FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien *

1 27-Feb-2019 5203070107750527 DIRMAN HADI

2 27-Feb-2019 5203073112530119 BAPAK SELEMAH
3 27-Feb-2019 5203077112750364 RUSMIN
4 27-Feb-2019 5203074905460005 RABIATUN ADAWIYAH
5 27-Feb-2019 5203070107570505 SUBUH
6 27-Feb-2019 5203077112770156 ZAETUN
7 27-Feb-2019 5203077112790190 SUTIHARMI
8 27-Feb-2019 5203070107520353 JUMASA
9 27-Feb-2019 5203070203740001 AMAQ HUSEN
10 27-Feb-2019 5203076906890001 SASMITA YUNIARTI
11 27-Feb-2019 5203073112550002 AMAQ SRIANOM
12 27-Feb-2019 5203075709590001 INAQ SRIANOM
13 27-Feb-2019 5203074107710627 AMINAH
14 27-Feb-2019 5203073112740236 SAMSIAH
15 27-Feb-2019 5203073112580214 RINASIH
16 27-Feb-2019 5203073012990001 SAHRUL WIJA
17 25-Feb-2019 5203070107600526 AMAQ MARJAN
18 25-Feb-2019 5203073112880108 GOSIH
19 25-Feb-2019 5203070107570550 TAYANG
20 25-Feb-2019 5203077112750373 RAKMAH
21 25-Feb-2019 5203077112490042 NURISAH
22 25-Feb-2019 5203076503490006 BAIQ SARIATUN
23 25-Feb-2019 5203074107960411 EVA AYU LESTARI
24 25-Feb-2019 5203071403980001 LALU MUH. IRSAN
25 25-Feb-2019 5203074107620942 SENIM
26 25-Feb-2019 5203075401740002 MASITAH
27 25-Feb-2019 5203073112320119 MUHSAN
28 25-Feb-2019 5203072308010001 ABDUL AZIZ ASSAROJI
29 25-Feb-2019 5203077105950003 ELIZA AHARI
30 25-Feb-2019 5203077012640010 SUMARNI
31 23-Feb-2019 5203077112660025 SUKRI
32 23-Feb-2019 5203077112670185 SAWIRAH
33 23-Feb-2019 5203072898840006 M. ZAINAL
34 23-Feb-2019 5203072009990654 MELIANA RUPIANA
35 23-Feb-2019 5203070608910007 SADDAM HUSEN
36 23-Feb-2019 5203073112750211 SUHAENI
37 23-Feb-2019 5203077112650081 MARIAM
38 23-Feb-2019 5203073112230003 SAH
39 23-Feb-2019 5203074112500004 AMINAH
40 23-Feb-2019 5203076904740001 SITI AISYAH
41 23-Feb-2019 5203070107530457 NASRUDIN
42 23-Feb-2019 5203074107370292 RAHMATULLAH
43 23-Feb-2019 5203071508710002 ZAENAL ABIDIN
44 23-Feb-2019 5203070105680001 MUHAMMAD SAPDI
45 23-Feb-2019 5203075405760002 FAUZIAH
46 23-Feb-2019 5203075204800005 SAPWATI
47 23-Feb-2019 5203076001880004 UMDATUN SIRIYAH
48 23-Feb-2019 5203076410950004 RIADUS SOLIHAN
49 23-Feb-2019 5203075206860006 HUSNIATI
50 23-Feb-2019 5203073112840188 MUH. TANWIR
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

