ATRIAL FIBRILLATION 2

Atrial Fibrillation Symptoms

 Asymptomatic
 Chest pain, palpitation, SOB, 
Pathophysiology
faintness
 Chaotic, irregular atrial rhythm at 
Signs
300­600 bpm
 AV node responds intermittently → 
 Irregularly irregular pulse
irregular ventricular rhythm → CO↓ 
 Pulse deficit
by 10­20%
 S1 of variable intensity
 Incidence ↑ with age (10%>age 80)
 Signs of LVF
Aetiology  Loss of atrial contraction → No “a”
wave in JVP, no S4
 HF, HTN, IHD (22% MI patients), MS/R
 PE, Pneumonia
Investigations
 Hyperthyroidism, ↓K+, ↓Mg2+
 Caffeine, alcohol, post­op  ECG – absent P waves, irregularly 
 Rare: cardiomyopathy, constrictive  irregular, narrow QRS; wide QRS due 
pericarditis, sick sinus syndrome,  to aberrancy (Ashman phenomenon)
lung cancer, endocarditis,   Blood tests – U&E, TSH, T­T/I, CKMB
haemochromatosis, sarcoid
 Echo – LA enlargement, MV pathology,
poor LV function
Classification
Acute AF management (RACE)
 Lone AF – no cause found; <age 60
Non­valvular – not due to valvular 
 If adverse signs (shock, chest pain,
pathology, prosthetic valve, valve 
ECG ∆, syncope, HF) → (ABCDE + 
repairAetiology
senior → DC cardioversion 
(synchronised shock; start 120­150 
 HF, HTN, IHD (22% MI patients), MS/R
J) ± amiodarone if unsuccessful)
 PE, Pneumonia
 If stable + AF started <48hrs → 
 Hyperthyroidism, ↓K+, ↓Mg2+ rhythm control (DC CV or flecainide 
 Caffeine, alcohol, post­op [CI: structural heart disease, IHD] 
 Rare: cardiomyopathy, constrictive  or amiodarone); if CV delayed start 
pericarditis, sick sinus syndrome,  heparin
lung cancer, endocarditis,   If stable + >48hrs → rate control 
haemochromatosis, sarcoid (e.g. bisoprolol, diltiazem, B­
blockers, verapamil); if rhythm 
Classification control chosen, patient must be 
anticoagulated for 3wk prior, 4wk 
 Lone AF – no cause found; <age 60 post
 Non­valvular – not due to valvular   Correct E imbalance (K, Mg, Ca); 
pathology, prosthetic valve, valve  etiology; consider anticoagulation
repair
 Paroxysmal – episodes that terminate Chronic AF management
spontaneously
 Persistent – sustain >7day or   Main goals: rate control, anticoag
terminate only with cardioversion  Rhythm control appropriate if 
 Permanent/chronic – continuous with  symptomatic or CCF, younger, 1st 
unresponsive to cardioversion or  presentation with lone AF, AF from 
cardioversion not recommended corrected precipitant (U&E)
 Recurrent – ?2episodes  Rate control – B­blocker or rate­
 Secondary – due to underlying  limiting Ca2+ blocker 1st line → if 
condition (MI, surgery, pulmonary,  fail, add digoxin (monotherapy only 
hyperthyroidism) in sedentary patients
 Associated with thromboembolic   Paroxysmal – episodes that terminate
events (assess stroke risk by CHADS2 spontaneously
score in non­valvular AF → if 0/1 →  Persistent – sustain >7day or 
CHAD2DS2­VASc) terminate only with cardioversion
 Permanent/chronic – continuous with   Loss of atrial contraction → No “a”
unresponsive to cardioversion or  wave in JVP, no S4
cardioversion not recommended
 Recurrent – ?2episodes
 Secondary – due to underlying  Investigations
condition (MI, surgery, pulmonary, 
hyperthyroidism)  ECG – absent P waves, irregularly 
 Associated with thromboembolic  irregular, narrow QRS; wide QRS due 
events (assess stroke risk by CHADS2 to aberrancy (Ashman phenomenon)
score in non­valvular AF → if 0/1 →  Blood tests – U&E, TSH, T­T/I, CKMB
CHAD2DS2­VASc)  Echo – LA enlargement, MV pathology,
poor LV function
Symptoms
Acute AF management (RACE)
 Asymptomatic
Chest pain, palpitation, SOB,   If adverse signs (shock, chest pain,
faintnessAetiology ECG ∆, syncope, HF) → (ABCDE + 
senior → DC cardioversion 
 HF, HTN, IHD (22% MI patients), MS/R (synchronised shock; start 120­150 
 PE, Pneumonia J) ± amiodarone if unsuccessful)
 Hyperthyroidism, ↓K+, ↓Mg2+  If stable + AF started <48hrs → 
 Caffeine, alcohol, post­op rhythm control (DC CV or flecainide 
 Rare: cardiomyopathy, constrictive  [CI: structural heart disease, IHD] 
pericarditis, sick sinus syndrome,  or amiodarone); if CV delayed start 
lung cancer, endocarditis,  heparin
haemochromatosis, sarcoid  If stable + >48hrs → rate control 
(e.g. bisoprolol, diltiazem, B­
Classification blockers, verapamil); if rhythm 
control chosen, patient must be 
 Lone AF – no cause found; <age 60 anticoagulated for 3wk prior, 4wk 
 Non­valvular – not due to valvular  post
pathology, prosthetic valve, valve   Correct E imbalance (K, Mg, Ca); 
repair etiology; consider anticoagulation
 Paroxysmal – episodes that terminate
spontaneously Chronic AF management
 Persistent – sustain >7day or 
terminate only with cardioversion  Main goals: rate control, anticoag
 Permanent/chronic – continuous with   Rhythm control appropriate if 
unresponsive to cardioversion or  symptomatic or CCF, younger, 1st 
cardioversion not recommended presentation with lone AF, AF from 
 Recurrent – ?2episodes corrected precipitant (U&E)
 Secondary – due to underlying   Rate control – B­blocker or rate­
condition (MI, surgery, pulmonary,  limiting Ca2+ blocker 1st line → if 
hyperthyroidism) fail, add digoxin (monotherapy only 
in sedentary patients
 Associated with thromboembolic 
Signs
events (assess stroke risk by CHADS2
score in non­valvular AF → if 0/1 →
CHAD2DS2­VASc)  Irregularly irregular pulse
 Pulse deficit
Symptoms  S1 of variable intensity
 Signs of LVF
 Asymptomatic  Loss of atrial contraction → No “a”
 Chest pain, palpitation, SOB,  wave in JVP, no S4
faintness

Signs Investigations

 Irregularly irregular pulse  ECG – absent P waves, irregularly 
 Pulse deficit irregular, narrow QRS; wide QRS due 
 S1 of variable intensity to aberrancy (Ashman phenomenon)
 Signs of LVF  Blood tests – U&E, TSH, T­T/I, CKMB
 Echo – LA enlargement, MV pathology,
poor LV function

Acute AF management (RACE)

 If adverse signs (shock, chest pain,
ECG ∆, syncope, HF) → (ABCDE + 
senior → DC cardioversion 
(synchronised shock; start 120­150 
J) ± amiodarone if unsuccessful)
 If stable + AF started <48hrs → 
rhythm control (DC CV or flecainide 
[CI: structural heart disease, IHD] 
or amiodarone); if CV delayed start 
heparin
 If stable + >48hrs → rate control 
(e.g. bisoprolol, diltiazem, B­
blockers, verapamil); if rhythm 
control chosen, patient must be 
anticoagulated for 3wk prior, 4wk 
post
 Correct E imbalance (K, Mg, Ca); 
etiology; consider anticoagulation

Chronic AF management

 Main goals: rate control, anticoag
 Rhythm control appropriate if 
symptomatic or CCF, younger, 1st 
presentation with lone AF, AF from 
corrected precipitant (U&E)
 Rate control – B­blocker or rate­
limiting Ca2+ blocker 1st line → if 
fail, add digoxin (monotherapy only 
in sedentary patients)