DaftarPengambilanSampel 2 Mar

DAFTAR PENGAMBILAN SAMPEL PASIEN
PROVINSI JAWA TENGAH - BLORA

FASKES PENGINPUT SPESIMEN PUSKESMAS BLORA
TANGGAL PENGAMBILAN SPESIMEN 02-03-2021 s.d 02-03-2021
TANGGAL INPUT SISTEM 02-02-2021 s.d 08-03-2021
Keadaan Tanggal : 09 Maret 2021 07:01:52

No. Nama NIK/No Passport Tgl Lahir Usia (Thn) Usia (Bln)
1. DIAH SUCI WARDANI '3316097004900001 4/30/1990 30 11
2. SITI MUCHOYAROH '3316115804790002 4/18/1979 41 11
3. TEGUH HARIYANTO '3316092904770001 4/29/1977 43 11
4. NA'IMAH '1117145705910002 5/17/1991 29 10
5. DJERMANTO '3316092105690001 5/21/1969 51 10
6. STANISLAUS AXELLO ROSENDRA '3316091003110002 3/10/2011 10 0
7. ANGELA RAHMA CINTA PATRICIA ROSENDRA '3316095204050001 4/12/2005 15 11
8. YOHANES MARIA HENDRO CAHYONO '3316090908780002 8/9/1978 42 7
9. SALOHUDDIN NUR DWIANTARA '3302240304720003 4/3/1972 48 4
10. MUHAMMAD EZRA FAIZ ABDILLAH '3372052011080001 11/20/2008 12 4
11. MUCHAMMAD MUFTI RIDWAN '3372050903810001 3/9/1981 40 0

12. JOKO PRIYONO '3316091401640001 1/14/1964 57 1
13. HEMAS ADJENG JULI KARTIKA '3316025307960002 7/13/1996 24 8
14. SUMIYATI '3316027003680002 3/30/1968 53 0
15. DIAN SULISTIYANINGSIH '3318126102000001 2/21/2000 20 11
16. ZAUNI NINDY FAUNIA '3318026201010001 1/22/2001 20 0
17. ANGGITA PUTRI DAMAYANTI '3316096209000001 9/22/2000 20 4

18. YANUNG PUJO RAHARJANTO '3316092701890005 1/27/1989 31 11
19. SULIHARTI '3316095405670002 5/14/1967 53 10

20. OKTANESYA AMELLIA RAMADHANI '3316096710050001 10/27/2005 15 5
21. DJASMAN EDY MULJONO '3316090101500007 1/1/1950 71 2
22. SULISTIOWATI '3316085412990003 12/14/1999 21 3
23. YEYEN KARTIKA DEWI '5315054504860001 4/5/1986 34 11
24. FARIDA PATRIANINGSIH '3316095908810002 8/19/1981 39 7
25. LILIANI TRI ANITA '3316096608930001 8/26/1993 27 7
26. SITI KHOTIMAH '3316095708930002 8/7/1993 27 7
27. PUJI LESTARI '3316095711900003 11/17/1990 30 4

28. UMI ASIH '3316095604860005 4/16/1986 34 11
29. ALFIATUR ROHMAH '3316097105950003 5/31/1995 25 10
30. SITI USWATUN NIKMAH '3316094101870011 1/1/1987 34 2
31. SRI WIJAYANTI '3316116607000004 7/26/2000 20 8

32. DYAN HAPSARI '3316094210860001 10/2/1986 34 0
33. MIA SUPARTINI '3316097105960001 5/31/1996 24 10
34. DEVI ELVA LESTARI '3316094711970003 11/7/1997 23 4
35. SITI UMAROH YETI KOLINA NASIAMIDA '3316075407000005 7/14/2000 20 8
36. YANING NUR ARDIYANI PUTRI '3316095712900002 12/17/1990 30 3

Jenis Kelamin Nomor Telp/HP Kewarganegaraan Kewarganegaraan Detail
Perempuan 6281391542744 WNI
Laki-Laki 6282225033550 WNI


Laki-Laki 0 WNI



Perempuan WNI

Alamat Sesuai KTP Alamat Domisili Saat Ini Propinsi Domisili
BERAN ,RT 2/2 , Kel. BERAN , Kec. BLORA ,
BLORA , JAWA TENGAH BERAN JAWA TENGAH
PLOSOREJO ,RT 1/2 , Kel. PLOSOREJO , Kec.
BANJAREJO , BLORA , JAWA TENGAH PLOSOREJO JAWA TENGAH
DESA BOGOREJO ,RT 5/1 , Kel. BOGOREJO , Kec.
BOGOREJO , BLORA , JAWA TENGAH DESA BOGOREJO JAWA TENGAH
SUMBERGIRANG NO. 19 ,RT 1/4 , Kel.
SUMBERGIRANG , Kec. LASEM , REMBANG ,
JAWA TENGAH SUMBERGIRANG NO. 19 JAWA TENGAH
DK. BANGERAN DS. KAMOLAN ,RT 2/4 , Kel.

