CEKLIST EMERGENCY TROLLY

RUANG IGD

BULAN :

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. Lidocain inj 1 amp Jul-23
2. Lidodex inj 1 amp Aug-22
3. Ephineprin inj 1 amp Dec-20
4. Valisanbe inj 1 amp Oct-20
5. Stesolid 5mg rectal 1 amp Dec-21
6. SM 40% 1 fls Oct-20

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
7. Diphenhidramin inj 1 amp Nov-21
8. Na Phenitoin inj 1 amp Apr-22
9. Dumin 125 rectal 1 rect Dec-22
10. Udopa Injeksi 1 amp May-20
11. Magnesium Sulfate 40% 1Fls Nov-20
12. Aminophyllin inj 1 amp Dec-20
13. Ventolin neb 1 Fls Apr-22
14. Udopa inj 1 ampul Mar-22
15. Dobutamin inj 1 ampul Jul-22
16. Adona Inj 1 ampul Jul-22

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
2. Nasal O2 Anak 1 pcs Apr-23
3. Nasal O2 Dewasa 1 pcs Aug-23
4. Masker Nebul Anak 1 pcs Aug-26
5. Masker Nebul Dewasa 1 pcs Apr-23
6. Masker O2 Anak 1 pcs Nov-21
7. Masker O2 Dewasa 1 pcs May-23
8. HI Masker O2 Anak 1 pcs Jun-23
9. HI Masker O2 Dewasa 1 pcs Jun-23

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
2. Infus set macro 1 pcs Apr-24
3. Infus set micro 1 pcs Nov-20
4. Spuit 1 CC 1 pcs Aug-24
5. Spuit 3 CC 2 pcs Aug-24
6. Spuit 5 CC 2 pcs Aug-24
7. Spuit 10 CC 1 pcs Oct-23
8. Inflo 20 2 pcs Jun-24
9. Inflo 22 1 pcs Dec-23
10. Inflo 24 2 pcs May-24
11. Inflo 26 1 pcs Jan-24
 Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley
NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. RL 1 Fls May-21
2. D5% 1 Fls Jul-20
3. WIDAHES 1 Fls Mar-20
4. NACL 0,9% 100CC 1 Fls Mar-22
5. NACl 0,9% 500cc 1 Fls Aug-24
6. KA-EN 3B 1 Fls Apr-22

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
7. ASERING 1 Fls Feb-22
8. D5% 1/2NS 1 Fls Mar-22
9. D5% 1/4NS 1 Fls Feb-21

Ditetapkan di : Sidoarjo
Tanggal : 25 Mei 2019
Direktur

Dr. Masnunah, Sp.OG.

NIK. 201906012
Catatan :
1. Emergency trolley harus diperiksa setiap shift dan dikunci
2. Bila digunakan, obat dan atau alkes yang terpakai harus dikembalikan 1X24 jam
3. Buat berita acara untuk setiap penggunaan emergency trolley
4. Jika terjadi ketidaksesuaian segera laporkan kepada Kepala Instalasi Farmasi
5. Semua obat dan atau alkes yang kadaluarsa harus diganti secepatnya
 CEKLIST EMERGENCY TROLLY
RUANG KAMAR OPERASI (OK)

BULAN :

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. Epineprin inj 2 ampul Jul-21
2. Lidocain inj 1 ampul Nov-22
3. Lidodex inj 1 ampul May-21
4. SM 40% 1 fls Oct-20
5. D 40% 1 fls Feb-21
6. Nupovel inj 1 ampul Jun-19

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSP PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. Ecron inj 1 ampul Nov-21 S
2. Aminophyllin inj 1 ampul Aug-21
3. Indexon inj 1 ampul Oct-20
4. Furosemid inj 1 ampul Jul-20
5. Dobutel inj 1 vial May-22
6. Plasminex inj 2 ampul Apr-21
7. Regivel inj 1 ampul Apr-22
8. Flamicort inj 1 ampul May-23
9. Atropin inj 1 ampul Feb-21
10. Udopa inj 1 ampul Mar-22
11. Dobutamin inj 1 ampul Jul-22
12. Adona Inj 1 ampul Jul-22

