P.

U(A)275
JADUAL KETIGA
[Subperaturan 7(1)]

PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN
(PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN DAFTAR
DAN SYARAT BAGI PENGEKALAN MURID BELAJAR DI SEKOLAH) 1998

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH

OLEH MURID WARGANEGARA

Kepada : ...........................................................................................................................

Pengarah Pelajaran Negeri / Pegawai Pelajaran Daerah : ………………………………

Nama dan Alamat Sekolah : …………………………………………………………………...

(Sekolah Asal)

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH :

1. Nama Murid : …………………………………………………………………………………

2. Jantina : Lelaki / Perempuan 3. Tarikh Lahir : ……………………….…….

4. No. Kad Pengenalan / Surat Beranak : ……………………………………………….…..

5. Bangsa : ……………….. 6. Tarikh Pendaftaran (sekolah sekarang) : …….……….

7. Nama Biasiswa : ……………………….Jumlah Biasiswa (RM) : ……………………...

8. Tingkatan Tertinggi : ………………………… Tahun …………………………….……..

9. Jika Sekolah Menengah, Aliran (nyatakan) : ……………………………………………..

10. Kelulusan UPSR : ……………………………………………………………….

PMR : ……………………………………………………………….

SPM : ……………………………………………………………….
* (Sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan)

11. Nama Ibu / Bapa / Penjaga : ………………………………………………………………

12. Alamat Ibu / Bapa / Penjaga : ……………………………………………………………..

………………………………………………………….. Telefon : ..……………….…(R)

13. Alamat Baru Ibu / Bapa / Penjaga (mengikut undang-undang) : ………………………

…………………..……………………………………….. Telefon : ….…………….…(R)

14. Alamat Surat Menyurat (jika berlainan dari no.13 : ……………………..………………

…………………..……………………………………….. Telefon : ….…………….…(R)

 P.U(A)275

15. Sekolah Baru Yang Dipilih :

Pilihan Pertama : …………………………………………………………………………..

Pilihan Kedua : …………………………………………………………………………..

16. Sebab-sebab Pertukaran : …………………………………………………………………

17. Tarikh Pertukaran Dikehendaki : ………………………………………………………….

18. Ulasan Pengetua / Guru Besar : …………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

(………………………………..) (…………………….……………………)
Tandatangan Bapa / Penjaga (Tandatangan Pengetua / Guru Besar)
Cop Rasmi
Tarikh : ………………………

* Untuk Kegunaan Jabatan Pelajaran Negeri / Pejabat Pelajaran Daerah.

Jabatan Pelajaran Negeri / Pejabat Pelajaran Daerah …………………………………..

* Diluluskan / Tidak Diluluskan untuk penerimaan masuk ke Sekolah ……………………..

………………………………………………………………………………………………………

mulai dari tarikh yang dipohon.

…………………………………………………………
Tarikh : ………………………. (Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri / PPD)
Cop Rasmi

Sila sertakan dokumen yang berikut bersama dengan borang ini :

i) Salinan surat nikah / perakuan pendaftaran perkahwinan ibubapa.

ii) Salinan surat perintah mahkamah tentang hak penjagaan anak, jika ibu bapa
bercerai / berpisah, atau
iii) Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta Pengangkatan 1952.

15 Jun 1998
(KP (P U.U)S 10075/07/I/I Jld.IV.PN.(PU)569)

Nota :
a) 4 salinan dihantar ke JPN / PPD yang berkenaan untuk kelulusan dan 1 salinan untuk
simpanan sekolah
b) Bagi calon PTS / UPSR / PMR / SPM / STPM, sila pastikan permohonan pertukaran pusat
peperiksaan diuruskan.
c) Bagi sekolah menengah sila nyatakan mata pelajaran elektif untuk PMR / pakej mata pelajaran
untuk SPM / pakej mata pelajaran untuk STPM di ruangan berikut ;

* Mata pelajaran elektif / pakej mata pelajaran SPM / pakej mata pelajaran STPM.

….………………………………………… ……………………………………………………...

….………………………………………... ……………………………………………………….

……………………………………………. ……………………………………………………….

….………………………………………… ………………………………………………………

….………………………………………… ………………………………………………………