TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

08-07-2021 3505152704750001 IMAM MUHLAS 27-04-1975

08-07-2021 3505154107850078 SUMIANA 01-06-1985
08-07-2021 3505151310020003 FEBIO RAHARDI F 13-10-2002
08-07-2021 3505154808750002 SUMIANI 08-08-1975
08-07-2021 3503151706610003 AHMAD DAMIRI 17-08-1961
08-07-2021 3505156609900002 DEWI PURMINI 26-09-1993
08-07-2021 3505150107640146 SUPARNO 01-07-1961
08-07-2021 3505141106880003 IHLAM JUNI SETIAWAN 11-06-1988
08-07-2021 3505150904810003 M.SHODIQUL ANWAR 09-04-1981
08-07-2021 3505154107000054 RIZKAWATI 01-07-2000
08-07-2021 3505150303930001 MIFTAQUL HUDA 03-03-1993
08-07-2021 3505070610810003 MOHAMAD ALI MUKSIN 06-10-1981
08-07-2021 3505103006000002 M.ROBI 30-06-2000
08-07-2021 3505154106850001 UCIK INDRAWATI 01-06-1985
08-07-2021 3505157006820004 QOMARIYAH 30-06-1982
08-07-2021 3505154107690200 SUGINI 01-07-1969
08-07-2021 3505075608880004 NIA SISTIANI 16-08-1988
08-07-2021 3505154102910009 ENDA WAHYUNINGSIH 01-02-1991
08-07-2021 3505154410970003 RISTA OKTAVIANI 04-10-1997
08-07-2021 3505155403830003 EMA NURHAYATI 14-03-1983
08-07-2021 3505150201750002 SUMARKO 02-01-1975
08-07-2021 3505156704910001 DEWI SRI WAHYUNI 27-04-1991
08-07-2021 3505155005000001 NUR LAILI N 10-05-2000
08-07-2021 3505150107650324 SUMINGAN 01-07-1965
08-07-2021 3505155312000001 ROHMATUL AFIFAH 13-12-2000
08-07-2021 3505154705810002 NENI IRAWATI 07-05-1981
08-07-2021 3505150908960001 MUCHAMAD QUSAYNI 09-08-1996
08-07-2021 3350515440578003 WINARTI 04-05-1978
08-07-2021 3505035002920001 LINA SOFIANA 10-02-1992
08-07-2021 3505150208730001 BOIDI 02-08-1973
08-07-2021 3505151006020001 INDRA SAPUTRA 10-06-2002
08-07-2021 3505154705780002 JUMARIYAH 07-06-1978
08-07-2021 3504135103930001 ITA REDNAWATI 11-03-1993
08-07-2021 3505116404890003 DWI ROCHAYATUN 24-04-1989
08-07-2021 3505151212690004 HARIYONO 12-12-1969
08-07-2021 3505155507730003 SITI ROHMIATI 15-07-1973
08-07-2021 3505145905920001 HERNI SUSANTI 19-05-1992
08-07-2021 3505156808740002 SITI SOFIYAH 28-08-1974
08-07-2021 3505156609800003 UMAYAH 26-09-1980
08-07-2021 3505154107740108 ENDANG ROHMANINGSIH 23-03-1974
08-07-2021 3505156002830002 BIBIT UMAYAH 20-02-1983
08-07-2021 3505156712780001 ALFI NIKMAH 27-12-1978
08-07-2021 3505155901650001 KATIMAH 19-01-1965
08-07-2021 3505156111800003 SITI FARIDA 21-11-1980
08-07-2021 3505155109990003 INDRA PURBAWATI 11-09-1999
08-07-2021 3505150401810002 ZAINAL ARIFIN 04-01-1981
08-07-2021 3505150717600001 BAMBANG SUGIONO 07-01-1976
08-07-2021 3505151505820006 RIDUWAN 15-05-1982
08-07-2021 3505150112020002 ARDHANA WAHYU AKTAFARD 01-12-2002
08-07-2021 3505151004790009 SUNYOTO 10-04-1979
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
ERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

SUKORENO 4/6
SUKOSEWU 3/8
SUKOSEWU 4/1
SUKOSEWU 2/8
SUKOSEWU 2/2
SUKOSEWU 1/7
SUKOSEWU 3/8
SUKOSEWU 4/5
SUKOSEWU 1/5
SUKOSEWU 2/3
SUKOSEWU 1/8
SUKOSEWU 2/4
SUKOSEWU 3/4
SUKOSEWU 1/5
SUKOSEWU 2/8
SUKOSEWU 3/8
SUKOSEWU 2/4
SUKOSEWU 2/2
SUKOSEWU 3/4
SUKOSEWU 1/7
SUKOSEWU 2/3
SUKOSEWU 2/2
SUKOSEWU 3/6
SUKOSEWU 2/8
SUKOSEWU 1/1
SUKOSEWU 2/3
SUKORENO 2/4
SUKORENO 4/3
SUKOSEWU 2/1
SUKORENO 4/3
SUKORENO 3/4
SUKORENO 3/4
SUKORENO 2/6
SUKORENO 5/4
SUKORENO 1/6
SUKORENO 5/4
SUKORENO 5/4
SUKORENO 1/6
SUKORENO 3/5
SUKORENO 3/5
SUKORENO 2/3
SUKORENO5/4
SUKOSEWU 2/3
SUKORENO 1/2
SUKORENO 3/5
SUKORENO 4/6
SUKORENO 3/5
SUKORENO 3/1
SUKORENI 1/2
SUKORENO 3/5
 STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 155
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 145
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

90 170 80 85 98
90 147 73 97 95
80 163 55 60 96
90 164 65 75 98
80 160 57 70 89
70 142 61 91 88
90 165 75 85 90
80 185 70 88 95
80 160 70 100 85
70 151 53 83 90
90 170 65 80 96
90 165 62 86 90
80 165 70 70 95
80 153 74 102 88
80 150 50 75 90
80 149 57 76 85
90 150 70 85 95
70 160 60 75 90
60 156 40 70 90
80 159 60 98 96
80 165 65 80 96
60 155 55 70 85
80 153 52 72 90
80 161 52 82 95
60 145 40 80 85
80 150 60 91 89
80 173 69 75 86
90 150 95 115 100
80 145 40 80 86
80 168 65 80 96
80 171 62 70 96
90 155 56 97 89
80 150 55 70 85
90 160 65 83 90
80 60 155 85 96
80 150 53 82 86
90 160 65 91 95
70 146 42 64 85
90 145 55 90 89
80 153 62 80 85
90 145 50 60 89
80 155 65 81 92
80 135 48 55 96
80 150 70 90 96
80 150 70 50 85
80 160 55 75 96
60 167 66 83 96
70 165 60 78 95
90 170 58 75 86
80 155 53 60 95
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS