FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien *

1 1-Apr-2019 5203057112440058 Iq Musnah

2 1-Apr-2019 5203054910850003 Misniat
3 1-Apr-2019 5203055208440001 Iq Dahrun
4 1-Apr-2019 5203053112781453 Sahudin
5 1-Apr-2019 5203056911790001 Ernawat
6 1-Apr-2019 5203054107680692 Suriyah
7 1-Apr-2019 5208057112706655 Iq Seni
8 1-Apr-2019 5203054507800004 Rijaah
9 1-Apr-2019 5203053107950003 Husnan
10 1-Apr-2019 5203055011510001 Iq Zaenal
11 1-Apr-2019 5203057112920263 rizaah
12 1-Apr-2019 5203052512760003 haji. Mashur
13 1-Apr-2019 5203057112820129 PATMAWATI
14 1-Apr-2019 5203050102810004 SUMARDI
15 1-Apr-2019 5203051506820002 SUMADI
16 1-Apr-2019 5203054107900704 SRI RAHAYU
17 1-Apr-2019 5203051103700002 LALU ISWAIL
18 1-Apr-2019 5203050212100059 SULHIAH
19 4-Apr-2019 5203051810840006 LALU SYAMSUL HADI
20 4-Apr-2019 5208057112706655 IQ.SENI
21 4-Apr-2019 5203054507800009 RIJAAH
22 4-Apr-2019 5203053107950003 Husnan
23 4-Apr-2019 5203055011510001 IQ. ZAINAL
24 4-Apr-2019 5203050107590001 MUHSAN
25 4-Apr-2019 5203050107520002 SUKARMAN
26 4-Apr-2019 5203057112476622 INAQ MAR
27 4-Apr-2019 5203057112670254 SAINI
28 4-Apr-2019 5203054107550004 JURMIAH
29 4-Apr-2019 5203055203490001 SALUAH
30 4-Apr-2019 5203051107530101 MARHAEN
31 4-Apr-2019 5203057112500269 IQ. NURUL IHSAN
32 4-Apr-2019 5203053112680031 SELIMIN
33 4-Apr-2019 5203054107790808 NUR'AINI
34 4-Apr-2019 5203055010690002 SITI HADIJAH
35 4-Apr-2019 5203054107500303 KINI
36 4-Apr-2019 5203054107701079 INAH
37 4-Apr-2019 5203050509500001 MAHYUDI
38 4-Apr-2019 5203057112620300 MAHRUM
39 4-Apr-2019 5203057112670375 RAEHANUN
40 4-Apr-2019 5203054107660384 ASNAH
41 4-Apr-2019 5203057112670307 SELIHAN
42 4-Apr-2019 5203057112590228 SELEMIN
43 4-Apr-2019 5203051810110052 SAHRUNI
44 4-Apr-2019 5203054107550439 SENIM
45 4-Apr-2019 5203055501760003 MULYANI
46 4-Apr-2019 5203057112680071 NURHAYATI
47 4-Apr-2019 5203053112480101 IBRAHIM
48 4-Apr-2019 5203057112410035 IQ.KUYUN
49 4-Apr-2019 5203054107610001 MUSTIMIN
50 4-Apr-2019 5203054408520001 IQ. MAHYAH
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

31-Dec-1944 PEREMPUAN ISLAM Kp.Pedaleman

9-Oct-1985 PEREMPUAN ISLAM Kp.Pedaleman
12-Aug-1944 PEREMPUAN ISLAM Kp.Pedaleman
31-Dec-1978 LAKI-LAKI ISLAM Kp.Pedaleman
29-Nov-1979 PEREMPUAN ISLAM Kp.Pedaleman
1-Jul-1968 PEREMPUAN ISLAM Kp.Pedaleman
31-Dec-1970 PEREMPUAN ISLAM Kumbang
5-Jul-1980 PEREMPUAN ISLAM Kumbang
31-Jul-1995 LAKI-LAKI ISLAM Kumbang
10-Nov-1951 PEREMPUAN ISLAM Kumbang
31-Dec-1992 PEREMPUAN ISLAM batu empas
25-Dec-1976 LAKI-LAKI ISLAM batu empas
31-Dec-1982 PEREMPUAN ISLAM batu empas
31-Dec-1980 LAKI-LAKI ISLAM PEDALEMAN
15-Jun-1982 LAKI-LAKI ISLAM PEDALEMAN
1-Jul-1990 PEREMPUAN ISLAM PEDALEMAN
11-Mar-1970 LAKI-LAKI ISLAM PEDALEMAN
31-Dec-1981 PEREMPUAN ISLAM PEDALEMAN
18-Oct-1984 LAKI-LAKI ISLAM PEDALEMAN
31-Dec-1970 PEREMPUAN ISLAM Kumbang
5-Jul-1980 PEREMPUAN ISLAM Kumbang
31-Jul-1995 LAKI-LAKI ISLAM Kumbang
10-Nov-1951 PEREMPUAN ISLAM Kumbang
01-JULI-1959 LAKI-LAKI ISLAM DASAN BARU
01-JULI-1952 LAKI-LAKI ISLAM DASAN BARU
 31-DES-1947 PEREMPUAN ISLAM DASAN BARU
31-DES-1967 PEREMPUAN ISLAM DASAN BARU
01-JULI-1995 PEREMPUAN ISLAM DASAN BARU
12-MARET-1949 PEREMPUAN ISLAM DASAN BARU
11-JULI-1953 PEREMPUAN ISLAM DASAN BARU
31-12-1950 PEREMPUAN ISLAM DASAN BARU
31-12-1968 PEREMPUAN ISLAM DASAN BARU
01-JULI-1988 PEREMPUAN ISLAM DASAN BARU
10-OKT-1979 PEREMPUAN ISLAM DASAN BARU
01-JULI-1950 PEREMPUAN ISLAM DASAN BARU
01-JULI-1970 PEREMPUAN ISLAM Kumbang TIMUR
5-Sep-1950 LAKI-LAKI ISLAM KUMBANG
31-DES-1962 PEREMPUAN ISLAM KUMBANG
31-DES-1967 PEREMPUAN ISLAM KUMBANG
01-JULI-1966 PEREMPUAN ISLAM KUMBANG
31-DES-1967 PEREMPUAN ISLAM Kumbang TIMUR
31-DES-1969 LAKI-LAKI ISLAM KUMBANG
31-DES-1971 PEREMPUAN ISLAM Kumbang TIMUR
01-JULI-1955 PEREMPUAN ISLAM DASAN BARU
15-Jan-1976 PEREMPUAN ISLAM DASAN BARU
31-DES-1968 PEREMPUAN ISLAM DASAN BARU
31-DES-1984 LAKI-LAKI ISLAM DASAN BARU
31-DES-1941 PEREMPUAN ISLAM DASAN BARU
01-JULI-1961 PEREMPUAN ISLAM DASAN BARU
04-AGUS-1952 PEREMPUAN ISLAM DASAN BARU
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SLTA LAINNYA MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
PEDAGANG /
SD/SLTP MENIKAH
WIRASWASTA
SLTA PEDAGANG / MENIKAH
WIRASWASTA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SLTA PENDIDIKAN BELUM
SD/SLTP PEDAGANG / MENIKAH
WIRASWASTA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PEDAGANG / MENIKAH
WIRASWASTA
PEDAGANG /
SD/SLTP MENIKAH
WIRASWASTA
PEDAGANG /
SD/SLTP MENIKAH
WIRASWASTA
PEDAGANG /
SD/SLTP MENIKAH
WIRASWASTA
IBU RUMAH
SLTP MENIKAH
TANGGA
PEDAGANG /
SD/SLTP MENIKAH
WIRASWASTA
PEDAGANG /
SLTP MENIKAH
WIRASWASTA
PEDAGANG /
SLTP MENIKAH
WIRASWASTA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
PEDAGANG /
SLTA BELUM
WIRASWASTA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
PEDAGANG /
SD/SLTP MENIKAH
WIRASWASTA
PEDAGANG /
SD/SLTP MENIKAH
WIRASWASTA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP BURUH TANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
TIDAK PETANI MENIKAH
SEKOLAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 180 100

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 180 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 80
TIDAK YA YA YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 90
YA YA YA YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 156 70
TIDAK YA YA YA TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 70
TIDAK YA YA YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 70
TIDAK YA YA YA TIDAK 130 80
YA TIDAK YA YA TIDAK 180 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 80
TIDAK YA YA YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 90
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 70
TIDAK YA YA YA TIDAK 140 90
TIDAK YA YA YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

TIDAK
156.00 58.00 98.00 180.00 YA
DITEMUKAN
TIDAK
150.00 56.00 98.00 189.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
154.00 57.00 98.00 245.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
152.00 55.00 98.00 265.00 TIDAK
DITEMUKAN
156.00 62.00 98.00 232.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
162.00 62.00 100.00 258.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
154.00 54.00 98.00 253.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
156.00 52.00 95.00 198.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
165.00 65.00 100.00 196.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
153.00 52.00 95.00 186.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
155.00 62.00 105.00 179.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
163.00 53.00 98.00 273.00 TIDAK YA
DITEMUKAN
TIDAK
156.00 63.00 105.00 176.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
167.00 54.00 98.00 189.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
168.00 55.00 98.00 163.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
153.00 53.00 98.00 170.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
165.00 56.00 100.00 189.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
153.00 56.00 105.00 165.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
168.00 57.00 98.00 162.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
154.00 54.00 98.00 253.00 YA
DITEMUKAN
TIDAK
156.00 52.00 95.00 198.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
165.00 65.00 100.00 196.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
153.00 52.00 95.00 186.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
155.00 48.00 82.00 160.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
155.00 48.00 76.00 190.00 TIDAK
DITEMUKAN
145.00 60.00 70.00 190.00 TIDAK YA
DITEMUKAN
154.00 60.00 50.00 167.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
148.00 45.00 68.00 160.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
156.00 42.00 64.00 180.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
150.00 48.00 85.00 179.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
150.00 52.00 84.00 168.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
150.00 50.00 85.00 180.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
145.00 48.00 70.00 160.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
148.00 62.00 82.00 188.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
150.00 43.00 85.00 170.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
150.00 46.00 85.00 150.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
150.00 63.00 93.00 170.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
150.00 73.20 109.00 178.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
156.00 42.20 66.00 190.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
150.00 46.40 72.00 178.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
150.00 41.00 71.00 167.00 YA
DITEMUKAN
TIDAK
155.00 80.00 121.00 170.00 YA
DITEMUKAN
TIDAK
160.00 60.30 85.00 187.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
160.00 55.00 79.00 190.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
150.00 65.00 90.00 177.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
150.00 47.00 80.00 190.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
155.00 54.00 95.00 180.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
150.00 54.00 88.00 165.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
155.00 48.00 90.00 180.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
148.00 59.00 78.00 170.00 TIDAK
DITEMUKAN
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Benjolan Riwayat Hasil

Abnormal Pemeriksa Periksa Pap Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2

TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK HIPERTENSI

DITEMUKAN

TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK HIPER

DITEMUKAN KOLESTROL

TIDAK HIPER
NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK HIPERTENSI
DITEMUKAN KOLESTROL
 TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK HIPERTENSI
DITEMUKAN

TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK HIPERTENSI

DITEMUKAN
TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK HIPERTENSI
DITEMUKAN
TP
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK
TIDAK
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU HIPER KOLESTROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL