Ruj. Kami : KUIS.HR.

500-14/1 ( ) 24 Januari 2007

Ruj. Tuan : 05 Muharram 1428

POLIKLINIK MAHKOTA
NO. 68, JALAN BM 4/1
SEKSYEN 4, BANDAR BUKIT MAHKOTA,
43000 BANGI, SELANGOR
U/P : En. Razlan Shah B. Mohd Janan)

Tuan/Puan,

PELANTIKAN SEBAGAI PUSAT RAWATAN/KLINIK PANEL KOLEJ

UNIVERSITI ISLAM ANTARABANGSA SELANGOR SDN. BHD.

Merujuk kepada perkara di atas, sukacita di maklumkan bahawa pihak

pengurusan Kolej Universiti bersetuju untuk melantik POLIKLINIK MAHKOTA,
No. 68, Jalan BM 4/1,Seksyen 4, Bandar Bukit Mahkota, 43000 Bangi,
Selangor sebagai pusat rawatan/klinik panel Kolej Universiti Islam
Antarabangsa Selangor Sdn. Bhd.

Pelantikan ini tertakluk kepada terma dan syarat-syarat seperti berikut :

1. Pelantikan pusat rawatan/klinik berkuatkuasa dari 01 Febuari 2007

sehingga 31 Disember 2008. Pelantikan ini akan diperbaharui atas
budibicara mutlak pihak pengurusan Kolej Universiti.

2. Sepanjang tempoh pelantikan ini, kedua-dua pihak boleh menamatkan

kontrak lantikan dengan memberi notis satu (1) bulan dari tarikh
penamatan.

3. Sebarang penubuhan atau pelantikan cawangan baru pusat rawatan tuan

/puan perlu didaftarkan dengan pihak Kolej Universiti. Pihak tuan/puan
juga dikehendaki memaklumkan sebarang perubahan yang berlaku
melibatkan pembatalan cawangan atau ahli kumpulan perniagaan.

4. Pelantikan sebagai pusat rawatan/klinik panel akan terbatal serta-merta

sekiranya:

a. Terdapat pengambilalihan/perubahan kepada keseluruhan

pengurusan pusat rawatan tuan/puan.

b. Disenaraihitamkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia atau

Suruhajaya Syarikat Malaysia (SSM) atau Pihak Berkuasa
Tempatan.
5. Pengamal perubatan berdaftar atau pegawai perubatan yang layak
sahaja di benarkan untuk memeriksa dan mengendalikan rawatan
perubatan kepada kakitangan Kolej Universiti.

6. Pihak Kolej Universiti tidak akan bertanggungjawab di atas sebarang

kelalaian atau penyalahgunaan amalan perubatan yang berpunca
daripada pihak tuan/puan.

7. Pihak Kolej Universiti juga tidak bertanggungjawab di atas

penyalahgunaan kelayakan rawatan perubatan oleh kakitangan yang
telah menamatkan perkhidmatan atau sebarang penyamaran oleh
individu tertentu yang menggunakan nama Kolej Universiti Islam
Antarabangsa Selangor Sdn. Bhd.

8. Bayaran/Kos perubatan hendaklah merujuk kepada surat permohonan

dan sebutharga bertarikh 18 Januari 2007 dan dipersetujui oleh pihak
Kolej Universiti. Sila maklumkan kepada pihak Kolej Universiti sekiranya
ada sebarang penambahan harga sekurang-kurangnya satu (01) bulan
awal.

9. Cuti sakit yang diberikan tertakluk kepada maksimum dua (2) hari sahaja.
Rujuk kepada pihak Kolej Universiti sekiranya kakitangan memerlukan
lebih dari dua (2) hari cuti sakit.

10. Kakitangan Kolej Universiti dan tanggungan yang direkod di Jabatan

Pentadbiran dan Pengurusan Sumber Manusia layak untuk menerima
rawatan perubatan percuma. Senarai kakitangan Kolej Universiti adalah
seperti di Lampiran A (sehingga 1 Febuari 2007).

11. Kakitangan perlu mendapatkan surat jaminan Kolej Universiti untuk

rawatan yang merujuk kepada pakar dan rawatan bersalin.

12. Mematuhi terma dan syarat kemudahan perubatan Kolej Universiti seperti
di Lampiran B.

13. Pihak Pusat rawatan/klinik hendaklah :

a. Membenarkan pihak pengurusan Kolej Universiti membuat lawatan

dari masa ke semasa.

b. Menyerahkan pembaharuan Borang 12 (Perakuan Amalan

Tahunan) di awal tahun bagi setiap pegawai perubatan yang
didaftarkan di pusat rawatan/klinik tuan/puan.

c. Menyerahkan bil bulanan sebelum 5hb bagi setiap bulan.

Jika sekiranya pihak pusat rawatan/klinik bersetuju dengan terma dan syarat-
syarat seperti di atas sila sahkan penerimaan dengan menandatangani di
ruangan bawah dalam tempoh empat belas (14) hari dari tarikh surat ini
dikeluarkan .

Sekian, Wassalam.

Yang Benar
b.p KOLEJ UNIVERSITI ISLAM ANTARABANGSA SELANGOR

DATO’ HAJI MOHD ADANAN BIN ISMAN

REKTOR

AKUAN PENERIMAAN :

Pihak pusat rawatan/klinik BERSETUJU dengan terma dan syarat-syarat di atas

:

Tandatangan : …………………………………..

Nama : …………………………………..

Jawatan : …………………………………..

Tarikh : …………………………………..

…………………………………..
Cop Pusat Rawatan/Klinik
(Sila kelipkan bersama kad perniagaan)