KAMOLAN , Kec. BLORA , BLORA , JAWA TENGAH DK. BANGERAN DS. KAMOLAN JAWA TENGAH
JL A.YANI 52 BLORA ,RT 3/1 , Kel. KARANGJATI ,
Kec. BLORA , BLORA , JAWA TENGAH JL A.YANI 52 BLORA JAWA TENGAH
Perum Taman Setiabudi no. 8 005/004 Kel. Perum Taman Setiabudi no. 8 005/004 Kel.
Kebonmanis Kec. Cilacap Utara Kebonmanis Kec. Cilacap Utara JAWA TENGAH
MLANGSEN ,RT 9/3 , Kel. MLANGSEN , Kec.
BLORA , BLORA , JAWA TENGAH MLANGSEN JAWA TENGAH
MLANGSEN ,RT 9/3 , Kel. MLANGSEN , Kec.
BLORA , BLORA , JAWA TENGAH MLANGSEN JAWA TENGAH
KEDUNGJENAR RT 004 RW 001 KEDUNGJENAR RT 004 RW 001 JAWA TENGAH
JL. MANGGA NO.15 ,RT 8/2 , Kel. MLANGSEN ,
Kec. BLORA , BLORA , JAWA TENGAH JL. MANGGA NO.15 JAWA TENGAH
JL. MANGGA NO.15 ,RT 8/2 , Kel. MLANGSEN ,
Kec. BLORA , BLORA , JAWA TENGAH JL. MANGGA NO.15 JAWA TENGAH
DK TARUKAN ,RT 3/5 , Kel. MARGOREJO , Kec.
MARGOREJO , PATI , JAWA TENGAH DK TARUKAN JAWA TENGAH
SLUNGKEP ,RT 1/3 , Kel. SLUNGKEP , Kec.
KAYEN , PATI , JAWA TENGAH SLUNGKEP JAWA TENGAH
DESA PLANTUNGAN ,RT 3/2 , Kel.
PLANTUNGAN , Kec. BLORA , BLORA , JAWA
TENGAH DESA PLANTUNGAN JAWA TENGAH
Jl.Bekisar 3 1/5 Karangjati, Blora JAWA TENGAH
JL. CAMAR 6/NO. 3 ,RT 6/5 , Kel. KARANGJATI ,
Kec. BLORA , BLORA , JAWA TENGAH JL. CAMAR 6/NO. 3 JAWA TENGAH
DK PULE ,RT 7/1 , Kel. PULEDAGEL , Kec. JEPON ,
BLORA , JAWA TENGAH DK PULE JAWA TENGAH
JL. SUMODARSONO ,RT 2/1 , Kel. MLANGSEN ,
Kec. BLORA , BLORA , JAWA TENGAH JL. SUMODARSONO JAWA TENGAH
JL CENDANA 31 ,RT 11/3 , Kel. MLANGSEN , Kec.
BLORA , BLORA , JAWA TENGAH JL CENDANA 31 JAWA TENGAH
JL GATOT SUBROTO ,RT 1/1 , Kel. KAUMAN , Kec.
BLORA , BLORA , JAWA TENGAH JL GATOT SUBROTO JAWA TENGAH
BERAN ,RT 1/3 , Kel. BERAN , Kec. BLORA ,
BLORA , JAWA TENGAH BERAN JAWA TENGAH
JLN. AGIL KUSUMODIYO ,RT 3/2 , Kel. KUNDEN ,
Kec. BLORA , BLORA , JAWA TENGAH JLN. AGIL KUSUMODIYO JAWA TENGAH
Kel. Bangkle rt 005 rw 001 bangkle blora Kel. Bangkle rt 005 rw 001 bangkle blora JAWA TENGAH
BLORA ,RT 3/1 , Kel. ANDONGREJO , Kec.
BLORA , BLORA , JAWA TENGAH BLORA JAWA TENGAH
DK. BAKAL ANDONGREJO ,RT 1/5 , Kel.
ANDONGREJO , Kec. BLORA , BLORA , JAWA
TENGAH DK. BAKAL ANDONGREJO JAWA TENGAH
DK. GLAGAH ,RT 3/3 , Kel. SENDANGGAYAM ,
Kec. BANJAREJO , BLORA , JAWA TENGAH DK. GLAGAH JAWA TENGAH
Jl. Mr. Iskandar XII / 1, Jetis 1/4 Jl. Mr. Iskandar XII / 1, Jetis 1/4 JAWA TENGAH
JL PUNTODEWO VI ,RT 5/1 , Kel. BANGKLE , Kec.
BLORA , BLORA , JAWA TENGAH JL PUNTODEWO VI JAWA TENGAH
KEL TAMBAHREJO ,RT 2/3 , Kel. TAMBAHREJO ,
Kec. BLORA , BLORA , JAWA TENGAH KEL TAMBAHREJO JAWA TENGAH
JOMBLANG ,RT 5/3 , Kel. JOMBLANG , Kec.
JEPON , BLORA , JAWA TENGAH JOMBLANG JAWA TENGAH
JL. BEKISAR NO 3 ,RT 1/5 , Kel. KARANGJATI ,
Kec. BLORA , BLORA , JAWA TENGAH JL. BEKISAR NO 3 JAWA TENGAH
Kab/Kota Domisili Kecamatan Domisili Kelurahan Domisili RW Domisili RT Domisili Tgl Gejala Provinsi Faskes
BLORA BLORA BERAN 2 2 3/1/2021 JAWA TENGAH
BLORA BANJAREJO PLOSOREJO 2 1 3/1/2021 JAWA TENGAH
BLORA BOGOREJO BOGOREJO 1 5 3/1/2021 JAWA TENGAH
REMBANG LASEM SUMBERGIRANG 4 1 3/1/2021 JAWA TENGAH
BLORA BLORA KAMOLAN 4 2 3/1/2021 JAWA TENGAH
BLORA BLORA KARANGJATI 1 3 3/1/2021 JAWA TENGAH
CILACAP CILACAP UTARA KEBONMANIS 4 5 3/1/2021 JAWA TENGAH
BLORA BLORA MLANGSEN 3 9 3/1/2021 JAWA TENGAH