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. Apron 4 Pcs -
2. Underpad 5 Pcs -
3. Ubderpad steril 10 Pcs May-24
4. Folley catg 16 2 Pcs Jan-21
5. Maxter exam 1 Box Apr-24
6. safeglove 7 3 Pcs Apr-23
7. safeglove 7,5 3 Pcs Dec-22
8. safeglove 8 3 Pcs Jun-23
9. Urinbag 1 PCS Sep-23
10. Spongostan 1 PCS Sep-20

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. Water for injeksi 6 Fls 1/14/2022
2. Monosyn 1 3 Pcs Nov-23
3. Monosyn 3/0 3 Pcs Oct-23
4. Catgut plain 0 3 Pcs Feb-24
5. Catgut chromic 2 2 Pcs May-24
6. Catgut chromic 2/0 2 Pcs Feb-24
7. Nasal O2 Dewasa 1 Pcs -
8. Asucryl 1 3 Pcs Jan-24
10. Spuit 1 CC 1 Pcs May-24
11. Spuit 3 CC 1 Pcs Sep-24
12. Spuit 5 CC 1 Pcs Aug-24
13. Spuit 10 CC 1 Pcs Jun-24
14. Spinocain 25 1 Pcs Mar-21
15. Spinocain 26 1 Pcs Mar-24
16. Spongostan 1 Pcs Sep-20
17. Surfloplug 1 Pcs Apr-20
18. umbilical 1 Pcs Aug-24
19. double spike 1 Pcs Jul-23

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. RL 3 Fls May-21
2. D5% 3 Fls 44,013
3. NACL 0,9% 500cc 2 Fls May-22
4. Widahes 130 2 Fls Mar-20
5. Povidon iodida 2 Fls Apr-23

Ditetapkan di : Sidoarjo
Tanggal : 25 Mei 2019
Direktur

Dr. Masnunah, Sp.OG.

NIK. 201906012
Catatan :
1. Emergency trolley harus diperiksa setiap shift dan dikunci
2. Bila digunakan, obat dan atau alkes yang terpakai harus dikembalikan 1X24 jam
3. Buat berita acara untuk setiap penggunaan emergency trolley
4. Jika terjadi ketidaksesuaian segera laporkan kepada Kepala Instalasi Farmasi
5. Semua obat dan atau alkes yang kadaluarsa harus diganti secepatnya
 DAFTAR OBAT EMERGENCY
RUANG VK

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. Induxin inj 2 ampul Jun-21
2. Lidocain inj 3 ampul Nov-22
11. SM 40% 1 ampul Nov-21

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSp s
3. Aminophyllin inj 1 ampul Dec-20
4. Plasminex inj 1 ampul May-22
5. indexon inj 1 ampul Dec-20
6. Ca.gluconas inj 1 ampul Nov-20
7. Diphenhidramin inj 1 ampul Sep-22
8. Atropin inj 1 ampul Feb-21
9. Salticin inj 1 ampul May-21
10. Lasix inj 1 ampul Jul-20
11. Udopa inj 1 ampul Mar-22
12. Dobutamin inj 1 ampul Jul-22
13. Adona Inj 1 ampul Jul-22
 Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley
NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. Bloodset 1 pcs Jul-24
2. Infus set macro 1 pcs Apr-24
3. Infus set micro 1 pcs Nov-20
4. Spuit 1 CC 1 pcs May-24
5. Spuit 3 CC 2 pcs Aug-24
6. Spuit 5 CC 2 pcs Aug-24
7. Spuit 10 CC 1 pcs Jun-24

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
8. Inflo 20 2 pcs Jun-24
9. Inflo 22 1 pcs Dec-23
10. Inflo 24 2 pcs Nov-23
11. Inflo 26 1 pcs Jan-20

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. Nasal O2 Anak 1 pcs Apr-23
2. Nasal O2 Dewasa 1 pcs -
3. Masker Nebul Anak 1 pcs -
4. Masker Nebul Dewasa 1 pcs May-23
5. Underpad 5 pcs -
6. umbilical 1 pcs Jul-24

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. RL 3 Fls May-21
2. D5% 3 Fls May-21
3. NACL 0,9% 500cc 2 Fls Feb-20
4. Widahes 130 2 Fls Mar-20

Ditetapkan di : Sidoarjo
Tanggal : 25 Mei 2019
Direktur

Dr. Masnunah, Sp.OG.

