Itt

lil

r
ufu
-=o
2U3
u;q-
tl J
=i

z u==:
"t I
I
Ono.!l\>-
:J,6adg
Y
I
-=6>!<A
E=5bsE;
!oo-qa^6
a 6!
C/,1 ou E
^ir^
:..'...a.
ii

o
o
?j l- o^^^
; >i=
'<la
o
,tl _--1
raL-
=66666h6ro
So0oouooro
(J i= 'o
'l< ,llJ -,]
,F
B,I
x.
,OI
iuJ
,o E,A
t!
J
.>lEl
<lLl ,E , u0l
-o
<F
t
L , i.lJ
Olr
<
)c.
Or
--F =
LU t) .
E :IJ
o
U'
uJ I !
gt
a I
I o o
f
I E= a :
o3 !
a

^i2 > 6' ::d

=luJ
l-*
oExc
o-oY
oi 6
o
\
uJ
>lE :!c6 = a
1 =? -<
l.:
I
i<
c -
C
,?=E:
Y6=Y!>-
9 {j;afGN
Fl
€:0E*i9
. 6 a:': o
S
6s!:B-
d
:i
-:
.a
! j
s
:
-!
^l =
=6Oog:o
,ooEPf^4
o o! uu o E
=a
E:
>5 ;3
u= *-
<l
IJJ i
= a
siE
i.;--?
i'; n
J
OI = -i*
t;
I
V)
>
E :it
!o:r!>.--
s-<--.>*:=
it; :
:
=l ol :s: !
6l
>l J
zz ^o;!t3
:-=Es; ii= r
Ei Li -a:+{a=<<O
Pi
1l
ol
JI
a EaPYs; 3E:
3i--1
^E

to
!l
iI r.ll I
!,<) 6=-Eo
oSo9= ;6ii
-4:i
:0o
€
<
o
=, =r
oi ::! dle 05:E- E=-X
:l nl : a 0) qr'i-ooOl- "c
IF 3l
El \; -lo
(,ll. o ,,4-;eC
Yr--.9:::r4
oo.tr S
o
il F r)
l! cl :qO .9 dl< (-) ! >E o",: x !; I
o a
: oi
!l
b,
3l
>i
c
ir
\:
G
a
c
o .ruiL
,lt
O
.Eo-:i;"*
:6==={:.i=Gl i
,( :15
6
Ile !r?t 3 E I lE)
6
,. I(JI
rul l

=ia N
-z- :6 io= i E o =-J il) ll = :
: 16 E I
&1"
ol- :*!

6
Ql6
to olo
\ia
316 oit:+u:
Elts ! -r s P o
;r<
iLrJi
iJl
rol
sl!
Ul- g
azZ
i.:Fv
j.lz>
c.
i1s.;E;:E:i ;
i!t <---^**c)=
:E9;EEH=oa
- =

:F
ol! 6
g =16
-16 51. ! $ : s: ro
io el, \ I>r =r(9
ut4 LZr GI
oX6=>>.:;i= =:
:i> o :15 *lo
iil :d<:aao le lFi ol -,-f, J-a=-OO.gJco:-b-3sAi
o o €iL El= 519!aE5> :t I
e
FI 7..4 -l6l
;i:+?66EFP= :
l() o IIL
I -.< uri
ol =
I ol t^ r ? C
= ^ - .\
^ "
o
31vU300tr
-ao t^
Jl
-l
ot r{l
.F,
I*ryiru t

JABATAN PSlt(lATRl DAN KESIHATAru ITENTAL

I'xospnAulx0Ale LU!ilPUR "
BOnANG An*nnrU pgirlERHt$,1,4H RAPI
(Bnd pesakit Homicidal f Sulcldal I Abeconding!

reriklr ,[JE{Jt}t]tl
Masa; tilnt
Diagrnsa:
:
HH}r ar*EH Uoi(ToR
2 frngklh.langkah viltg dtafiSil s3b€lum
parncttt*tian ra.Pi dih$
f , Sebab-sotrab perlu pemertfatian rapi f,l MentenEraml€n .

EI Kgceldeir,nrgan mefiUtrnun airi A. Mendengarhrdlen T"l,'

EI K6ceil,lderurUqn mElarikan diri. El Menerargkanaklbxkdd<uan
. EI Bemirrt menceiferakan/inembunuh orang tein EI Memberi.amhan Yanglalas .

EI Lein laFr E PEmberian ubat-utsathn'.

l*ai nlain (sita latqit@ n1 :

3' Ubatan y'trtg tel.ah diberikan sebelum /semasa.perr]erhatidr rapidibuat fiika adq):-
tr itot{doperkbt ' nq .
' .., tr wDiuepam +m9
iI ,i.tm ninpertOol
:' , mg '
,El'ilm Diazepam . fi$
r
il ilrnZipraEi&na
", _mg
'
, q" i*Lillidaeohm--+@
iI ilm Zudopixol Acuphase _ .. mg EI um Midazolim
/BB --.--rng
:
tI J- Chlopmmahe ,' -mg
Lair+lah nyatahan

reril$r dan mesa pe rgfieti*' dimurekan : 'rrriun:

Narna Pegnrwiyang nreluluskan pemerhatian :
t]U/tlnfifl-il{as8,triltril
.:
Tariktr dan rnega,pegaurai perubaUn nrembuat pqneriksaan pesakit:
'rarikr|:
.:
[llffmln rilass :

Tardatangan doktor
F €
rt' 6
p
=
'f;
ta
gI
L
€Eg
F .t
o
o
(9 E
(a o
E
!
EI
J $
o' i:IA
a,
=
o IE
IT
IE
IE
IG
IE
lt
1a
IE
lr!
tc
tg
lr
t:
.ls
li
 PSIKIATRI DAN KESIH,ATAN MENTAL
.- .TTOSPffiAL
-,Ats&TAN
KUALA I.UMFUB
PE$AKIT
BORAruC ARA}IAI{ KE!ffifiIGAN FIAKAL-
--'iiittt,l dlr"i *tr"p [<ell pesahrit di kekang]

rarikh,ntdJniln PET,EE{A.T PESAKIT

Masa: tntn
Diagno*a:;

EIISI OLEH DOKTOR i. t-argk*r{Engkah yang dhmbll sebdum

kekangan

L SebeE€ebeb untuk kehngan tl Mententeramkan

.tr fidembsha]ralan did ee#iri H Mendengarluahan

El htemusnahtrcan herta benda

' B Filenerangkan akibat kelakuan

B Meryerang B irtemberiarafunYang jeh*

tr Ke{ru (Co,nfused} EI Pembarianubat'ubatan

tlt n I eii {eita htastalnl,:

fizikaliika eda:
3. Ubaihn yang telsh dibedkan aebelum /semasa/ selapas kekangan
El ltu HdoBetidd mg tr ifu Diazepam '- mg

fl i/m Halopeddol- *9 El ilm Diaz4em'-.€mg

--
tr i/rn Zprasidone fiE EI ilv klidsz.*am- rq
tr l/m ZudopitolAa,ryhase- mg El Um Midazolem;--lrg
tr T. 0rdlyOir*nbgdng tr T. Midaulam mg $tfl
stat/BD
Hnraptne mg
.l
-
EI T. Chloprumazine-ng
Lain-lain nyaiatcan

Terildr dnn masa'kekrngnn dimulakan : Tarikh: fi l/t rrtasa:IInil

Nama Fagarai yang.meluluskan kelengan :

Tarikh. 6n rnasa pegaral perubatan OiOertatru tefltang kekangan fizilcal:

rari*tr:WMssa:iltntr"
Tarikh d.; ;; p"gawai perubahn rnembuat pemeriksaan p"olit ytng di kekangan:
rarikh: tlt{lndfil Masa : nt[il
JenB Kekangan Ftzjkal
tr 2 point
tr 4 point Tandatangan doHot:
. t ..,?,f'{{Elfi,n: J*{ tsrr?pojr tt (,Jlorn fr*rt n lehfi a fin,qa-xa1 ywatn ficadrllrtr
' rnqv'!/<rl settr,rc sctrlic6ot*ryrli *srgi*-Xr,{dl" icodorn crn pccr**, tchap kEaadxan'
r;*it+rortr. nar#{f, tuu.niat uffi,r
 a-
G
6
t*
&
o
oqi
a.
tr
G

(E
E
o
{D
r(
ss
o
r(
a(
s
's
e
(,
f,
G :
& c$
T B

l
"T
g
1'
nt
F
o
o-.
'6
its t
{so
as
Or

n
E" ao
l.. 6
t! q,x o
CD
a,
..ts
It,
o.6 o. 5G
Ett
F. arll
T'I l! G'
5b CL
o ao
s,
all I1J
'(E tt JI O 6

=tl IE (o\ o
= lq)
xIt trc g
CE

te I(D If (b
0( cr,

UI lr J tfr
i;tl
a
(n h\
a i
grE
{$
(0tt {E
a(
sc
t!
ul (! t
t- IID
i'=. .tt t!
6
c 1'I 13
o
(, ls tro 1,
G
e6
(u4, o
E
ta
E,-&_ -(l F.lD F -i
(u

19 [-o c -l 4
t
2 \}L
a3 q IrE
I
IG
IE
Ei 6 IED I
I
't
'!
rxl EFI 6
I TB
=lE
tl
o
I(E
l.t
lo
a4

\oa.
JI i-s
I
ol s*l Q
o
b
G i! I6l
t.s
I
I o
a.
al I
E {(
q, {t}
t
I i

ai
I
{ F i .,c I
a
Q

E l! :(g I
itB
o u'= 3 IO I
ao
,E Eiuan
r{
.E lo. I
t
o
$ O= !6
*gt
Eb
vr= ? tfi
I
I
I
B
cO ,.9 rtN
10, I

q)
t
Sn
$ r-J t[ I.I(
lur
I
I
i iis
I
aS |l, I
'i, lfi I a(s
i iI' lc (l oo
,'E o Itr i {E
r
rtt
I i\ a. e i0t So,
TE ;<c
ift t! l6 s*8
s5
nr€
iI5 irg
,lt
.ge
itS='
q.n o
g.
ti
5q).F

.E LJ
o
D fn
l.B
cql
ioE
(u.
G
o
o
ii
l{{
E'r'g
_0, E
lEn
io
tlrjvii
oc', I
(u
(\ (:
taq lb ,Y
c I ! I
;o o
fi .i I -x G l(!
o ;E
I (E
t i
it
o
G
! s
'=
f
l.=
rq
I
I
I
-t
Ei
i
ci
'=l
I
.Ei
ct
I
.=r .tri
I
-l
I .tt
o Hg
o- {s
i,,
rrl

so
o
o
(r,
E
lt
rn
c, ll1) iI
a{ ;(r)
I
Ht
(ol
rsri (oi ol
'-taoi
Fi
L]
rni
6}!
I
;r nt: N
CJ
h
(\i
e.r G
IE
#-
l;
o
<
l3
6 {
(E
b
o
ta
1 I

I
i
I
:
i €
{s o
I I
I
u rt