BPKh 02

Guru Besar,

SK/SJKC/SJKT……………………………………………….

Rujukan sekolah :
Tarikh:
Pegawai Perubatan,
Hospital/ Klinik ……………………………………………..

Tuan,

PEMERIKSAAN PERUBATAN
Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk.

2. Berhubung dengan perkara di atas,pihak kami memohon jasa baik tuan bagi
mendapatkan kemudahan untuk menjalani pemeriksaan perubatan ke atas pembawa surat ini
iaitu……………………………………………………………… No. Sijil Kelahiran ……………………………….tahun
……………………

3. Saya memohon jasa baik tuan agar segala butiran dan hasil pemeriksaan dapat
dikembalikan kepada pihak kami untuk tindakan selanjutnya.

Sekian, terima kasih.

Saya yang menurut perintah,

……………………………………………………………..
Guru Besar
s.k. PPWS
Ibu bapa/ penjaga