Ruj.

Kami : SMKG 700-5/1/3 Jld……( )

Tarikh :
Tuan Pegawai Perubatan dan Kesihatan
Hospital / Klinik :

Tuan / Puan

PERMOHONAN MENDAPATKAN RAWATAN PELAJAR

Nama Pelajar (HURUF BESAR) :

No.Kad Pengenalan :

Tingkatan :

Pembawa surat ini ialah murid sekolah ini dan memerlukan rawatan / pemeriksaan tuan.

Sekian, terima kasih.

“Anjakan Muafakat Nekad”

“Wawasan Kemakmuran Bersama 2030”
“Berkhidmat Untuk Negara”

Saya yang menjalankan amanah,

Cop Sekolah
………………………………………
Nama :

….…………………………………………(Sila potong keratan ini)………………………………………………..

AKUAN RAWATAN / PEMERIKSAAN

Nama Pelajar (HURUF BESAR) :………………………………………………………………….

No. Kad Pengenalan :………………………………………………………………….

Tingkatan :………………………………………………………………….

Saya telah sempurna memeriksa / merawat murid berkenaan…………………………………….

Waktu Rawatan :…………………………………….

……………………………………………… Cop Rasmi

(Pegawai Perubatan / Kesihatan)

*Arahan untuk murid : Sila Kembalikan kepada Guru Bertugas / Pengetua selepas pemeriksaan dibuat.