BLORA BLORA KEDUNGJENAR 1 4 3/1/2021 JAWA TENGAH
PATI MARGOREJO MARGOREJO 5 3 3/1/2021 JAWA TENGAH
PATI KAYEN SLUNGKEP 3 1 3/1/2021 JAWA TENGAH
BLORA BLORA PLANTUNGAN 2 3 3/1/2021 JAWA TENGAH


BLORA JEPON PULEDAGEL 1 7 3/1/2021 JAWA TENGAH
BLORA BLORA KAUMAN 1 1 3/1/2021 JAWA TENGAH
BLORA BLORA BERAN 3 1 3/1/2021 JAWA TENGAH
BLORA BLORA KUNDEN 2 3 3/1/2021 JAWA TENGAH

BLORA BLORA BANGKLE 1 5 3/1/2021 JAWA TENGAH
BLORA BLORA ANDONGREJO 1 3 3/1/2021 JAWA TENGAH
BLORA BLORA ANDONGREJO 5 1 3/1/2021 JAWA TENGAH
BLORA BANJAREJO SENDANGGAYAM 3 3 3/1/2021 JAWA TENGAH

BLORA BLORA JETIS 4 1 3/1/2021 JAWA TENGAH
BLORA BLORA BANGKLE 1 5 3/1/2021 JAWA TENGAH
BLORA BLORA TAMBAHREJO 3 2 3/1/2021 JAWA TENGAH
BLORA JEPON JOMBLANG 3 5 3/1/2021 JAWA TENGAH

Kabupaten/Kota Faskes Nama Faskes Keterangan Faskes Tgl Pengambilan Spesimen
BLORA DINKES PROPINSI JAWA TENGAH UPTD PUSKESMAS BLORA 3/2/2021






Tgl Pengiriman Spesimen Sampel Ke Jenis Spesimen Tujuan Pemeriksaan
3/6/2021 1 Swab Nasofaring Kontak Erat
3/6/2021 1 Swab Nasofaring Screening

3/6/2021 8 Swab Nasofaring Pelaku Perjalanan





Laboratorium Yang Dituju Laboratorium Pemeriksa/Dituju Nomor Spesimen
c.134-Balai Labkes Provinsi Jawa tengah c.134-Balai Labkes Provinsi Jawa tengah C.134.21.34889
c.134-Balai Labkes Provinsi Jawa tengah -
Pembiayaan Tgl Terima Spesimen Tgl Pemeriksaan Spesimen Tgl Hasil Keluar Hasil Pemeriksaan
Tidak Berbayar 3/6/2021 3/6/2021 3/7/2021 NEGATIF
Tidak Berbayar 3/6/2021 3/6/2021 3/7/2021 POSITIF



0000-00-00 0000-00-00 0000-00-00



Waktu Entry Dientry Oleh Waktu Verifikasi Diverifikasi Oleh Sumber Data
3/3/2021 10:03 PUSKESMAS BLORA 3/8/2021 15:32 Balai Labkes Provinsi Jawa Tengah Allrecord-TC19
3/3/2021 8:46 PUSKESMAS BLORA Allrecord-TC19

DaftarPengambilanSampel 2 Mar

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

DaftarPengambilanSampel 2 Mar

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DAFTAR PENGAMBILAN SAMPEL PASIEN

PROVINSI JAWA TENGAH - BLORA

Keadaan Tanggal : 09 Maret 2021 07:01:52

1. DIAH SUCI WARDANI '3316097004900001 4/30/1990 30 11

2. SITI MUCHOYAROH '3316115804790002 4/18/1979 41 11

3. TEGUH HARIYANTO '3316092904770001 4/29/1977 43 11

4. NA'IMAH '1117145705910002 5/17/1991 29 10

5. DJERMANTO '3316092105690001 5/21/1969 51 10

6. STANISLAUS AXELLO ROSENDRA '3316091003110002 3/10/2011 10 0

7. ANGELA RAHMA CINTA PATRICIA ROSENDRA '3316095204050001 4/12/2005 15 11

8. YOHANES MARIA HENDRO CAHYONO '3316090908780002 8/9/1978 42 7

9. SALOHUDDIN NUR DWIANTARA '3302240304720003 4/3/1972 48 4

10. MUHAMMAD EZRA FAIZ ABDILLAH '3372052011080001 11/20/2008 12 4

11. MUCHAMMAD MUFTI RIDWAN '3372050903810001 3/9/1981 40 0

13. HEMAS ADJENG JULI KARTIKA '3316025307960002 7/13/1996 24 8

14. SUMIYATI '3316027003680002 3/30/1968 53 0

15. DIAN SULISTIYANINGSIH '3318126102000001 2/21/2000 20 11

16. ZAUNI NINDY FAUNIA '3318026201010001 1/22/2001 20 0

17. ANGGITA PUTRI DAMAYANTI '3316096209000001 9/22/2000 20 4

19. SULIHARTI '3316095405670002 5/14/1967 53 10

21. DJASMAN EDY MULJONO '3316090101500007 1/1/1950 71 2

22. SULISTIOWATI '3316085412990003 12/14/1999 21 3

23. YEYEN KARTIKA DEWI '5315054504860001 4/5/1986 34 11

24. FARIDA PATRIANINGSIH '3316095908810002 8/19/1981 39 7

25. LILIANI TRI ANITA '3316096608930001 8/26/1993 27 7

26. SITI KHOTIMAH '3316095708930002 8/7/1993 27 7

27. PUJI LESTARI '3316095711900003 11/17/1990 30 4

29. ALFIATUR ROHMAH '3316097105950003 5/31/1995 25 10

30. SITI USWATUN NIKMAH '3316094101870011 1/1/1987 34 2

31. SRI WIJAYANTI '3316116607000004 7/26/2000 20 8

33. MIA SUPARTINI '3316097105960001 5/31/1996 24 10

34. DEVI ELVA LESTARI '3316094711970003 11/7/1997 23 4

35. SITI UMAROH YETI KOLINA NASIAMIDA '3316075407000005 7/14/2000 20 8

36. YANING NUR ARDIYANI PUTRI '3316095712900002 12/17/1990 30 3

Perempuan 6281391542744 WNI

Perempuan 6285230302919 WNI

Laki-Laki 6282225033550 WNI

Perempuan 628985150028 WNI

Laki-Laki 628325101510 WNI

Laki-Laki 82220240267 WNI

Perempuan 82220240267 WNI

Laki-Laki 6282220240267 WNI

Laki-Laki 81542626981 WNI

Laki-Laki 6288239258241 WNI

Laki-Laki 62811294746 WNI

Perempuan 6281264838689 WNI

Perempuan 6285263767273 WNI

Perempuan 62895410031580 WNI

Perempuan 62822455140913 WNI

Perempuan 6282324860463 WNI

Perempuan 6281390892793 WNI

Laki-Laki 6281390892793 WNI

Perempuan 6282240966138 WNI

Perempuan 6281575650939 WNI

Perempuan 6285712843369 WNI

Perempuan 6282227119997 WNI

Perempuan 62895333577295 WNI

Perempuan 6281393914338 WNI

Perempuan 6281384911421 WNI

Perempuan 6285225782610 WNI

Perempuan 6288227951259 WNI

Perempuan 6281329817532 WNI

Perempuan 629648295273 WNI