Catatan : NIK. 201906012
1. Emergency trolley harus diperiksa setiap shift dan dikunci
2. Bila digunakan, obat dan atau alkes yang terpakai harus dikembalikan 1X24 jam
3. Buat berita acara untuk setiap penggunaan emergency trolley
4. Jika terjadi ketidaksesuaian segera laporkan kepada Kepala Instalasi Farmasi
5. Semua obat dan atau alkes yang kadaluarsa harus diganti secepatnya
 DAFTAR OBAT EMERGENCY

RUANG NEONATUS

BULAN
Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley
NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. Vitadion inj 1 amp May-21
2. ca glugonas inj 1 amp Jul-22
3. na phenitoin inj 2 amp Apr-22

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
4. Spuit 3cc 1 Pcs Aug-24
5. Spuit 1cc 1 Pcs May-24
6. Nasal O2 bayi 1 Pcs -
 Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley
NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. epineprin inj 1 amp November-21

Ditetapkan di : Sidoarjo
Tanggal : 25 Mei 2019
Direktur

Dr. Masnunah, Sp.OG.

NIK. 201906012

Catatan :
1. Emergency trolley harus diperiksa setiap shift dan dikunci
2. Bila digunakan, obat dan atau alkes yang terpakai harus dikembalikan 1X24 jam
3. Buat berita acara untuk setiap penggunaan emergency trolley
4. Jika terjadi ketidaksesuaian segera laporkan kepada Kepala Instalasi Farmasi
5. Semua obat dan atau alkes yang kadaluarsa harus diganti secepatnya
 CEKLIST EMERGENCY TROLLY
RUANG KEPERAWATAN

BULAN :

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
5. NACl 0,9% 500cc 1 Fls Feb-24
6. KA-EN 3B 1 Fls May-22
7. ASERING 1 Fls Jan-22
8. D5% 1/2NS 1 Fls Mar-22
9. D5% 1/4NS 1 Fls Feb-21

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. Nasal O2 Bayi 1 pcs -
2. Nasal O2 Anak 1 pcs -
3. Nasal O2 Dewasa 1 pcs -
4. Masker Nebul Anak 1 pcs Aug-23
5. Masker Nebul Dewa1 pcs Jun-23
6. Masker O2 Anak 1 pcsNovember-21
7. Masker O2 Dewasa 1 pcs May-23
 Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley
NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. Bloodset 1 pcs Jul-24
2. Infus set macro 1 pcs Apr-24
3. Infus set micro 1 pcs Jan-22
4. Spuit 1 CC 1 pcs May-24
5. Spuit 3 CC 2 pcs Aug-24
6. Spuit 5 CC 2 pcs Aug-24
7. Spuit 10 CC 1 pcs Jun-24
8. Inflo 20 2 pcs Feb-21
9. Inflo 22 1 pcs Feb-21
10. Inflo 24 2 pcsNovember-23
11. Inflo 26 1 pcs Jan-24

Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley

NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. Cortidex inj 1 ampul Sep-21
2. Diphenhidramin inj1 ampul Sep-22
3. Na Phenitoin inj 1 ampul Mar-22
4. Dumin 125 rectal 1 rectal Dec-21
5. Aminophyllin inj 1 ampul Aug-21
6. Ventolin neb 1 Fls Oct-21
 Tanggal Periksa & Nomor Kunci Emergency Trolley
NO NAMA OBAT QTY ED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
1. Lidocain inj 1 ampul
November-22
2. Ephineprin inj 1 ampul Dec-20
3. Stesolid 5mg rectal1 rectal Dec-21
4. Magnesium Sulfate 1Fls Jan-22

Ditetapkan di : Sidoarjo
Tanggal : 25 Mei 2019
Direktur

Dr. Masnunah, Sp.OG.

NIK. 201906012
Catatan :
1. Emergency trolley harus diperiksa setiap shift dan dikunci
2. Bila digunakan, obat dan atau alkes yang terpakai harus dikembalikan 1X24 jam
3. Buat berita acara untuk setiap penggunaan emergency trolley
4. Jika terjadi ketidaksesuaian segera laporkan kepada Kepala Instalasi Farmasi
5. Semua obat dan atau alkes yang kadaluarsa harus diganti secepatnya