FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 20-Feb-2019 3529026012500004 MAWIYA

2 20-Feb-2019 3529025708700007 SANIYATUN
3 20-Feb-2019 3529027006870006 SUNDARI
4 20-Feb-2019 3529027006600154 SIYA
5 20-Feb-2019 3529027006450079 MUYATI
6 20-Feb-2019 3529024407760004 HORRIYAH
7 20-Feb-2019 3529020107490039 BUSAIRI
8 20-Feb-2019 3529024107640107 SITI AISIYAH
9 20-Feb-2019 3529025710730003 SAATIK
10 20-Feb-2019 3529027006600102 SURIYATI
11 20-Feb-2019 3529025008720004 MARWIYAH
12 20-Feb-2019 3529024404820004 SULASTRI
13 20-Feb-2019 3529024805630001 DURATUL ULYA
14 20-Feb-2019 3529025012530001 RUMSIYA
15 20-Feb-2019 3529025212600005 SUFIYATUN
16 20-Feb-2019 3529021208540003 H.ZAINI
17 20-Feb-2019 3529020107481160 ALI BUDIN
18 20-Feb-2019 3529024606660008 NURHAMSA
19 20-Feb-2019 3529024107600180 SALMATUN
20 20-Feb-2019 3529024107230070 SATTUNA
21 20-Feb-2019 3529024207620003 SUSIYAMA
22 20-Feb-2019 3529024107540081 MISNATUN
23 20-Feb-2019 3529025711800002 TITIK NOVIATI
24 20-Feb-2019 3529027012550009 SITI RAMDANA
25 20-Feb-2019 3529024107730129 SUMARIYAH
26 20-Feb-2019 3529025412830004 HERLINA IRIYANI
27 20-Feb-2019 3529024107690081 SUBAIDAH
28 20-Feb-2019 3529024107330168 RUKAIYAH
29 20-Feb-2019 3529026808820002 MELISA
30 20-Feb-2019 3529024907850003 SRI DEWI FATHONIA
31 20-Feb-2019 3529024806770003 NUR AISYAH
32 20-Feb-2019 3529024707710003 NUR RASIDAH
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

6-Dec-1950 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM

17-Aug-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
30-Jun-1987 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
30-Jun-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
30-Jun-1945 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
4-Jul-1976 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
1-Jul-1949 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
1-Jul-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
17-Oct-1973 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
30-Jun-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
10-Aug-1972 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
4-Apr-1982 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
8-May-1963 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
10-Dec-1953 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
12-Dec-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
12-Aug-1954 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
1-Jul-1948 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
6-Jun-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
1-Jul-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
1-Jul-1923 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
2-Jul-1962 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
1-Jul-1954 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
17-Nov-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
30-Dec-1955 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
1-Jul-1973 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
14-Dec-1983 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
1-Jul-1969 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
1-Jul-1933 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
28-Aug-1982 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
9-Jul-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
8-Jul-1977 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
4-Jun-1971 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA TIDAK LAINNYA

MARENGAN LAOK SEKOLAH
DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA SD/SLTP LAINNYA
MARENGAN LAOK
DUSUN MASJID RT 04 RW 04 DESA IBU RUMAH
SD/SLTP
MARENGAN LAOK TANGGA
DUSUN MASJID RT 04 RW 04 DESA TIDAK IBU RUMAH
MARENGAN LAOK SEKOLAH TANGGA
DUSUN MASJID RT 04 RW 04 DESA TIDAK LAINNYA
MARENGAN LAOK SEKOLAH
DUSUN MASJID RT 03 RW 04 DESA SLTA IBU RUMAH
MARENGAN LAOK TANGGA
DUSUN MASJID RT 02 RW 04 DESA SD/SLTP LAINNYA
MARENGAN LAOK
DUSUN MASJID RT 03 RW 04 DESA SD/SLTP IBU RUMAH
MARENGAN LAOK TANGGA
DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA SD/SLTP LAINNYA
MARENGAN LAOK
DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA TIDAK LAINNYA
MARENGAN LAOK SEKOLAH
DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA SD/SLTP IBU RUMAH
MARENGAN LAOK TANGGA
DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja
MARENGAN LAOK
DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA IBU RUMAH
Tidak Sekolah
MARENGAN LAOK TANGGA
DUSUN JENENGAN RT 04 RW 05 DESA SD/SLTP PENSIUNAN
MARENGAN LAOK
DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA PEDAGANG /
SD/SLTP
MARENGAN LAOK WIRASWASTA
DUSUN JENENGAN RT 04 RW 05 DESA SLTA PENSIUNAN
MARENGAN LAOK
DUSUN MASJID RT 04 RW 04 DESA TIDAK LAINNYA
MARENGAN LAOK SEKOLAH
DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA IBU RUMAH
SD/SLTP
MARENGAN LAOK TANGGA
DUSUN JENENGAN RT 04 RW 05 DESA SD/SLTP LAINNYA
MARENGAN LAOK
DUSUN JENENGAN RT 04 RW 05 DESA IBU RUMAH
Tidak Sekolah
MARENGAN LAOK TANGGA
DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA PEDAGANG /
SD/SLTP
MARENGAN LAOK WIRASWASTA
DUSUN JENENGAN RT 04 RW 05 DESA TIDAK LAINNYA
MARENGAN LAOK SEKOLAH
DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA PEDAGANG /
SLTA
MARENGAN LAOK WIRASWASTA
DUSUN MASJID RT 04 RW 04 DESA SD/SLTP LAINNYA
MARENGAN LAOK
DUSUN JENENGAN RT 04 RW 05 DESA Tidak Sekolah LAINNYA
MARENGAN LAOK
 DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA SLTA IBU RUMAH
MARENGAN LAOK TANGGA
DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA SD/SLTP IBU RUMAH
MARENGAN LAOK TANGGA
DUSUN JENENGAN RT 04 RW 05 DESA TIDAK LAINNYA
MARENGAN LAOK SEKOLAH
DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA 081362001765 SD/SLTP LAINNYA
MARENGAN LAOK
DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA IBU RUMAH
082335672998 SD/SLTP
MARENGAN LAOK TANGGA
DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA IBU RUMAH
085231969033 SLTA
MARENGAN LAOK TANGGA
DUSUN MASJID RT 01 RW 04 DESA 081249585572 SLTA LAINNYA
MARENGAN LAOK
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pa

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung

JANDA/DU TIDAK YA TIDAK

DA
JANDA/DU TIDAK YA TIDAK
DA
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
JANDA/DU TIDAK YA TIDAK
DA
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH YA TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
JANDA/DU YA TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
JANDA/DU TIDAK YA TIDAK
DA
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
H POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menula

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit

Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK Tidak TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaa

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

140 90 155.00 65.00 80.00

120 70 149.00 70.00 88.00
130 90 154.00 40.00 65.00
150 90 153.00 48.00 69.00
120 80 155.00 50.00 70.00
160 100 158.00 67.00 75.00
160 110 159.00 50.00 60.00
160 100 148.00 60.00 70.00
120 80 161.00 94.00 105.00
120 80 155.00 70.00 84.00
110 70 155.00 70.00 86.00
120 80 154.00 75.00 98.00
120 80 152.00 71.00 98.00
120 80 150.00 58.00 86.00
150 90 157.00 68.00 90.00
150 100 160.00 72.00 94.00
150 100 165.00 45.00 70.00
120 80 152.00 68.00 82.00
130 90 154.00 46.00 62.00
130 80 153.00 58.00 88.00
130 90 150.00 55.00 85.00
110 70 142.00 46.00 72.00
100 70 150.00 50.00 75.00
140 100 150.00 55.00 76.00
90 70 150.00 45.00 68.00
120 80 153.00 47.00 78.00
100 70 150.00 62.00 80.00
130 90 150.00 40.00 65.00
110 70 164.00 70.00 90.00
90 70 160.00 60.00 86.00
90 70 157.00 55.00 78.00
100 70 148.00 45.00 73.00
 Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
 D

Hasil
Benjolan Abnormal Riwayat Periksa Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA

BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
TIDAK DITEMUKAN
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
 BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
 Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali

YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura