Fondienya e909 “Eq Kelatiean ‘eq Pemerisaan FI ch hy Hoe 10. wo/Q anlly.N gox/am , £ 3,0C Ye. aur / mk. tu oe { por. Ci Oe Kee foceng fedoichon sue Lendang na de ooti 7 Asuhan Bayi Baru Lahir **: BUTT NTE cesta iBu ies DAN Lad BARU L Ibu Bersalin dan Ibu Nifas Tanggal persalinan Umur kehamilan ~ Penolong persalinan Doktey/Bidan, lain-lain Cara persalinan jormal/Tindakan Keadaan ibu Feehat)sakit (Pendarahan/C Demam/Kejang/ i Okhia berbau/lain-lain ... ay) Meninggal* 62.04 2080... Pukul OP OS. MES. Minggu Keterangan tambahan * Lingkari yang sesual 5 oo >) Bayi Saat Lahir ‘Anak ke Berat Lahir Panjang Badan Lingkar Kepala cence Jenis Kelamin Claki-iakipberempuan Kondisi bayi saat lahir™: M1 Segera menangis [ ] Anggota gerak kebiruan [ ] Menangis beberapa saat [ ] Seluruh tubuh biru [ ] Tidak menangis { ] Kelainan bawaan U/ Seluruh tubuh kemerahan — [ ] Meninggal UY Inisiasi menyusu dini (IMD) dalam 1 jam pertama kelahiran bayi {YX Suntikan Vitamin K1 U, Salep mata antibiotika profilaksis [W Imunisasi HbO Keterangan tambahan: ..........0.00. * Lingkari yang sesuai ** Beri tanda [VJ pada kolom yang sesuaKartu Indonesia Sehat Pee cy PeINSL NUSA TENGGARA BARAT KABUPATEN LOMBOK TIMUR. NIK: $203054107990396 hawt eater SPeeRAE ob. fois eaneta etenan MENGUMUS RUMAH TANGA “Same toot ongpe" SeUMUR DUP iy KARTU TANDA PENDUDUK REPUBLIK INDONESIAKARTU KELUARGA : No. 5203051b011e0105 nanan AUST Desancluatan DANGER Ni Sen Cesarean | MASBAGK arin i eat: LeMBORTINUR Fe Pos vaaeat Sieve CORR TENGGARA BARAT lenis ‘angaal Nama Lenake NK ce Tempattahie Tenge [agua Pondciean Jon Pokaan _es aS re TE a TALU AGUSTRIVAN $5203050908880006 [LAKLLAK! 7-06-1586 ISLAM | SLTPISEDERAIAT HAMOA '5203084107990396| -fe99| SLAM [BELUN TAWAT SUISEDERAIAT FNRASIWASTA ENGURUSRUWANTANGGA, Satie | Status Hubunaen | kewarganogara Dokvmen tnlgrasl Nam Orang Tua. Perkawingn ‘Dalam Keluarga Kenaroanegeest ). Paspor, No. KITAP. laste apy ape a aa EEA NELGA au nasrun kat 5 ai emoarar. Pema dirawat Hath > Pemah dioperasi ridak > Masih dalam pengobaian Tidak b. Riwayat penyakit keluarga ¢. Ketergantungan terhadap © . Riwayat pekerjuan (apabah berbubuagan dense fe. Riwayatal 3. PEMERIKSAAN FISIX TD: YO/yO mig Nadi Suhu: 36,9 °C BB a. Gastrointestinal > Keluhan: 490 ¢* Pembatasan makin, sebutkan . 40d Mual / Manta 400 b, Neurosensori ZNonnal Normal » Pendengaran > Penglihatan > Defekasi > Miksi formal d. Kulit > Keadaan kulit = G2Kornal > Resiko dekubitus Lokasi luka / Lesi lain ( 4. RIWAYAT PSLKOSOSIAL dan SPIRITUAL a. Status Psikologis fACemas CO) Takut Cl Lainnya, Sebutkan b. Status Me al Orienasibaik YO ERAWATAN 7 fem mvasab ruang Fal | ah yom Ok CVidak Nona ' cag Pendidikan "Qe Otainnya Cokie patna Fe eggeny Gare fob pan Kapan sscatbvrbuaha 8s meu » 20 Nimenit © 5 Bigg om Sebuthaut Sebutkan Sebutkan Seburkin gan bunuh ditt RM.2 p OV-OT AQUI ki -fuJerempuanl~ bi6 7 > Prilaku kekerasan yang dalam: pasien senelumnsat edge ia ¢. Status Sosial Hubungan pasien dengan anggota keluarga file Tempat tinggal qyngh — (addi Kerabat dekat yang dapt dihubung Nama \ . Agustin 4. Status Spiritual > Kegiatan agama yang biasa dita % Kegiatan spiritual yang dibutuhkan si KEBUTUHAN EDUKASI a. Terdapat hambatan dalam pembelayaran Adal Hubungan Goon b. Bersedia untuk dikunjungi ya RESIKO CEDERA/JJATUH Tidak Ya, (pasang gelang resiko jatuh berw: STATUS FUNGSIONAL kuning) Aktivitas dan mobilisasi: = Mandir) CJ Perlu bantuan, sebutkan SKALA NYERI Nyeri Ya Tidak ce) J) ® SO® : 147 GF Skor nyeri (0-10) Nyeri Hilang CO Minum Obst ieirahar Gl Lain ~ lain sebutkan (Mer dengar Musik RESIKOJATUI sia bun tahun 13 13 tahun [ denis Keiamin Lak, taki | Perempuan Dingnosis Neurolags Perubahan obstzeniast th, debi WH! prultha sc tammnya i ani diletakkan ditcmpar tidur mal puskesmaay - Dalam dean 18 jr Nyeri berat, konsul ‘Telepon CBerubah posisitidurPUSKESMAS LENDANG NANGKA ‘Alamat Jalan Raya LendangNangka-Danger No, ‘Ip. (0370) 631408 LEMBAR VISITE DOKTER Nama Wea Umar ah ‘Alamat Conc. Ruangan iee ["Tangealjam Femara [Diagnosa—T Heap —Tikeievang ‘h 4 } Vu ect > | A tae Yucty © any (074 An® ~ 7 | “ Seadid war Gali a Ca ~ Arvcvetl se TD bo/ 80 mals , | M Bov/ane Ye wl) Me b6 x Aue + vi j- 3b, 6°C | - Crahhra Ya | Fh— PUSKESMAS LENDANG NANGKA Alamat :Jalan Raya LendangNangka-Danger No. Ti LEMBAR VISITE DOKTER (0370) 631408 RM-4 Nama jamtidich ~Umur ON No. RM ee Hi " Alamat Gatae. Don Ruangan Hee SS Tanggal/jam_ Pemariksaan T __ Terapi j j | h Jf Sauy lank | oa) ray | Me plac buy (ey | / wo Ui te Wem 7 hen C8 Fetue wows 7 A / ee | _ Hho. | | HH | fw Girids ow (B2 « from | | SAD t/poe 36,0°¢i a (26/ PUSKESMAS LENDANG NANGKA BMG ‘ ‘Alamat :JalanRaya Lendang Nangka-Danger No. Tip.(0370)631408 eee ——r— i e VITAL siGi No. Registrasi: No. RM 4o_| 38 ‘arnaasan | Tekanan Darah 8B/TB Peroral Sarenteral Th Keteter) “Muntah NGT “Defekasi Berkemih CatatanRM-7.+ - PUSKESMAS LENDANG KaNGKA ‘ ws ‘Alamat :Jalan Raya LendangNangka-Danger No. Tip. (0370) 631408 @ sae ReN non nn oe eS) DAFTAR PEMBERIAN OBAT dan CAIRAN No. Registrasi = NamaPasien = WgyicaN Umur sp ih auonean TH a Wo: RM opi wsienst WU/mM Bor* e a pUSKESMAS LENDANG NANGKA mis ‘Alamat Jalan Raya LendangNang! No. Tip. (0370) 631408 FORMULIR EDUKASI PASIEN Ferien Reem CRT : ‘No RM 09439 1 ot-o7 19 (2b Tor ! z gall dukas 05-64-2020, sang dibertkan mnsiobat akan (Waid (Ana ) fanobat atu 4 Cramidah CAs Penggunaan air untukminurn BAB di jamban iendelarumahdibuka PKIE sesuaipenyakit