1-Jul-1975 LAKI-LAKI ISLAM DENGGEN DAYA

1-Dec-1942 LAKI-LAKI ISLAM BATU MULUT
31-Dec-1975 PEREMPUAN ISLAM DENGGEN
9-May-1946 PEREMPUAN ISLAM DENGGEN
1-Jul-1957 LAKI-LAKI ISLAM GUNUNG SEPANG
31-Dec-1977 PEREMPUAN ISLAM GUNUNG SEPANG
31-Dec-1979 PEREMPUAN ISLAM DENGGEN LAUQ
1-Jul-1952 LAKI-LAKI ISLAM DENGGEN DAYA
2-Mar-1974 LAKI-LAKI ISLAM DENGGEN LAUQ
29-Jun-1989 PEREMPUAN ISLAM DENGGEN DAYA
31-Dec-1955 LAKI-LAKI ISLAM GUNUNG SEPANG
17-Sep-1959 PEREMPUAN ISLAM GUNUNG SEPANG
1-Jul-1971 PEREMPUAN ISLAM BATU MULUT
31-Dec-1974 LAKI-LAKI ISLAM GUNUNG SEPANG
31-Dec-1958 LAKI-LAKI ISLAM GUNUNG SEPANG
30-Dec-1999 LAKI-LAKI ISLAM GUNUNG SEPANG
1-Jul-1960 LAKI-LAKI ISLAM DENGGEN DAYA
31-Dec-1958 LAKI-LAKI ISLAM DENGGEN LAUQ
1-Jul-1957 LAKI-LAKI ISLAM GUNUNG SEPANG
31-Dec-1975 PEREMPUAN ISLAM GUNUNG SEPANG
31-Dec-1949 PEREMPUAN ISLAM DENGGEN LAUQ
25-Mar-1949 PEREMPUAN ISLAM DENGGEN LAUQ
1-Jul-1996 PEREMPUAN ISLAM GUNUNG SEPANG
14-Mar-1998 LAKI-LAKI ISLAM DENGGEN LAUQ
4-Jul-1962 PEREMPUAN ISLAM DENGGEN DAYA
14-Jan-1974 PEREMPUAN ISLAM DENGGEN DAYA
31-Dec-1932 LAKI-LAKI ISLAM GUNUNG SEPANG
23-Aug-2001 LAKI-LAKI ISLAM DENGGEN
31-May-1995 PEREMPUAN ISLAM DENGGEN
30-Dec-1964 PEREMPUAN ISLAM DENGGEN LAUQ
31-Dec-1965 LAKI-LAKI ISLAM SEKARANYAR
31-Dec-1967 PEREMPUAN ISLAM SEKARTEJA
28-Aug-1984 LAKI-LAKI ISLAM SEKARANYAR
20-Sep-1999 PEREMPUAN ISLAM PANCOR SANGGENG
6-Aug-1991 LAKI-LAKI ISLAM LENDANG BEDURIK
31-Dec-1975 LAKI-LAKI ISLAM SEKARTEJA
31-Dec-1965 PEREMPUAN ISLAM LENDANG BEDURIK
31-Dec-1930 PEREMPUAN ISLAM PANCOR SANGGENG
1-Dec-1950 PEREMPUAN ISLAM LENDANG BEDURIK
29-Apr-1974 PEREMPUAN ISLAM SEKARANYAR
1-Jul-1953 LAKI-LAKI ISLAM SEKARTEJA
1-Jul-1937 PEREMPUAN ISLAM SEKARTEJA
15-Aug-1971 LAKI-LAKI ISLAM BTN LENDANG BEDURIK
1-May-1968 LAKI-LAKI ISLAM PANCOR SANGGENG
14-May-1976 PEREMPUAN ISLAM SEKARTEJA
12-Apr-1980 PEREMPUAN ISLAM SEKARTEJA
30-Jan-1988 PEREMPUAN ISLAM SEKARTEJA
24-Oct-1995 PEREMPUAN ISLAM SEKARTEJA
22-Jun-1986 PEREMPUAN ISLAM SEKARTEJA
31-Dec-1984 LAKI-LAKI ISLAM SEKARANYAR
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

TIDAK PETANI MENIKAH

SEKOLAH
TIDAK PETANI MENIKAH
SEKOLAH
SD/SLTP IBU RUMAH TAGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TAGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TAGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TAGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
DIPLOMA STAF KANTOR MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TAGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
BELUM
SLTA LAINNYA B
MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
TIDAK JANDA/DU
LAINNYA
SEKOLAH DA
BELUM
SLTA LAINNYA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TAGGA MENIKAH
BELUM
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TAGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TAGGA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA BELUM
MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TAGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TAGGA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
JANDA/DU
SD/SLTP PEDAGANG
DA
SLTA LAINNYA MENIKAH B
BELUM
SLTA LAINNYA O
MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
JANDA/DU
SD/SLTP PETANI DA
SD/SLTP IBU RUMAH TAGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TAGGA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TAGGA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA STAF KANTOR MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TAGGA MENIKAH
BELUM
SLTA LAINNYA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TAGGA MENIKAH
BELUM
SLTA LAINNYA
MENIKAH
BELUM
SLTA LAINNYA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

YA

YA

YA

YA
YA

YA
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

YA

YA

YA
YA

YA
YA
YA

YA
YA YA

YA

YA YA

YA
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80

YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 50
YA TIDAK TIDAK TIDAK 180 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK TIDAK TIDAK 150 90
YA TIDAK TIDAK TIDAK 160 90
YA TIDAK TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 100
YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
YA TIDAK TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
YA TIDAK TIDAK TIDAK 180 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90
YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

144.00 46.00 80.00

145.00 39.00 80.00
150.00 60.00 88.00
158.00 60.00 90.00
150.00 48.00 84.00
152.00 59.00 84.00
147.00 58.00 90.00
159.00 50.00 84.00
170.00 62.00 80.00
152.00 40.00 82.00
170.00 58.00 78.00
158.00 60.00 88.00
150.00 50.00 80.00
155.00 44.00 88.00
154.00 56.00 98.00
165.00 75.00 84.00
152.00 45.00 78.00
160.00 60.00 101.00
158.00 55.00 76.00
154.00 68.00 108.00
147.00 44.00 84.00
156.00 48.00 78.00
156.00 50.00 90.00
155.00 53.00 84.00
149.00 62.00 94.00
154.00 81.00 116.00
165.00 59.00 88.00
147.00 32.00 72.00
159.00 34.00 66.00
144.00 54.00 84.00
151.00 52.00 84.00
149.00 56.00 90.00
169.00 50.00 74.00
154.00 70.00 98.00
174.00 60.00 78.00
167.00 48.00 74.00
150.00 68.00 120.00
163.00 51.00 80.00
160.00 55.00 107.00
160.00 60.00 86.00
155.00 69.00 96.00
148.00 60.00 100.00
171.00 64.00 100.00
160.00 45.00 76.00
157.00 47.00 78.00
160.00 56.00 82.00
146.00 48.00 86.00
149.00 34.00 70.00
147.00 48.00 86.00
164.00 53.00 82.00
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Benjolan Riwayat Hasil

Abnormal Pemeriksa Periksa Pap Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
TP
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF
TIDAK TIDAK DITEMUKAN NEGATIF
ASMA BRONCHIALE
CEDERA AKIBAT DIGIGIT ULAR
CEDERA AKIBAT KEKERASAN
CEDERA AKIBAT KLL
CEDERA AKIBAT TENGGELAM
CEDERA AKIBAT TERBAKAR
CIDERA AKIBAT JATUH
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL