TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

17-12-2022 3529255009560001 MARIYAM 10-09-1956

17-12-2022 3529254107790391 JUHRANI 01-07-1979
17-12-2022 3529255206680003 MISRIA 12-06-1968
17-12-2022 3529255206660002 HARIDA 12-06-1966
17-12-2022 3529255112500002 HALIJA 11-12-1950
17-12-2022 3529256007640001 TIHAMA 20-07-1964
17-12-2022 3529255005500001 MASYANI 10-05-1950
17-12-2022 3529254305840004 SUBAISA 03-05-1984
17-12-2022 3529254107790132 RABIANI 03-12-1975
17-12-2022 3529250705600001 RAMLI 07-05-1960
17-12-2022 3529253112550003 ABD. RAHMAN 31-12-1955
17-12-2022 3529254107600102 SIRA 01-07-1960
17-12-2022 3529254407770004 AHRANI 04-07-1977
17-12-2022 3529254402860001 SITI BAHIRA 04-02-1986
17-12-2022 3529250107721179 TONIANTO 01-07-1972
17-12-2022 3529255104680003 SAMAWIYAH 11-04-1968
17-12-2022 3529254107630196 SUHPA 01-07-1963
17-12-2022 3529254107800211 RAHYA 01-07-1980
17-12-2022 3529250304690002 DADUING 03-04-1969
17-12-2022 3529255402680002 HANIA 14-02-1968
17-12-2022 3529255111710001 MASYANIA 11-11-1971
17-12-2022 3529255106790002 NUR HASANAH 11-06-1979
17-12-2022 3529254408690002 HUTRIYA 04-08-1969
17-12-2022 3529255602680002 AMSAR 16-02-1960
17-12-2022 3529254107680503 SAMARIYA 01-07-1968
17-12-2022 3529250107520030 HADAET 01-07-1952
17-12-2022 3529250308830002 HENDRIK DANA PAMBELA 03-08-1983
17-12-2022 3529254406840003 SRI WAHYUNI NINGSIH 04-06-1984
17-12-2022 3529254712800005 TRI TUTI DANA CIPTA 07-12-1980
17-12-2022 3529250107580342 SAYUTI 01-07-1958
17-12-2022 3529254107590092 HARIALANG 01-07-1959
17-12-2022 3529254107890214 NISBA 01-07-1989
17-12-2022 3529250107580368 MAHMUD 01-07-1958
17-12-2022 3529254504790004 SUBAIDA 05-04-1979
17-12-2022 3529250709460001 BUSRA 07-09-1946
17-12-2022 3529252003620002 SALAMUN 20-03-1962
17-12-2022 3529255004810002 MARIA 10-04-1981
17-12-2022 3529255511760004 SAHADIYA 15-11-1976
17-12-2022 3529255205850003 HALIMA 12-05-1985
17-12-2022 3529257112610002 RAMLA 31-12-1961
17-12-2022 3529256601820001 HUMMIRA 26-01-1982
17-12-2022 3529255508850001 AIDA MARFUAH 15-08-1985
17-12-2022 3529251506680002 MISDAWA 15-08-1968
17-12-2022 3529257006700005 MANIA 30-06-1970
17-12-2022 3529255011840005 HARIJA 10-11-1984
17-12-2022 3529256004670001 FARIDA 20-04-1967
17-12-2022 3529254406610001 PUSIA 04-06-1961
17-12-2022 3529254501430001 PAINAH 05-01-1943
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * ALAMAT*
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep SEPANJANG
U

STATUS
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
DARAH

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI S

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Penyakit Hipertensi TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA YA YA TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
 YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA YA
TIDAK YA TIDAK TIDAK YA
 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM)
SISTOL DIASTOL
ALKOHOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 180 100 147 49 81

TIDAK 110 70 155 42 68
TIDAK 130 80 151 85 103
TIDAK 120 70 161 70 112
TIDAK 170 90 150 61 94
TIDAK 120 80 144 45 78
TIDAK 180 100 138 39 89
TIDAK 110 80 150 65 104
TIDAK 110 70 153 43 70
TIDAK 110 70 160 44 73
TIDAK 150 80 170 53 79
TIDAK 180 100 157 60 97
TIDAK 140 80 157 60 97
TIDAK 120 80 160 62 85
TIDAK 120 80 153 74 94
TIDAK 150 80 147 76 110
TIDAK 140 80 161 65 94
TIDAK 180 100 146 66 111
TIDAK 120 70 160 45 69
TIDAK 180 100 156 53 86
TIDAK 100 60 152 56 80
TIDAK 120 70 151 49 78
TIDAK 150 90 145 49 84
TIDAK 200 110 149 60 84
TIDAK 110 70 152 54 70
TIDAK 140 80 160 55 79
TIDAK 110 70 160 70 98
TIDAK 120 70 155 66 94
TIDAK 110 70 164 68 97
TIDAK 120 70 160 55 79
TIDAK 110 70 155 50 82
TIDAK 120 80 157 63 89
TIDAK 130 80 165 60 84
TIDAK 180 100 148 60 110
TIDAK 160 90 150 42 74
TIDAK 120 70 160 55 78
TIDAK 180 100 149 65 95
TIDAK 120 70 155 40 63
TIDAK 100 70 155 51 67
TIDAK 180 100 148 55 94
TIDAK 90 70 157 55 68
TIDAK 120 70 162 57 87
TIDAK 90 60 162 53 86
TIDAK 180 100 152 53 93
TIDAK 100 70 160 69 89
TIDAK 120 80 143 38 67
TIDAK 110 70 149 43 77
TIDAK 140 80 150 43 77
 GAN
GANGGUAN PENGELIHATAN
PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
GULA PUSKESMAS
MATA KANAN MATA KIRI

334 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
133 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
121 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
116 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
138 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
101 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
174 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
119 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
128 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
95 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
114 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
142 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
82 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
149 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
95 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
228 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
118 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
108 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
114 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
109 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
118 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
105 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
88 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
177 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
160 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
93 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
128 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
126 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
119 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
129 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
124 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
118 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
265 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
121 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
109 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
N PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA