FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien *

1 15-04-2019 3601084703800002 MIMIN MINTARSIH

2 15-04-2019 3601084511600001 ANIDAH
3 15-04-2019 3601085904880001 TIJAH
4 15-04-2019 3601084109830002 MURSITI
5 15-04-2019 3601085112850001 ARSIH
6 15-04-2019 3601085007680002 ETI SUHAETI
7 15-04-2019 3601086301630001 ADON
8 15-04-2019 3601084505810002 ROPIAH
9 15-04-2019 3601085110780002 MARIAH
10 15-04-2019 3601084807670001 DEWI
11 15-04-2019 3601085209790001 KASTIRAH
12 15-04-2019 3601084101810003 YATI MARYATI
13 15-04-2019 3601085611680002 SANIRAH
14 15-04-2019 3601085611680002 KATIBAH
15 15-04-2019 3601085705790001 MARPI
16 15-04-2019 3601084604700001 WARTI
17 15-04-2019 3601084107590002 ICIH
18 15-04-2019 3601084607580001 WARTIAH
19 15-04-2019 3601085707420001 SODAH
20 15-04-2019 3601084203800007 APAH
21 15-04-2019 3601085002420001 MIAH
22 15-04-2019 3601074107670008 SUMIAH
23 15-04-2019 3601084604580001 KASIAH
24 15-04-2019 3601085006760001 ENOK MASRUROH
25 15-04-2019 3601084107680002 ENAH
26 15-04-2019 3601085402530003 KARTWATI
27 15-04-2019 3601085703790003 ENONG
28 15-04-2019 3601084404630002 ASMI
29 15-04-2019 3601084306830002 ENAH
30 15-04-2019 3601084211750001 RODIAH
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

15-Sep-1980 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat

3-Jun-1964 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
7-Mar-1968 PEREMPUAN ISLAM Dukuh
2-May-1970 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
6-Oct-1983 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
10-Jul-1968 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
10-Sep-1966 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
5-May-1981 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
1-Mar-1948 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
14-Jun-1960 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
6-Jun-1979 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
6-Jul-1977 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
16-Nov-1968 PEREMPUAN ISLAM Dukuh
1-Feb-1968 PEREMPUAN ISLAM Dukuh
17-May-1979 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
6-Apr-1970 PEREMPUAN ISLAM Dukuh
1-Jul-1959 PEREMPUAN ISLAM Dukuh
1-Jul-1961 PEREMPUAN ISLAM Dukuh
17-Jul-1942 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
2-Mar-1980 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
1-Feb-1947 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
1-Jul-1967 PEREMPUAN ISLAM Dukuh
6-Apr-1958 PEREMPUAN ISLAM Dukuh
8-Aug-1974 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
1-Jul-1968 PEREMPUAN ISLAM Dukuh
5-Feb-1953 PEREMPUAN ISLAM Dukuh
17-Mar-1979 PEREMPUAN ISLAM Dukuh
4-Apr-1963 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
3-Jun-1983 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
23-Apr-1980 PEREMPUAN ISLAM Babakan Barat
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
IBU RUMAH JANDA/DU
SD/SLTP TANGGA DA
IBU RUMAH JANDA/DU
SD/SLTP TANGGA DA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
 TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

TIDAK
168.00 76.00 102.00 DITEMUKAN
TIDAK
143.00 44.00 78.00 DITEMUKAN
TIDAK
151.00 45.00 80.00 DITEMUKAN
TIDAK
155.00 66.00 92.00 DITEMUKAN
153.00 60.00 88.00 TIDAK
DITEMUKAN
148.00 44.00 80.00 TIDAK
DITEMUKAN
145.00 40.00 80.00 TIDAK
DITEMUKAN
155.00 65.00 85.00 TIDAK
DITEMUKAN
160.00 39.00 70.00 TIDAK
DITEMUKAN
144.00 44.00 79.00 TIDAK
DITEMUKAN
149.00 64.00 90.00 TIDAK
DITEMUKAN
146.00 64.00 91.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
147.00 46.00 79.00
DITEMUKAN
TIDAK
146.00 35.00 77.00
DITEMUKAN
TIDAK
148.00 63.00 98.00
DITEMUKAN
TIDAK
130.00 49.00 82.00
DITEMUKAN
TIDAK
142.00 43.00 85.00
DITEMUKAN
TIDAK
152.00 45.00 78.00
DITEMUKAN
TIDAK
135.00 40.00 80.00
DITEMUKAN
TIDAK
146.00 70.00 99.00
DITEMUKAN
TIDAK
140.00 52.00 93.00 DITEMUKAN
TIDAK
148.00 59.00 88.00 DITEMUKAN
TIDAK
141.00 51.00 79.00 DITEMUKAN
TIDAK
130.00 59.00 88.00 DITEMUKAN
TIDAK
149.00 60.00 90.00 DITEMUKAN
140.00 55.00 85.00 TIDAK
DITEMUKAN
144.00 60.00 89.00 TIDAK
DITEMUKAN
146.00 33.00 77.00 TIDAK
DITEMUKAN
150.00 50.00 80.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
150.00 65.00 79.00
DITEMUKAN
t
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Benjolan Riwayat Hasil

Abnormal Pemeriksa Periksa Pap Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2
TP
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU HIPER KOLESTROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL