FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 23-Jul-2019 3601112702740001 JUMAENI

2 23-Jul-2019 3601114107750136 ROHACIH

3 23-Jul-2019 3601114107850235 SAYI

4 23-Jul-2019 3601114107730364 SARMINAH

5 23-Jul-2019 3601115407640001 RUKMINI

6 23-Jul-2019 3601114107840137 SANAAH

7 23-Jul-2019 3601114403830004 SUKATI

8 23-Jul-2019 3604315609970001 ESA SALPIANA

9 23-Jul-2019 3601114107720090 BAYI

10 23-Jul-2019 3601114107750138 IKOH

11 23-Jul-2019 3601114107850229 MISNAH

12 23-Jul-2019 3601114107550056 ASMIAH

13 23-Jul-2019 3601114107800185 AMAH

14 23-Jul-2019 3601114107580245 ECIH

15 23-Jul-2019 3601110107680321 RASMINAH

16 23-Jul-2019 3601114107830367 YATI

17 23-Jul-2019 3601114107600082 JULAEHA

18 23-Jul-2019 3601115008890002 AAM AMALIA

19 23-Jul-2019 3601116702030001 ELIN SUHARTINI

20 23-Jul-2019 3601114101785023 SARTI

21 23-Jul-2019 3601114107700107 JAMA'AH

22 23-Jul-2019 3601114107760198 KURIAH

23 23-Jul-2019 3601110908730001 IZAT ISASTRA

24 23-Jul-2019 3601114107820144 KARMI

25 23-Jul-2019 3601114107630377 SUHAMAH

26 23-Jul-2019 3601114107610123 SARNAH

27 23-Jul-2019 3601111417440247 NENI

28 23-Jul-2019 3601111650800002 DARYATI

29 23-Jul-2019 3601110107780306 JASMIN

30 23-Jul-2019 3601114109800002 NINGSIH

31 23-Jul-2019 3601111417680317 MARNI

32 23-Jul-2019 3601114107780322 ETI

33 23-Jul-2019 3601116711970001 IIN NOVIAH

34 23-Jul-2019 3601114502970001 JUMAETI

35 23-Jul-2019 3601114107680318 EMAH

36 23-Jul-2019 3601114306910004 SALBIAH

37 23-Jul-2019 3601114107780321 SARIKAH

38 23-Jul-2019 3601114107710157 KARNI

39 23-Jul-2019 3601110406880001 ROHAETI

40 23-Jul-2019 3601114107740061 UNAH

41 23-Jul-2019 3601114107910325 TITIN KARTINI

42 23-Jul-2019 3601114205990005 SUKARSIH

43 23-Jul-2019 3601114107870148 LUSI

44 23-Jul-2019 3601114107720093 IYAH

45 23-Jul-2019 3601114107980286 SALAMAH

46 23-Jul-2019 3601114107830363 ALIKAH

47 23-Jul-2019 3601116704010001 APRILIA PRATIWI

48 23-Jul-2019 3601114107940247 DESI RATNASARI

49 23-Jul-2019 3601110107660001 LAMRAH

50 23-Jul-2019 3601114107610119 ASNARIAH

 Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

17-Feb-1974 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1967 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1985 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Apr-1973 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

14-Jul-1964 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1984 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

4-Mar-1983 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

16-Sep-1997 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1976 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1975 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1985 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1956 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Aug-1980 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1968 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

4-Aug-1972 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1983 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

5-May-1966 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

10-Aug-1989 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1987 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1986 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1970 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

10-Jul-1976 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

8-Sep-1973 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1982 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1963 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

 1-Jul-1961 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

26-Sep-1995 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

28-Dec-1992 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

5-Jul-1978 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Sep-1980 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

21-May-1961 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1965 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

27-Mar-1996 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

7-Mar-1994 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

12-Dec-1976 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

3-May-1991 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1978 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

15-Sep-1965 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

24-Jun-1988 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Sep-1973 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jan-1987 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

