TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

01-07-2021 3505153101860003 ANTO DWI SANCOKO 31-01-1986

01-07-2021 3505151309720001 MUJIONO 13-09-1972
01-07-2021 3505151308860003 JOKO WASIS 13-08-1986
01-07-2021 3505155408780003 HENI SETIAWATI 14-08-1978
01-07-2021 3505141707820008 WIJIANTO 17-07-1982
01-07-2021 3505151307730001 JEMANI ARIP SAIFIN 13-07-1973
01-07-2021 3505151707840005 WAHYUNIANTO 17-07-1984
01-07-2021 3505154409880002 SUSANTI 04-09-1988
01-07-2021 3505151008860006 MARGONO 18-08-1988
01-07-2021 3505151703820004 GATOT SUKRIS P 17-03-1982
01-07-2021 3505150809880007 KRISNANDA 08-09-1988
01-07-2021 3505064509900003 DIVA YULIA TIWI 05-09-1990
01-07-2021 3505151906020001 ARIL BUDI SETIONO 19-06-2002
01-07-2021 3505084403910001 HARNI INDAH SARI 04-03-1991
01-07-2021 3505151511030001 ANTON WIJAYA 15-11-1-2002
01-07-2021 3505155504740001 MESINAH 15-04-1974
01-07-2021 3505150306970002 ADITYA SISWO YUWON 03-06-1997
01-07-2021 3505154206730003 NANIK LESTARI 02-06-1973
01-07-2021 3505150107610136 NYAMIN 01-07-1961
01-07-2021 3505155104030005 IKA APRILIA 11-04-2003
01-07-2021 3505154508970001 SITI CHOLIFAH 05-08-1997
01-07-2021 3505150107730138 KARMANI 01-07-1973
01-07-2021 3505155302960005 IKA FEBRIANA 13-02-1996
01-07-2021 3505155808790001 SUPRIATI 18-08-1979
01-07-2021 3505152207680001 JEMANI 22-07-1968
01-07-2021 3505151503700001 MISDIANTORO 15-03-1970
01-07-2021 3505154907680002 MIYEM 09-07-1968
01-07-2021 3505152807690001 PURWANTO 28-07-1969
01-07-2021 3505155303000002 MIRA FATMIATI 13-03-2000
01-07-2021 3505150411010001 ANGGA SAPUTRA 04-11-2001
01-07-2021 3505150709650001 SUWITO 07-09-1965
01-07-2021 6402165208780005 LINDA LESTARI 12-0801979
01-07-2021 3505151908850004 SIDIK WIYONO 19-08-1955
01-07-2021 3505151010750002 HARIYANTO 10-10-1975
01-07-2021 3505151701910002 MESMANTO 17-01-1991
01-07-2021 3505155911810001 WIDI ASTUTIK 19-11-1981
01-07-2021 3505154407770003 KATIMAH 04-07-1977
01-07-2021 3505151211950002 KETUT TRIANGARA 12-11-1995
01-07-2021 3505150607800004 SETIONO 06-07-1980
01-07-2021 3505152112970001 CAHYONO ADI SAPUTRO21-12-1997
01-07-2021 3505150605670002 SUPRIYANTO 06-05-1967
01-07-2021 3505156208650001 TUKINEM 22-08-1965
01-07-2021 3505148211860002 FITRI HARI JATMIKO 22-11-1986
01-07-2021 3505151606770001 NGADIANTO 16-06-1977
01-07-2021 3505155505970001 SINTA NURUL FINASARI 15-05-1957
01-07-2021 3505151112970001 WAHYUDIONO 11-12-1997
01-07-2021 3505155211700002 SUMIATUN 12-11-1970
01-07-2021 3505150107680169 SUPARJI 01-07-1968
01-07-2021 3505150107950078 RIBUT 01-07-1995
01-07-2021 7271021512920003 WITDIANTO 15-12-1992
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PESERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

PURWOSARI 3/1
GONDOROSO 3/2
GONDOROSO 3/1
BINTANG 1/1
PURWOSARI 1/1
GONDOROSO 3/2
BINTANG 1/1
GONDOROSO 2/2
PURWOSARI 4/2
BINTANG 2/1
BINTANG 3/1
BINTANG 3/1
PURWOSARI 1/2
BINTANG 3/1
PURWOSARI 1/2
GONDOROSO 1/2
BINTANG 3/1
GONDOROSO 2/2
GONDOROSO 3/1
BINTANG 2/2
BINTANG 1/2
BINTANG 2/2
BINTANG 3/1
BINTANG 1/2
GONDOROSO 3/2
GONDOROSO 1/2
BINTANG 2/2
GONDOROSO 3/2
GONDOROSO 2/2
GONDOROSO 2/2
BINTANG 2/1
PURWOSARI 2/1
BINTANG 1/2
PURWOSARI 2/1
BINTANG 1.2
GONDOROSO 3/2
GONDOROSO 2/2
GONDOROSO 3/2
BINTANG 1/2
GONDOROSO 4/1
GONDOROSO 4/1
BINTANG 2/1
BINTANG 2/1
GONDOROSO 3/1
GONDOROSO 3/2
GONDOROSO 2/1
GONDOROSO 4/1
GONDOROSO 2/1
BINTANG 3/1
BINTANG 1/2
 STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 168 67 83 98
90 150 42 72 99
80 169 59 76 90
90 148 72 98 100
60 155 60 84 105
100 159 69 78 95
80 166 57 78 95
70 154 71 87 98
80 179 98 113 110
60 160 53 81 95
80 168 55 83 95
60 156.6 71 101 98
80 167 51 67 93
80 158 88 114 95
80 163 50 66 90
90 160 44.8 72 96
80 169 80 101 96
90 154 55 90 95
70 168 65 80 90
80 147 50 76 92
70 145 46 74 91
80 169 57 79 96
70 148 53 86 90
90 160 73 89 95
90 147 52 83 92
70 160 55 76 90
90 149 45 73 90
90 168 54 69 90
70 158 47 80 92
60 163 55 75 92
80 160 48 76 95
60 146 61 99 95
70 167 63 80 100
60 180 70 91 100
70 155 54 76 95
80 157 65 83 90
80 153 65 87 90
90 166 47 70 93
90 165 80 90 95
70 160 50 70 90
70 159 48 80 100
80 136 42 80 105
60 162 46 71 90
90 170 67 92 99
60 147 40 77 98
90 171 54 68 98
80 152 51 75 100
80 167 50 77 100
60 168 60 81 98
70 163 53 73 98
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
 TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS