IZJAVA

Ja____________________JMBG___________________ili JIB(za firme):_________________ izjavljujem pod

punom krivičnom i materijalnom odgovornošću, da sam prodao vozilo koje je
osigurano po polisi br: ______________, ali da prava iz polise nisam prenio na novog
vlasnika, tj novi vlasnik nije produžio registraciju vozila sa ovom polisom, u
suprotnom izjavljujem da ću snositi posledice koje proizilaze iz ove izjave, što
potvrđujem svojim potpisom

IZJAVU DAO: ZA OSIGURAVAČA:

_______________________________ __________________

_________________________________
br. lične karte