2-May-1999 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1987 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1972 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1998 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Mar-1983 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

27-Apr-2001 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

4-May-1999 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1969 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1961 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SLTA IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP PETANI

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SLTA PELAJAR

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

CUKANG KAUNG DESA KADUBERA TIDAK SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pa

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

H POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menula

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit

Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

Tekanan Darah IMT Pemeriksaa

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

106 74 149.00 54.00 84.00 98.00 0.00

111 61 150.00 40.00 76.00 0.00 0.00

125 81 144.50 42.00 73.00 0.00 0.00

131 88 155,5 51.00 87.00 0.00 0.00

212 111 149.00 55.00 91.00 0.00 185.00

130 822 154,5 66.00 97.00 0.00 0.00

133 80 147,5 62.00 97.00 0.00 0.00

133 91 164,2 52.00 74.00 0.00 0.00

137 87 152,5 46.00 80.00 0.00 0.00

187 93 141,5 56.00 91.00 0.00 177.00

118 81 145.00 50.00 83.00 0.00 0.00

198 77 146.00 40.00 76.00 0.00 0.00

173 112 135,1 59.00 84.00 0.00 0.00

134 87 150,2 47.00 78.00 0.00 0.00

107 70 167.00 64.00 87.00 0.00 0.00

131 86 151.00 56.00 90.00 0.00 0.00

121 73 146,5 40.00 75.00 0.00 0.00

134 79 147.00 65.00 97.00 0.00 0.00

99 66 155,2 45.00 47.00 0.00 0.00

114 68 150.00 60.00 63.00 0.00 0.00

134 76 151.00 35.00 64.00 0.00 0.00

148 96 141.00 59.00 83.00 0.00 0.00

121 81 167.00 65.00 82.00 0.00 0.00

133 84 48.00 69.00 84.00 0.00 0.00

118 76 155.00 61.00 85.00 0.00 180.00

109 74 141,5 44.00 80.00 0.00 0.00

117 65 150.00 65.00 92.00 0.00 0.00

97 65 147.00 51.00 77.00 0.00 0.00

122 74 162.00 38.00 75.00 0.00 0.00

129 64 146,5 46.00 70.00 0.00 0.00

141 88 154,5 50.00 76.00 0.00 0.00

165 92 143,3 40.00 73.00 0.00 0.00

115 71 147,2 56.00 84.00 0.00 0.00

112 70 161.00 80.00 96.00 0.00 0.00

128 77 149,5 59.00 85.00 0.00 0.00

91 65 156,3 50.00 72.00 0.00 0.00

167 72 148.00 63.00 85.00 0.00 0.00

111 75 152.00 53.00 74.00 0.00 0.00

125 79 147.00 64.00 86.00 0.00 0.00

124 66 151.00 60.00 91.00 0.00 0.00

138 87 155.00 66.00 84.00 0.00 0.00

114 67 159.00 52.00 76.00 0.00 0.00

106 67 146.00 47.00 71.00 0.00 0.00

122 82 158.00 94.00 105.00 0.00 0.00

114 74 145.00 66.00 89.00 0.00 0.00

124 79 151.00 74.00 102.00 0.00 0.00

141 91 160.00 79.00 96.00 0.00 0.00

99 65 148.00 56.00 80.00 0.00 0.00

111 79 149.00 39.00 74.00 0.00 0.00

136 62 149.00 45.00 73.00 0.00 0.00

 Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Benjolan Abnormal Hasil
Riwayat Pemeriksaan IVA
Payudara Periksa IVA Pap Smear Krioterapi

TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA NEGATIF TIDAK TIDAK

 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Curiga Kanker Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3

YA YA HIPERTENSI

YA YA HIPERTENSI

YA YA HIPERTENSI

YA YA HIPERTENSI

YA YA HIPERTENSI
YA YA HIPERTENSI

YA YA OBESITAS

YA YA HIPERTENSI

YA YA HIPERTENSI OBESITAS
GNOSA

Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK
YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura