TANGGAL

PEMERIKSAAN* TANGGAL LAHIR

NIK NAMA PASIEN* *

5/3/2021 3529244107530221 MARITO 01-07-1953

5/3/2021 3529240107660049 SAHON 01-07-1966
5/3/2021 3529245002670001 MASTU 31-02-1967
5/3/2021 3529246608470002 MANEJA 06-08-1947
5/3/2021 3529244107780033 SUMINA 01-07-1987
5/3/2021 3529247112680076 BUAMA 01-12-1968
5/3/2021 3529240103600004 MIDEN 01-03-1960
5/4/2021 3529245701720001 SUMALIYAH 07-01-1972
5/4/2021 3529241510810001 FATHANI 15-10-1981
5/4/2021 3529244409700004 DAMAWIYAH 04-09-1970
5/4/2021 3529245507620011 HADA 05-07-1962
5/4/2021 3529244107560405 SAHARIA 10-07-1975
5/5/2021 3529243112550051 MARHASAN 12/31/1955
5/5/2021 35290512710003 MASSUASA 05-12-1971
5/5/2021 3529241112670001 MUSAHWI ,S,PdI 12/11/1967
5/6/2021 3529240107660120 SAMRAWI 7/1/1966
5/6/2021 3529241510810001 FATHANI 15-10-1981
5/6/2021 3529244409700004 DAMAWIYAH 31-09-1970
5/8/2021 3529244107681211 MAGIA 12-07-1968
5/8/2021 3529244712470001 UMAR 01-12-1947
5/8/2021 3529245604550001 SAIDA 06-04-1955
5/10/2021 3529245506460002 MICCIK 05-06-1946
5/10/2021 3529240604710002 MATTASAN 4/6/1971
5/10/2021 3529247112610029 HAPSA 12/1/1961
5/11/2021 3529241406690002 MATSALIM 6/14/1969
5/11/2021 3529244604670003 TIANI 4/1/1967
5/11/2021 3529247001750001 DANIA 1/31/1975
5/15/2021 3529240107610117 ALWI 7/1/1961
5/15/2021 3529241702740003 RASIDI 2/17/1974
5/15/2021 3529241507770006 SAINI 7/15/1977
5/15/2021 3529244906700003 JUMAANI 6/9/1970
5/18/2021 3529244107400053 ISTI 7/1/1940
5/18/2021 3529247112880031 MATUS 12/1/1988
5/18/2021 3529240604800005 SOLEMAN 4/6/1980
5/18/2021 3529246608470002 MANEJA 8/6/1947
5/19/2021 3529244107780033 SUMINA 7/1/1978
5/19/2021 3529247112680076 BUAMA 12/1/1968
5/19/2021 3529240103600004 MIDEN 3/1/1960
5/19/2021 3529245701720001 SUMALIYAH 1/7/1972
5/19/2021 3529244809620004 RUHMA 9/8/1962
5/19/2021 3529240506770002 RASIP 6/5/1977
5/20/2021 3529242105520001 BASIR 5/21/1952
5/20/2021 3529242312010001 HANI 12/23/2001
5/20/2021 3529242512720002 SURAJI 12/25/1972
5/20/2021 3529244212380001 KAMARIYA 12/2/1938
5/20/2021 3529244107560405 SAHARIA 7/1/1956
5/20/2021 3529245507620011 HADA 7/5/1962
5/22/2021 3529245207610005 SURIYA 7/2/1961
5/22/2021 3529245201520004 HATNIA 1/2/1952
5/22/2021 3529240107660120 SAMRAWI 7/1/1966
5/22/2021 3529241906800013 RAINI 19-061980
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

JENIS (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT*
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER

LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
laKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
laKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
LAKI-LAKI JAWA TIMUR PAJANANGGER
PEREMPUAN JAWA TIMUR PAJANANGGER
 STATUS
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA KAWIN

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH PETANI KAWIN
TDK TMT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
TDK TMT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
TDK TMT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SMA/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN
TDK TMT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI MATI
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
D3 GURU HONORER KAWIN
TDK TMT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN
SMA/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN
TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
TDK TMT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP TDK BEKERJA KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH TDK BEKERJA KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH TDK BEKERJA KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KAWIN
SD/SLTP WIRASWASTA KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KAWIN
SD/SLTP WIRASWASTA KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SD/SLTP MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULA

GOLONGAN
DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

PENYAKIT HT
PENYAKIT HT
PENYAKIT HT
PENYAKIT HT

PENYAKIT HT

PENYAKIT HT

PENYAKIT HT
T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA YA
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA TIDAK 150

TIDAK TIDAK YA TIDAK 160
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK YA TIDAK 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 160
TIDAK TIDAK YA TIDAK 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK YA TIDAK 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 170
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
YA TIDAK YA TIDAK 110
YA TIDAK YA TIDAK 110
YA TIDAK YA TIDAK 100
YA TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 160
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 160
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 140
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 140
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 140
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

90 157 65 82 TIDAK
100 155 70 80 TIDAK
70 148 48 80 TIDAK
50 146 52 81 TIDAK
60 158 56 89 TIDAK
100 147 53 87 TIDAK
60 145 48 82 TIDAK
100 155 64 89 TIDAK
100 152 56 86 TIDAK
100 145 47 82 300
50 142 45 84 TIDAK
50 149 43 81 TIDAK
70 150 62 90 TIDAK
40 165 67 94 TIDAK
50 158 54 95 TIDAK
100 155 55 89 TIDAK
60 145 48 84 TIDAK
60 148 52 85 TIDAK
100 152 67 88 TIDAK
60 153 55 90 TIDAK
50 152 58 85 TIDAK
70 150 56 90 TIDAK
70 154 57 80 TIDAK
70 155 56 78 TIDAK
70 145 60 80 TIDAK
70 145 58 80 TIDAK
70 148 57 75 TIDAK
100 150 45 65 TIDAK
60 146 56 70 TIDAK
70 157 57 70 TIDAK
70 160 60 70 TIDAK
70 156 67 70 TIDAK
70 156 56 70 TIDAK
70 167 60 80 TIDAK
70 150 70 60 TIDAK
70 148 57 80 TIDAK
100 155 60 85 TIDAK
70 135 45 75 TIDAK
70 143 55 80 TIDAK
70 130 45 75 TIDAK
70 153 50 80 TIDAK
90 155 55 80 TIDAK
70 160 60 85 TIDAK
70 125 35 65 TIDAK
70 145 45 80 TIDAK
70 143 55 80 TIDAK
70 130 45 75 TIDAK
70 153 50 80 TIDAK
90 155 55 80 TIDAK
70 160 60 85 TIDAK
70 125 55 65 TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
 TANGGAL
PEMERIKSAAN* TANGGAL LAHIR
NIK NAMA PASIEN* *
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

JENIS (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SEN

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK GARAM
GULA BERLEBIH
BERLEBIH
NCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL DIASTOL
LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
 IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA
BADAN(CM) (KG)
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGAR
RUJUK
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI TELINGA KANAN
PUSKESMAS
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KIRI
PUSKESMAS